营口钢铁有限公司一号高炉“6·22”较大灼烫事故调查报告
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营口钢铁有限公司一号高炉“6·22”较大灼烫事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6882 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国辽宁省营口市营口钢铁有限公司炼铁厂一号高炉 发生时间 2023-06-22 00:00:00 涉事单位 营口钢铁有限公司 事故类型 灼烫 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 5 受伤人数 4 直接经济损失(万元) 2825.27 行政区域 中国,辽宁省,营口市,老边区 详细时间 07:55:00 二、事故概况 2023年6月22日7时55分许，辽宁省营口市营口钢铁有限公司炼铁厂一号高炉在生产过程中炉缸烧穿，液态铁渣遇冷却水发生喷爆，引发灼烫事故，造成5人死亡、4人受伤，直接经济损失约2825.27万元。 三、调查报告正文 营口钢铁有限公司（以下简称营口钢铁），成立于2010年，原名营口天盛重工装备有限公司，2013年11月更名，法定代表人田喜库，实际控制人孙寿宽（辽宁嘉晨控股集团有限公司董事长）。统一社会信用代码：91210800564625567P，注册资本：400,000万元，企业类型：其他有限责任公司，住所：辽宁省营口市老边区嘉晨大道1号。经营范围：生产、销售黑色冶金矿产品、炼钢生铁、铸造生铁、球墨铸造生铁、球墨铸铁管件；经销：焦炭、耐火材料，铁矿石、铁矿粉等。下辖烧结厂、炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂等4个主体分厂和制氧厂、发电厂、动力部等3个公辅单位。 营口钢铁于2011年4月开工建设，项目总投资65亿元。主要设备设施包括：300万吨综合原料场1处、180㎡烧结机2台、链篦机﹣回转窑1套、600吨／日套筒窑2座、1360m³炼铁高炉2座、120t炼钢转炉2座、120tLF精炼炉1座、轧钢生产线3条，60MW发电机组1座、12MW发电机组2座、建设20万m³高炉煤气柜1座、8万m³转炉煤气柜1座、10万m³焦炉煤气柜1座及其配套设施，2万Nm³/h制氧机组2套，配套原水处理、生活水处理及再生水处理站、配套供电系统，产能为年产钢材400万吨。事故发生在营口钢铁炼铁厂1#高炉（以下简称事故高炉）。 （一）事故发生经过 2023年6月22日7时40分，营口钢铁事故高炉操作人员完成交接班。 7时47分许，接班工长江潮发现热风压力突然上升到414kPa，通知风机房减压5kPa，但风压仍持续升高。 7时48分许，风压上升到439.7kPa，顶压上升至244kPa，风量由2988m/min下降到2458m/min。通知风机房继续减风，同时进行停氧、减煤操作。白班副工长赵雒鑫发现东铁口上方有4个风口发黑、返渣，炉内伴有爆震和异响。 7时50分，白班副工长赵雒鑫通过对讲机通知现场人员撤离。 7时51分许，风压降至401kPa，继续减风。 7时52分许，风压降至395kPa，风量下降到1296m/min，顶压降至203kPa。 7时53分许，再次减风，风压降至379kPa，风量下降到945m/min，顶压降至197kPa。 7时55分许，东侧铁口下方炉基区域爆炸，发出巨响，大量高温高压气体、高温熔融渣铁及高温固体炉料形成巨大气浪从爆炸处冲出。 （二）事故救援情况 6月22日7时55分许，营口市老边区营口钢铁有限公司1号高炉发生烫伤事故。 8时44分，市应急局指挥中心接营口钢铁有限公司安环部报告，反馈该企业发生事故，人员伤亡不明。 9时05分，市消防救援支队指挥中心接到报警。 9时10分，市应急局指挥中心接到市公安局指挥中心电话报告，反馈该企业发生事故，人员伤亡不明。 9时18分，首批消防救援人员到达现场，立即组织攻坚组设置水枪阵地、高喷阵地进行处置。 9时25分，市政府主要负责同志，分管负责同志及市应急、住建、卫健、消防、公安、生态环境等部门及相关增援力量相继到场。 10时15分，现场明火被扑灭。 10时30分，现场处置完毕，现场煤气，空气氧气管道均已切断，电源全部切断，过火面积约300平方米。经现场初步搜救，发现3人受伤。11时30分，市应急局指挥中心通过“应急指挥综合业务系统”向省应急厅报送了事故情况。 事故发生后，企业及120救护车根据属地医院救治领域及医护力量等综合因素，已相继将受伤人员转运至营口市方大医院、营口市中心医院、大石桥市陆合医院。经现场事故应急救援工作领导小组与企业和医疗机构逐一核实、核对，确定最终有9人烧伤，最后统一转运至中国医科大学附属第一医院鞍山医院。其中，2人经抢救无效死亡，另7人正在救治。14时02分，市应急局向省应急厅进行了续报。 6月22日21时50分，第3人死亡。6月23日14时20分，第4人死亡。7月1日10时10分，第5人死亡。市应急局相继第一时间向省应急厅进行了续报。截至7月22日，人员伤亡情况无变化。 事故发生后，现场救援指挥部会同应急部工作组带领专家团队现场指导应急救援处置工作。省委、省政府主要领导同志高度重视，靠前指挥，省直有关部门调动各方力量，全力增援。市政府第一时间启动应急响应，成立了市级事故救援指挥部。应急管理、消防救援、公安、卫生健康等部门各司其职，各负其责，联防联控，形成了应急救援合力。在现场救援指挥部的统一指挥下，各项应急救援工作开展有序，现场救援处置措施得当，信息发布及时，未引发次生事故，应急处置评估良好。 但在事故救援处置过程中，也反映出营口钢铁日常培训教育及应急救援演练流于形式，专业能力不强、应急救援不力等问题。一是炼铁厂编制的应急救援预案存在重大漏洞，事故发生后，未能第一时间通知到现场所有人员并及时组织撤离疏散，且疏散通道选择错误，所有死亡的企业员工均在靠近高炉一侧的主控楼楼梯间内被灼伤致死。二是在救援处置过程中，营口钢铁相关人员在管路排查、远程关阀断料等技术环节上耗时长、专业性不强，许多安全措施均在现场救援指挥部、应急部工作组及专家组指导下，才逐步开展实施。 事故共造成5人死亡，4人受伤。 经评估，直接经济损失约2825.27万元。 （一）事故直接原因 营口钢铁在事故高炉西出铁口主沟漏铁，泄漏的铁水将用于实时监测炉缸温度的热电偶信号参数电缆烧毁，在没有监控数据保障的情况下，冒险蛮干，致使炭砖已经被侵蚀殆尽的炉缸烧穿；事故发生后，组织人员疏散、救援不力，造成重大人员伤亡。 经综合分析认定：事故高炉炉缸耐材侵蚀严重，未根据实际炉况及时停炉大修，依然采用高强度冶炼；长期对高炉本体安全监测参数管理缺失；薄弱处耐火材料侵蚀殆尽（炭砖侵蚀情况见图5），导致高温铁水烧损冷却壁漏水，冷却水与铁水接触迅速汽化发生爆震，进一步熔蚀灌浆层和炉壳，诱发炉缸烧穿；从炉缸喷出的高温液态渣铁烧漏炉基区域冷却水管，泄漏的冷却水与覆盖的液态渣铁接触发生剧烈爆炸。 图5事故高炉喷爆部位炭砖侵蚀情况图 （二）事故间接原因 1.炉役末期高强度冶炼导致炉缸侵蚀严重。营口钢铁在事故高炉炉役末期，未有效采取降低冶炼强度、加强炉底炉缸侵蚀情况监测、定期钒钛矿护炉等措施，无视设计指标和设计限值进行强化冶炼以实现高产量。事故高炉采用的高顶压和高富氧强化冶炼操作，虽然有利于提高产量，但对炉缸工况产生不利影响。一是加剧了渣铁对耐火材料的冲刷侵蚀，尤其是炉缸区域耐火材料的侵蚀。二是使得炉底、炉缸承受更高的热应力和渗透作用，导致高温熔融物、高温煤气窜入耐火砖缝隙，极大地加剧了耐火材料侵蚀进程。炉役末期高强度冶炼是造成本次事故的根本原因。事故高炉日生产操作数据见图7。 图7事故高炉日生产操作数据统计对比图（2023年4-6月） 2.无视安全监测数据，盲目冒险作业。营口钢铁规章制度不健全，未按规范要求建立《炉缸、炉底冷却水温差及热流强度的控制范围和处理办法》，对炉缸、炉底冷却水温差及热流强度等参数管理无章可循，岗位操作人员、技术负责人员对高炉监测数据不关注、不重视，对高炉炉缸2段冷却壁局部热流强度达到16369kcal/m·h（设计极限危险值为15000kcal/m·h）、炉缸第八层环碳记录温度由460℃升到540℃而未采取有效措施。作为辅助手段的人工测温点位选取随意性大，铁口下方等重点部位未设置温度监测，致使检测数据不能真实反映炉缸工况的变化情况，无法实现将安全监测参数转化为风险预判和管控的支撑作用。特别是在6月21日，事故高炉西出铁口铁沟漏铁烧毁监测信号通讯电缆，炉缸炭砖温度、热流强度、炉壳温度等关键安全监测参数缺失的情况下，盲目冒险蛮干，连续冶炼16小时，导致原本被侵蚀严重的炉缸烧穿。 3.异常工况处置不当，造成重大人员伤亡。营口钢铁未按规范要求对穿越主铁沟下方的炉缸安全监测信号通讯电缆采取隔热措施，致使高炉西出铁口主沟漏铁时被烧毁，在炉缸炭砖温度、热流强度、炉壳温度等关键安全检测参数缺失的情况下，未能对关键安全检测参数缺失可能引起的风险进行研判，没有及时采取恢复信号通讯电缆、调整生产操作、开展安全风险告知等风险管控措施，为事故埋下重大隐患；操作人员在风压异常、风口发黑、返渣、炉内爆震异响、主控楼晃动等异常情况下，未能准确研判炉况异常原因及炉缸烧穿风险、采取果断紧急休风措施，未能及时通知危险区域所有人员紧急撤离。日常应急演练流于形式，致使事故发生后，人员逃生通道选择错误，造成重大人员伤亡。 （三）事故性质 事故调查组认定，辽宁营口钢铁有限公司一号高炉“6·22”较大灼烫事故是一起因超强度冶炼导致炉缸严重侵蚀、烧穿引发的生产安全责任事故。 （一）建议移送司法机关处理的人员 1.孙寿宽，男，中共党员，营口钢铁实际控制人。未有效履行安全管理职责，重效益、轻安全，在事故高炉炉役后期仍然超设计能力生产，未及时组织消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。 2.柴增会，男，群众，营口钢铁副总经理，兼任生产部部长，分管营口钢铁生产、安全工作。未有效发挥安全管理职责，对营口钢铁炼铁厂生产、安全工作指导不力，针对1#高炉炉役末期的工况，未组织开展危险源辨识和评估，未采取有效护炉措施、降低冶炼强度，盲目冒险蛮干，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。建议移交司法机关依法处理。 3.马武，男，群众，营口钢铁炼铁厂厂长，负责营口钢铁炼铁厂全面工作。履行职责不力，针对事故高炉炉役末期的工况，未组织开展危险源辨识和评估，对冷却壁局部热流强度超设计极限危险值、部分环碳温度异常升温未采取有效措施，未及时排查和消除事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。建议移交司法机关依法处理。 4.王书民，男，群众，营口钢铁炼铁厂1#高炉炉长，负责事故高炉全面工作。未有效履行职责，对高炉维护保养不到位，未采取有效护炉措施、降低冶炼强度，盲目冒险蛮干，在1#高炉西出铁口铁沟烧穿的情况下，未及时排查和消除事故隐患，对事故发生负有直接责任，建议移交司法机关依法处理。 （二）对有关公职人员的处理建议 针对查明的属地政府及相关监管部门存在的问题，建议对有关公职人员追责问责，相关责任事实移交纪委监委依规依纪依法给予处理。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.对有关责任人员的处理建议 （1）田喜库，男，群众，营口钢铁小车司机，挂名营口钢铁法定代表人，负责公司全面工作。未履行企业安全生产第一责任人的责任，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的规定，对其处以2022年度收入60%罚款的行政处罚。 （2）孙朝英，男，中共党员，营口钢铁实际控制人孙寿宽之子，2017年10至今，挂名营口钢铁总经理。在任期间，未履行总经理职责，对事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十五条的规定给予行政处罚。 （3）徐显亮，男，群众，营口钢铁设备部部长。未有效履行安全生产职责，对营口钢铁炼铁厂设备维护保养督促、指导不力，未针对本单位设备及安全生产现状，及时排查并消除事故隐患，对事故发生负有责任，其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 （4）宁继业，男，群众，营口钢铁安环部部长。未有效履行安全生产职责，对营口钢铁炼铁厂安全管理不力，未有效组织、指导营口钢铁炼铁厂应急救援演练，对营口钢铁管理混乱的问题负主要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并给予行政处罚。 （5）白闻珍，男，中共党员，营口钢铁炼铁厂副厂长，分管设备维护管理工作。未有效履行职责，对营口钢铁炼铁厂设备维护保养不力，对事故高炉热电偶等重要监控设施维修保养不及时，未提供准确的监控监测数据以保障高炉安全运行，未及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有重要责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 （6）王尊臣，男，群众，营口钢铁炼铁厂设备科科长，负责炼铁厂设备维护保养工作。未有效履行职责，对营口钢铁炼铁厂设备维护保养不力，对事故高炉热电偶等重要监控设施维修保养不及时，未提供准确的监控监测数据以保障高炉安全运行，未及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 （7）刘恩涛，男，群众，营口钢铁炼铁厂生产科科长，负责炼铁厂生产工作。未有效履行职责，对营口钢铁炼铁厂生产监控数据不关注、不重视，未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查消除生产安全事故隐患，导致事故发生，对事故发生负有责任。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。 （8）刘尊哲，男，群众，营口钢铁炼铁厂安环科科长，负责炼铁厂安全工作。未有效履行安全管理职责，日常管理混乱，对本单位人员安全教育培训流于形式，未有效组织本单位应急救援演练，未及时排查消除生产安全事故隐患，未提出改进安全生产管理建议。其行为违反了《安全生产法》第二十五条的有关规定，建议应急管理部门依据《安全生产法》第九十六条的规定，依法吊销其与安全生产有关的资格，并给予行政处罚。 2.对事故责任单位的处理建议 营口钢铁：违反了《安全生产法》第四条的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。建议应急管理部门依据《安全生产法》第一百一十四条的规定对营口钢铁给予处罚。 3.其他处理建议 （1）营口市应急管理局。鉴于营口钢铁有限公司一号高炉“6·22”较大灼烫事故造成的严重后果和不良影响，建议营口市应急管理局向营口市政府作出书面检查。 （2）营口市工业和信息化局。鉴于营口钢铁有限公司一号高炉“6·22”较大灼烫事故造成的严重后果和不良影响，建议营口市工业和信息化局向营口市政府作出书面检查。 （3）老边区政府。鉴于营口钢铁有限公司一号高炉“6·22”较大灼烫事故造成的严重后果和不良影响，建议老边区政府向营口市政府作出书面检查。 （一）牢固树立安全发展理念，坚守安全红线 各地区特别是营口市各级党委、政府及有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，进一步提高政治站位，始终坚持“人民至上，生命至上”，强化底线思维、红线意识，把安全发展理念贯穿经济社会发展全过程。要深刻吸取事故沉痛教训，举一反三，切实把防控化解重大安全风险摆在更加突出的位置，属地党委政府主要负责人要组织编制并带头落实党委政府领导班子成员安全生产“职责清单”和“年度任务清单”，在统揽本地区经济社会发展全局中，同步推进安全生产工作；要督促指导企业正确处理安全与效益的关系，关注企业发展状况，促进企业安全发展、平衡发展，坚决杜绝重效益、轻安全，重生产、轻管理。 （二）压实部门监管和指导责任，提升安全管理水平 各地区特别是营口市要切实发挥负有安全生产监管职责部门和行业主管部门的作用，形成安全生产工作合力。应急管理部门要配齐配足专业监管力量，不断提升监管人员的专业监管水平，建立健全监管台帐；要根据企业安全生产现状，分类施策，制定有针对性的监管措施，加大对重点企业执法检查力度，倒逼企业加大安全投入，真正把安全生产责任制和安全防范措施落到实处，深入排查并消除事故隐患，不断改善安全生产条件，严防类似事故发生。工业和信息化部门要严格落实“三管三必须”要求，加强对工业企业安全生产工作的指导，要制定切实可行的指导内容及方法，重点关注企业专业队伍的稳定性，保障设备设施的完好性，坚决杜绝设备带“病”运行。要主动担当作为，加强与安全监管部门的沟通协调，对安全条件差或存在重大事故隐患的企业，要主动靠前指导，针对重点行业存在的共性风险因素，采取切实有效的手段，指导企业改善本质安全生产水平。 （三）正确处理安全与效益的关系，加大资金投入 营口钢铁要真正树立安全第一，预防为主的思想，正确处理安全与效益的关系，坚定不移坚持人民至上、生命至上的理念。要克服资金短缺的不利影响，加大安全投入，加强安全基础设施建设，及时维护保养设备设施，强化人员安全教育培训，持续改善安全生产条件，确保设备设施安全可靠，要通过组织专业技术团队、聘请第三方专业机构等方式对企业现有设备设施进行一次全面体检，对在用高炉要根据炉龄、炉况合理确定冶炼强度，把安全挺在效益前面。坚决做到从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题，切实提高企业本质安全水平。 （四）加强管理，确保企业安全生产 营口钢铁要深刻汲取事故教训，举一反三，深刻剖析企业管理存在的深层次问题。一要强化全员责任制的落实，企业主要负责人要依法履行职责，担负起安全生产责任，配齐配足安全管理人员，强化对安全生产责任制的监督考核，保证全员责任制有效落实；二要加大从业人员特别是重点岗位人员的安全培训力度，要让监控人员、现场操作人员懂安全，会应急，强化现场安全管理，提高人员的安全管理水平，切实做到人人懂安全、个个会应急；三要扎实开展隐患排查治理，要针对企业生产现状，加强对高炉、转炉、熔融金属吊运、煤气生产等生产环节和作业场所的风险及事故隐患排查力度，严防带“病”运行，带故障生产，坚决消除事故隐患；四要根据企业实际编制切实可行的应急预案和现场处置方案，如实开展应急演练，有效应对各类突发事件，主要负责人要亲自指挥，全员参与，不落一人，确保企业安全生产。 （五）加强高炉安全运行关键参数的监测和管理 各地钢铁企业要重视对炉基炉缸部位温度、热流强度等关键安全参数的监测和管理。既要提高装备水平，消除监测装置缺失的“硬伤”，更要提升能力，消除监测限值管理的“软伤”；对直接关系生产安全的监控、报警、防护等设备、设施及装置，要加强维护保养，保证设备设施的齐全、完整、有效。要配备能够胜任关键岗位能力需求、现场经验丰富的专业人员。对监测参数异常情况进行诊断，充分发挥专业管理团队、专家作用。要严格按照《高炉炼铁工程设计规范》《炼铁安全规程》《高炉炼铁安全生产操作技术要求》等安全标准，通过技改、大、中修等不断完善提高设备安全水平，消除安全监测装置缺失的“硬伤”。 （六）提升全员特别是关键岗位人员的安全素养 各地钢铁企业要配备专业安全管理人员，特别是企业分管安全负责人要懂工艺、懂设备；要根据现行国家、行业安全技术标准规范，设备的使用说明书，设计、制造资料，加强对设备的修护保养，完善工艺技术规程、岗位安全操作规程。要针对异常工况如试生产、停水、停电、高温件冷却介质泄漏、危险物质大量泄漏、监测参数严重超过限值、临时性变更工艺、紧急停车、设备事故等，构建事故场景，明确处置程序、安全注意事项等，有针对性的组织应急演练，提高异常工况处置的针对性和可操作性，防止次生灾害和衍生事故。营口钢铁要加强从业人员安全教育和技能培训，加强人员对高炉耐火材料厚度、热电偶温度、热流强度、煤气浓度等“保命参数”的认识；优化主控楼换衣室、沐浴间等功能区设置，减少高风险区域人员活动频次，提高人员安全防范意识。要通过事故警示教育、专项培训、交叉互检、应急演练等方式，持续提升全员特别是操作人员的安全素养，切实增强从业人员的安全意识和应急避险逃生能力。