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葫芦岛海盛石油化工有限公司353#储罐维修作业葫芦岛乾广工程机械租赁有限公司“9·27”一般高处坠落事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2025-09-28 等级:一般事故 类型:高处坠落
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葫芦岛海盛石油化工有限公司353#储罐维修作业葫芦岛乾广工程机械租赁有限公司“9·27”一般高处坠落事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8876
抓取时间:2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
葫芦岛海盛石油化工有限公司
发生时间
2025-09-28 00:00:00
涉事单位
山东洪舜建筑安装工程有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
化工
死亡人数
1
受伤人数
1
直接经济损失(万元)
500
行政区域
中国,辽宁省,葫芦岛市
详细时间
04:12:00
二、事故概况
2025年9月27日下午16时12分左右,山东洪舜建筑安装工程有限公司在葫芦岛海盛石油化工有限公司储罐维修施工过程中,在租赁葫芦岛乾广工程机械租赁有限公司的高空作业车进行作业时发生一起一般高处坠落事故,致1人死亡,1人受伤,直接经济损失约500万元。
三、调查报告正文
(一)劳务分包单位情况
山东洪舜建筑安装工程有限公司(以下简称:山东洪舜),统一社会信用代码:91370350MA3UXXXXXX。经营类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法定代表人:宋某林,总经理宋某强。登记注册日期:2020年09月23日。企业经营场所:山东省淄博市临淄区稷下街道临淄区XXXXXX尚东华庭。
一般项目:土石方工程施工(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各类工程建设活动;建筑智能化工程施工;施工专业作业;建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以审批结果为准)
该公司于2020年12月06日取得了由淄博市住房和城乡建设局颁发的《建筑企业资质证书》编号:D337XXXXXX,资质类别及等级:施工劳务不分等级。证书有效期至:2025年12月06日。
(二)发包单位情况
葫芦岛海盛石油化工有限公司(以下简称:海盛石化)成立于1984年02月17日,注册地位于葫芦岛市龙港区龙湾大街35号,法定代表人为赫某。统一社会信用代码:912114001237XXXXXX。经营范围包括许可项目:道路货物运输(不含危险货物);食品生产。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:石油制品制造(不含危险化学品);石油制品销售(不含危险化学品);建筑材料销售;非居住房地产租赁;家政服务;广告制作;保温材料销售;专用化学产品制造(不含危险化学品);专用化学产品销售(不含危险化学品);建筑防水卷材产品制造;装卸搬运;金属制品销售;劳动保护用品生产;劳动保护用品销售;软件销售;门窗制造加工;劳务服务(不含劳务派遣);专业保洁、清洗、消毒服务;物业管理;普通货物仓储服务(不含危险化学品等需许可审批的项目);塑料制品制造;塑料制品销售;家用电器销售;日用电器修理;单位后勤管理服务;特种劳动防护用品生产;特种劳动防护用品销售;园林绿化工程施工;固体废物治理;炼焦;危险化学品应急救援服务;业务培训(不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训)。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)葫芦岛海盛石油化工有限公司对外投资33家公司,具有17处分支机构。
(三)事故车辆及所在单位情况
1.涉事高空作业车
车辆号牌号码:辽PC1052,车辆型号:SZB5080JGKJX6。品牌型号:嘉郓牌/SZB5080JGKJX6。车辆类型:中型非载货专项作业车。出厂日期:2023年03月14日,初次登记日期:2023年12月06日。车辆所有人:李某,退休工人。车辆购买日期:2023年11月15日。车辆驾驶员:韩某,1992年开始从事吊车驾驶工作,2024年3月份驾驶辽PC1052号高空作业车。日常车辆维护保养均由韩某负责,由于该车2023年底才购置,属于准新车。平时就简单补充一些润滑油,底车每1万公里保养一次,上车每周保养一次。
2.事故单位(车辆所有者)情况
葫芦岛乾广工程机械租赁有限公司(以下简称:乾广机械),成立于2014年01月07日,统一社会信用代码:912114040853XXXXXX。公司地址:葫芦岛市南票区高桥镇朱家洼村1424号;法定代表人:李某闻。经营范围为:装卸搬运服务、吊运服务、建筑机械租赁;机械设备、施工设备租赁;汽车、吊车租赁;大件货物运输、物流仓储服务;建筑物拆除施工;工程机械配件、五金、建筑材料销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。
经调查辽PC1052号高空作业车主李某是乾广机械法定代表人李某闻的姑姑。2023年11月李某购进该车后先后将车辆交由其兄李某生(葫芦岛万事帮吊装搬运有限公司)和侄女李某闻代为管理(日常的使用、保养、维护等)。2024年初因乾广机械有相关的高空作业车辆租赁业务开展,该车转至乾广机械代为管理使用,期间李某不支付任何费用。
(四)劳务分包及吊装合同情况
1.海盛石化与山东洪舜的劳务合同
2025年4月7日,海盛石化与山东洪舜签订了《2025年度检修劳务分包框架施工项目》劳务分包合同,合同内容为:2025年度检修海盛公司区域内静设备、动设备修复、防腐保温修复、各类吊车、人工配合等配合劳务施工。以及甲方紧急安排的其他内容。
2.山东洪舜与乾广机械合同情况
2025年4月15日,山东洪舜(甲方)与乾广机械(乙方)签订了《吊车吊装合同》,约定甲方因施工需要租用乙方吊车,包括:25T、50T、80T、100T、130T、200T、600T、23米高空车、30米高空车、13米挂车、随车吊等车辆,施工内容为吊装、高空、运输作业。使用时间自2025年04月15日至2025年12月31日。
双方约定了安全责任中强调“施工时应严格按照安全技术操作规程执行,甲、乙双方均有权阻止对方的违章操作、违章指挥,坚持实施吊车作业‘十不吊’原则。甲方需配备合格的起重指挥人员,现场的安全管理由甲方负责。”
在乙方的权利和义务中规定了“2.乙方提供的设备必须保证运行正常。如果设备发生故障,乙方应在二十四小时之内组织抢修,或更换其他设备”。
(一)事故发生经过
2025年9月初,山东洪舜根据与海盛石化签订的劳务合同,拟对353#、366#、822#储油罐进行维修,施工主要内容为储罐更换全接液浮盘和高效密封。
9月23日完成了822#罐更换维修工作后,开始对353#罐管壁与罐顶间的用于更换浮盘预开的孔洞进行封堵焊接,353#罐储罐高15米,直径38米,储罐四周设有下沉式收集池,深度约7米。焊接的位置沿储罐外侧顶部四周分布,此项高空作业需采用专用高空作业车载人实施。山东洪舜根据与乾广机械的约定,由乾广机械派韩某驾驶辽PC1052号高空作业车配合进行作业。进入高空作业车实施封堵焊接施工人员为山东洪舜的杨某和刘某斌2名工人。
9月27日下午13时30分,山东洪舜继续对353#储罐孔洞进行焊接封堵,乾广机械租赁韩某驾驶高空作业车配合。司机韩某在储罐北侧支好车辆,车辆距储罐10米,按照“液压移动式起重机外观检查表”对高空作业车进行了检查。山东洪舜安全员付某华对杨某和刘某斌的劳防用具佩戴和安全防护措施进行了检查。杨某些和刘某斌佩戴好安全帽、安全带后,携带电焊工具登上工作斗进行焊接作业,安全带系在工作斗的护栏上,工作斗距车辆水平地面高约7米,作业过程中车辆处于启动状态。
下午15点50分左右,储罐北侧孔洞焊接完成,工作斗内的刘某斌喊高空车操作员韩某需要对作业点进行调整,此时韩某在车辆前面观察作业,遥控器放在车辆操作台上,当韩某正在准备去取遥控器时,听到“哐当”一声巨响,杨某和刘某斌随工作斗已掉落到储罐收集池内的平台上,工作斗距坠落点10米。
(二)事故救援情况
事故发生后,现场监护人员高某立即将向安全员付某华和项目负责人高某龙报告,并拨打120急救电话。项目负责人高某龙组织人员将2名受伤员工送往葫芦岛市中心医院,并向海盛石化调合车间主任张某亮报告了事故情况,随后张某亮将情况向海盛石化安全科长陈某报告,陈某立即将情况向总经理赫某报告并启动了公司应急预案开展救援工作,同时于17时38分向市应急管理局报告了事故相关信息。当日18时57分杨某于葫芦岛市中心医院经抢救死亡。
此次事故中1人死亡,1人受伤。
本次事故直接经济损失约500万元。
(一)事故直接原因
高空作业车(辽PC1052)伸缩吊臂与工作斗的连接螺栓在长期交变应力的作用下,出现疲劳裂纹和螺纹滑丝。事故发生时,固定工作斗支撑臂与伸缩臂的11根螺栓中,至少有1根螺栓的疲劳裂纹瞬间快速扩展,造成螺栓脆性断裂,其余螺栓与螺帽在工作斗重力作用下自上而下发生滑丝、脱离,使工作斗从10米高处坠落至储罐北侧,致2名作业人员1人死亡、1人受伤,是造成此次事故的直接原因。
(二)事故间接原因
1.乾广机械未认真执行高空作业车辆的维护保养规定,未对车辆进行定期维护保养,对作业车辆重点部位风险辨识不到位,缺少相应的管控措施,未能及时排查和消除工作斗(吊篮)固定螺栓产生疲劳裂纹的隐患问题,致使高空作业车辆在作业过程中固定螺栓疲劳的隐患扩大,导致事故发生。
2.山东洪舜未能认真履行维修项目安全生产的主体责任,对租赁工具、设备风险分析不全面,作业现场管理和隐患排查不到位,安全防范措施不完善。
3.海盛石化对承包商进场机具管控不到位,使承包商在高空作业车辆管理上存在漏洞。未严格落实《安全生产法》第四十九条第二款规定,对山东洪舜的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查不到位。
(三)事故性质
乾广机械“9.27”一般高处坠落事故是一起因工程车辆维护保养缺失、对高空作业车辆事故风险分析和管控措施落实不到位的生产安全责任事故。
(一)建议予以行政处罚人员
1.李某闻,女,乾广机械主要负责人。辽PC1052高空作业车实际管理者,在对该车辆日常维修保养时仅是针对车辆本身进行,未要求驾驶员或者公司其他人员定期对固定工作斗支撑臂与伸缩臂的螺栓进行检查。对公司相关管理制度的制定不清楚、不熟悉。未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。违反了《安全生产法》第二十一条第一、三、五项规定要求,在本次事故中负有领导责任。建议由市应急局依据《安全生产法》第九十五条第一款规定对其处以上一年年收入百分之四十的罚款,计2.4万元(贰万肆仟元)罚款的行政处罚。
2.李某生,男,乾广机械安全员。未能及时查出固定工作斗支撑臂与伸缩臂的螺栓存在的安全隐患,也未要求辽PC1052高空作业车驾驶员或者公司其他人员定期对固定工作斗支撑臂与伸缩臂的螺栓进行检查。同时未组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程;未组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。违反了《安全生产法》第二十五条第一、二、五项规定要求,在本次事故中负责管理责任。建议由市应急局依据《安全生产法》第九十六条规定对其处以上一年年收入百分之五十的罚款,计2万(贰万元)罚款的行政处罚。
3.高某龙,男,中国共产党党员,山东洪舜施工现场负责人,负责施工现场的全部工作。在雇佣乾广机械的高空作业作业车进行维修作业后未对高空作业车安全性质进行全部检查、排查事故隐患。违反了《安全生产法》第二十五条第五项规定,在本次事故中负有一定的管理责任。建议由市应急局依据《安全生产法》第九十六条规定对其处以上一年年收入百分之五十的罚款,计4万元(肆万元)罚款的行政处罚。
4.乔某,男,海盛石化车辆主管,负责公司及进入公司厂区的车辆管理工作。未严格落实《安全生产法》第四十九条第二款规定,未对山东洪舜租赁的高空作业车进行统一管理,仅依赖于承包商山东洪舜自行管理。在本次事故负有一定的管理责任。建议由市应急局依据《安全生产法》第一百零三条第二款规定处1万元(壹万元)罚款的行政处罚。
(二)建议予以行政处罚的企业
1.乾广机械,辽PC1052高空作业车所有者。负责为山东洪舜施工现场提供高空作业车。在公司日常工作中未严格落实从业人员三级安全教育培训,调查中未见有关高空作业车维护保养相关培训内容及相关的教育培训档案;未落实生产安全事故隐患排查治理制度,未及时发现该高空作业车工作斗螺栓存在的安全隐患并予以消除。违反了《安全生产法》第二十八条第一款第四款、第四十一条第二款规定,对本次事故的发生负有主要责任,建议由市应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定处以70万元(柒拾万)罚款的行政处罚。
2.海盛石化,未严格落实《安全生产法》第四十九条第二款规定,加强对山东洪舜安全生产工作统一协调、管理,对山东洪舜进场机具管控不到位,在高空作业车辆管理上存在漏洞。建议由市应急局依据《安全生产法》第一百零三条第二款规定处以5万元(伍万元)罚款的行政处罚。
(三)企业内部处理的相关建议
1.山东洪舜,辽PC1052高空作业车租赁方。在雇佣该车进行维修作业后,未对该车安全条件进行全面检查,未及时发现该高空作业车工作斗螺栓存在的安全隐患。建议海盛石化依据公司有关承包商管理规定作出处理,并将处理结果报事故调查组备案。
2.韩某,男,乾广机械辽PC1052高空作业车驾驶员,自2024年3月驾驶(操作)该高空作业车后,在车辆日常维修保养时仅是针对车辆本身进行,未定期对固定工作斗支撑臂与伸缩臂的螺栓进行检查。建议乾广机械依据公司内部规定作业处理,并将处理结果报事故调查组备案。
(一)乾广机械要严格执行高空作业车辆的维护保养规定,通过此次事故要举一反三,认真做好所有工程车辆的定期维护保养;认真做好作业前的安全检查,及时排查和消除潜在的事故隐患。
(二)山东洪舜要认真履行检维修安全主体责任,加强对租赁车辆的管理,做好检维修前安全检查和确认,制定有效的高空作业安全防范措施,高空载人作业设置独立的安全绳索,防范车辆故障造成的伤害事故。
(三)海盛石化要认真履行检维修统一管理的安全职责,加强对承包商租赁机具、设备的管理,对重点专用车辆实行报备、安全确认制度,有效防范专用车辆、机具事故风险。