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葫芦岛经济开发区华信钴业科技有限公司“6·8”一般中毒和窒息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8852
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
辽宁华信钴业科技有限公司
发生时间
2024-06-08 00:00:00
涉事单位
辽宁华信钴业科技有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
化工
死亡人数
1
受伤人数
1
直接经济损失(万元)
260
行政区域
中国,辽宁省,葫芦岛市
详细时间
15:08:00
二、事故概况
2024年6月8日15时08分，葫芦岛经济开发区辽宁华信钴业科技有限公司，在萃取工段开展除杂作业过程中发生硫化氢中毒和窒息事故，造成萃取班长赵某死亡，萃取主管朱某受伤，直接经济损失约260万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位有关情况
1.事故发生单位概况。辽宁华信钴业科技有限公司（以下简称：华信钴业），成立于2022年12月15日，地址为：辽宁省葫芦岛市龙港区锌厂路2号楼;信用代码为91211403MAC5MDMW0G，法定代表人：蒋某，企业的经营范围为:一般项目：电子专用材料研发，电子专用材料制造，电子专用设备销售，化工产品生产（不含许可类化工产品），化工产品销售（不含许可类化工产品），高纯元素及化合物销售，机械设备销售，常用有色金属冶炼，新兴能源技术研发，资源再生利用技术研发，金属材料销售，国内贸易代理，技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，货物进出口，技术进出口，进出口代理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
2.发生事故的生产项目情况。华信钴业于2023年3月14日取得了葫芦岛经济开发区经济发展局关于《精制硫酸镍、硫酸钴项目》项目备案证明，其建设规模及内容为：本项目以氢氧化镍钴(MHP)为原料，经浸出一净化-萃取一蒸发结晶一干燥包装等工序，生产出精制硫酸镍、硫酸钴及副产锌、铜等无机盐产品，生产规模:电池级硫酸镍(NiS04.6H20)24785吨/年;电池级硫酸钴(CoS04.7H20)2224.66吨/年;锂电池用四氧化三锰(Mn304)1051.95吨/年;硫化锌414吨/年;铜精矿21吨/年。产品质量满足电池级硫酸镍、硫酸钴标准。该项目总投资12122.86万元。
3.华信钴业组织架构情况。华信钴业总经理为蒋某，没有设置副经理岗位，下设5个部门，分别为生产部、市场部、财务部、办公室、技术部。事故发生在生产部萃取车间，生产部部长为程某，生产部下设3个科室，分别为设备科（主管杨某）、电气科（主管张某）、安环科（主管徐某）；3个车间，分别是浸出车间（主管苏某）、蒸发车间（主管刘某）、萃取车间（主管朱某）。生产部安环科负责车间生产的安全管理工作。萃取车间共25人，分为甲乙丙3个生产班组，主要负责对硫酸镍溶液进行箤取除杂。赵某（事故中死者）为乙班班长。公司成立了安全管理委员会，徐某为组长，负责安全生产工作；胡某为成员，负责各个部门安全工作，协调配合安全生产委员会组长开展安全活动。
4.事故生产工序技术情况
（1）事故发生的工序及设备
萃取车间硫酸钴、硫酸镍装置萃取净化工序硫化沉淀槽（Φ3000×3500mm）发生冲料，含硫化氢物料外溢造成操作平台位置人员中毒。
（2）工艺操作步骤
将来自上一工段的铜锰液预处理液泵入硫化沉淀槽，以硫化钠为沉降剂，经充分混合，生成沉淀，压滤除去Zn、Cu杂质。同时，硫化钠会与预处理液中未中和的盐酸反应，生成硫化氢气体。
根据工艺规程，预处理液pH调整前为1.5-2.5，pH调整后为3.8-4.2，PH调整合格后进行除杂；硫化钠加入量为铜锰液预处理液量×锌铜含量×4.5；除锌合格标准为<0.004g/L。（3）事故发生前后硫化沉淀槽实际运行情况PLC历史记录为，6月8日0时31分，沉淀槽液位为2.4米（换算容积17立方米），从1时30分液位下降，至5时液位为0.76米（换算容积5.4立方米）。从13时38分液位逐渐上升，至15时07分为2.1米（换算容积14.8立方米）；在15时08分突升至3.2米（仪表可显示的最高限值）后回落。通过查看视频和硫化沉淀槽搅拌运行后台记录发现，在6月8日早3时33分搅拌停转。1时30分硫化沉淀槽开始转出铜锰液至压滤机压滤，至5时液位为0.76米，沉淀槽内剩余含有硫化钠的铜锰液5.4立方米，（因压滤机滤布堵塞，硫化沉淀槽剩余部分含有硫化钠的铜锰液未转出，存于硫化沉淀槽）。至13时38分，向硫化沉淀槽转入酸性铜锰母液，至15时07分，液位为2.1米，换算容积14.8立方米。15时08分22秒硫化沉淀槽搅拌启动，液位突升至3.2米（仪表可显示的最高限值）后回落，此时发生冒罐。
（一）事故发生经过
通过调取车间监控发现，6月8日15时07分左右，赵某从车间一楼楼梯上到二楼操作平台，在15时08分22秒按下了沉淀槽搅拌按钮，过了8秒，沉淀槽内喷涌出大量物料，赵某立即奔向开关处，15时08分34秒按停了搅拌按钮（从启动搅拌按钮到按停搅拌按钮共12秒），随后向沉淀槽反向逃离，搅拌停止后，物料喷涌速率逐渐减弱。由于二楼操作平台仅沉淀槽一侧有上下楼梯，15时09分赵某向楼梯方向跑去，经过沉淀槽时，突然倒在沉淀槽附近平台上。15时09分29秒，沉淀槽内物料停止涌出。15时10分，浸出车间二楼平台郭某发现发生事故，呼喊其他作业人员逃离，共3人从二楼平台跑下一楼逃出车间。郭某等人跑出车间后看到了朱某（萃取车间主管）正在往萃取厂房走，就跟他喊：“你们萃取有个人在平台上被熏倒那了，赶紧组织人去救”。15时10分38秒，朱某从车间外冲入车间，上到二楼平台赵某身边，对赵某拖拽10秒左右无果后，随即自己向楼梯口跑去，在下到第三、四节台阶左右时前倾摔倒滚下楼梯，卡在距地面三节楼梯的位置。
（二）事故救援情况
6月8日15时12分许，苏某（浸出工序主管）在浸出工序的东边，正在组织工人铺设储罐输送管道，突然听到有液体大量流出的声音，同时闻到空气中有臭鸡蛋气味（硫化氢的气味），匆忙跑向储罐区，看到朱某（萃取工序主管）卡在距地面三节楼梯的位置，并失去意识，苏某立即打电话通知程某（生产部长），后迅速憋住一口气，将朱某抱到浸出工序与萃取工序连接的防火门附近，并大声喊人。循声赶过来的浸出工序3名工人及苏某一同将朱某抬到萃取大门外。随即，赶来的萃取车间乙班4名工人，戴好防毒面具（型号：3M6001CN）赶到萃取车间二楼平台，将中毒倒地的赵某运送到萃取车间厂房外，并迅速组织人员进行心肺复苏。15时15分，华信钴业徐某（生产部安全主管)联系120救护车，同时拉设警戒线,防止二次伤害的发生。两台救护车在15时35分左右到达事故现场。一台救护车紧急将朱某运送至葫芦岛市第二人民医院进行救治，另一台救护车的救护人员对赵某进行检查后，宣布赵某已死亡。6月8日当晚，已将朱某转入沈阳市第九人民医院接受治疗。
1.事故信息报告情况
6月8日15时13分左右，苏某发现发生事故后，第一时间给生产部长程某打电话报告事故情况，随即组织开展救援。程某知道事故发生后，给李某（华信钴业办公室主任）打电话，报告事故情况，李某随即向蒋某（华信钴业总经理）报告了事故情况。蒋某于15时40分到达事故现场，了解到事故情况后，将事故基本情况向开发区于某（行政技术检查员）进行了报告。
2.事故现场应急处置情况
6月8日15时12分许，苏某（浸出工序主管）在浸出工序的东边，正在组织工人铺设储罐输送管道，突然听到有液体大量流出的声音，同时闻到空气中有臭鸡蛋气味（硫化氢的气味），匆忙跑向储罐区，看到朱某（萃取工序主管）卡在距地面三节楼梯的位置，并失去意识，苏某立即打电话通知程某（生产部长），后迅速憋住一口气，将朱某抱到浸出工序与萃取工序连接的防火门附近，并大声喊人。循声赶过来的浸出工序3名工人及苏某一同将朱某抬到萃取大门外。随即，赶来的萃取车间乙班4名工人，戴好防毒面具（型号：3M6001CN）赶到萃取车间二楼平台，将中毒倒地的赵某运送到萃取车间厂房外，并迅速组织人员进行心肺复苏。15时15分，华信钴业徐某（生产部安全主管)联系120救护车，同时拉设警戒线,防止二次伤害的发生。两台救护车在15时35分左右到达事故现场。一台救护车紧急将朱某运送至葫芦岛市第二人民医院进行救治，另一台救护车的救护人员对赵某进行检查后，宣布赵某已死亡。6月8日当晚，已将朱某转入沈阳市第九人民医院接受治疗。
本次事故直接经济损失约260万元。
（一）事故直接原因
事故的直接原因是赵某违反操作规程，使酸性铜锰液与硫化钠快速反应，生成大量硫化氢气体涌出；赵某、朱某未佩戴安全防护用品，造成人员伤亡。
（二）事故间接原因
1、企业主体责任未有效落实。操作规程未有效执行，操作工未按《精制硫酸镍、硫酸钴技术操作规程》要求连续性定量进行投料，萃取车间作业人员在日常工作中习惯性不佩戴防毒面具，作业现场管理混乱，企业对此现象没有进行有效监督，并整改。
2、企业安全教育培训不到位。赵某6月7日转岗为萃取车间班长，未进行有效的转岗培训；现场作业未由生产主管朱某带班作业；员工岗位安全风险不熟悉，安全防护意识较差；应急救援能力培训不到位，员工缺乏相应自救互救知识，事故发生后，死者慌乱逃生，救援人员盲目施救，导致事故伤亡扩大。
3、企业3月9日将生产辅料硫化锰变更为硫化钠，仅履行了企业内部变更，未按照规定履行相应的设计变更及重新审查备案等程序；未对识别的危险因素完善管控措施并严格执行。
（三）事故性质
经调查分析认定：辽宁华信钴业科技有限公司“6·8”中毒窒息事故是一起因违章作业、违反操作规程、盲目施救造成的一般生产安全责任事故。
（一）建议免于追究责任人员
赵某，男，汉族，毕业于辽宁建筑学院，大专学历，2024年6月8日任职华信钴业萃取车间乙班班长。未在转入铜锰液没过搅拌叶片底部即开启搅拌，而是在转入铜锰液完毕后开启搅拌，致使沉淀槽内发生剧烈反应冒罐，其行为违反了《精制硫酸镍、硫酸钴技术操作规程》（修订版）第二部分1.2.3.3技术操作规程；且安全意识淡薄，未佩戴防毒面具开展作业，反应液喷涌后，大量有毒气体涌出，自己由于缺少防护措施及应急自救处置不当，中毒身亡。违反了《华信钴业岗位安全操作规程》9.1.1萃取岗位安全操作规程，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议对其免于追究刑事责任。
（二）建议追究刑事责任人员
朱某，男，中共党员，汉族。毕业于鞍山师范学院，计算机专业本科学历，1998年至2022年9月在精锌冶炼厂工作，2022年10月-2023年5月在葫芦岛锌业股份有限公司工作，2023年5月底加入华信钴业生产基础建设，期间任班长，2024年4月任华信钴业萃取车间主管，负责车间安全管理工作。经调阅车间视频，朱某作为车间主管，其本人在进行硫化钠加料过程中未按照公司《精制硫酸镍、硫酸钴技术操作规程》（修订版）第二部分1.2.3.3规定，定时定量（每分钟2.5公斤）进行填加，而是成袋加入；朱某本人在进行硫化钠加入作业时未按照规定佩戴防毒面具，也未及时纠正工人违章行为（违规加料、不佩戴防毒面具）；在得知有人员中毒倒下后未按照《辽宁华信钴业科技有限公司中毒和窒息事故专项应急预案》第4.1.4“先防险、后救人”的原则规定，在险情和事故仍未消除的情况下，未采取安全措施，盲目施救，导致其在救人过程中吸入硫化氢中毒受伤，对本次事故的发生负有直接责任。该行为违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项规定。依据《安全生产法》第九十六条，建议由市应急局对其处上一年年收入百分四十的罚款的行政处罚，计14100元（壹万肆仟壹佰元）；建议华信钴业停止其萃取车间主管职务；对其涉嫌违法犯罪问题移交市公安机关，依照刑法有关规定追究刑事责任。
（三）对事故中有关责任人员的处理建议
1.蒋某，男，有色金属冶金专业，大学本科学历。2023年6月份任华信钴业总经理，负责华信钴业全面工作。未严格组织实施本单位安全生产规章制度和操作规程，企业操作人员在进行投料作业时未按照规定要求进行投料并开启搅拌机；未严格实施本单位安全生产教育和培训计划。调查发现企业提供的《入厂安全教育登记表》无朱某及赵某的培训记录，企业提供的赵某考试试卷答题笔迹与签名笔迹明显不同；未及时排查出萃取车间除杂岗位不按操作规程作业的安全隐患并及时消除；华信钴业未设置专职安全生产管理机构，仅在生产部下设了安全主管；华信钴业生产部部长、生产部安全主管、技术主管均不具备相应的化工专业学历；企业设置的专职安全员数量不符合《国家安全监管总局工业和信息化部关于危险化学品企业贯彻落实的实施意见》及《关于加强全省危险化学品生产企业安全监管工作的意见》规定，且企业配备的专职安全员不具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，也不具备危险物品安全类注册安全工程师资格，对本次事故发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第五条、第二十一条第二、三、五项、第二十七条第一款，《关于加强全省危险化学品生产企业安全监管工作的意见》（辽安委〔2016〕19号）第六条第二十一项规定。依据《安全生产法》第九十四条、第九十五条第一项，建议对蒋某处以上一年年收入百分之四十的罚款的行政处罚，计54300元（伍万肆仟叁佰元）。
2.程某，男，中共党员，有色冶金专业，大学本科学历。2023年12月任华信钴业生产部部长，主要负责公司生产管理全面工作。未按照《华信钴业安全生产责任制》中关于“华信钴业生产部长安全生产职责”规定要求，及时制止工人违反安全生产制度和安全技术规程的行为；未认真组织公司安全检查和危险化学品生产、储存、使用的管理，企业设计专篇中除杂辅料原为硫化锰，实际试生产过程中使用硫化钠，二氧化硫储存原为瓶装，实际生产过程中改为管道输送；未严格组织作业人员参与单位安全生产教育培训，使安全教育培训流于形式；未及时排查出企业生产安全事故隐患，并采取有效措施进行隐患整改，对本次事故发生负责直接领导责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项、第二十七条规定。依据《安全生产法》第九十六条，建议由华信钴业暂停其生产部部长职务，由市应急局对程某处以上一年年收入百分四十五的罚款的行政处罚，计72800元（柒万贰仟捌佰元）。
3.徐某，男，中共党员，建设工程管理专业，大专学历。2023年5月20日任华信钴业生产部安全主管，主要负责公司安全生产管理工作。未认真组织本单位安全生产教育和培训工作；未及时检查本单位安全生产状况，排查生产安全事故隐患；未及时发现作业工人不佩戴防毒面具和违反操作规程的行为；且本人不具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，也不具备危险物品安全类注册安全工程师资格，对本次事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项、第二十七条规定。依据《安全生产法》第九十六条，建议由市应急局吊销其安全生产管理人员资格证书，并对其处以上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚，计18600元（壹万捌仟陆佰元）。
4.胡某，女，锦州职业卫生学校医士专业，中专学历。2023年7月12日到华信钴业生产部任专职安全员。主要负责企业安全材料整理、现场安全巡检、采购计划单编制等。未认真组织本单位安全生产教育和培训，教育培训试卷无针对性，转岗培训与入职培训试卷相同；未及时检查本单位安全生产状况，排查生产安全事故隐患；未及时发现工人不佩戴防毒面具和违反操作规程的行为；且本人不具备国民教育化工化学类（或安全工程）中等职业教育以上学历或者化工化学类中级以上专业技术职称，也不具备危险物品安全类注册安全工程师资格，对本次事故发生负有管理责任。违反了《安全生产法》第二十五条第一款第二、五、六项、第二十七条规定。依据《安全生产法》第九十六条，建议由市应急局吊销其安全生产管理人员资格证书，并对其处以上一年年收入百分三十的罚款的行政处罚，计10000元（壹万元）。
5.刘素杰，女，本科学历，机械专业，2023年12月底入职华信钴业担任技术主管。华信钴业将萃取车间除杂辅料由硫化锰变为硫化钠，属于技术改造，其未履行《华信钴业安全生产责任制》2.10.6职责，按照“三同时”工作要求，重新履行审查、备案等手续，对于本次事故负有一定责任。建议由华信钴业依据公司相关规定，对其做出处理，并将处理结果报调查组备案。
（四）对事故中责任单位的处理建议
华信钴业，成立于2022年12月15日，为危险化学品生产企业。
未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，导致生产安全责任事故发生；企业作为危险化学品生产企业未按照法律规定设置专门的安全生产管理机构且配备的专职安全生产管理人员数量不符合国家规定；未保证从业人员具备必要的应急知识，掌握风险防范技能和事故应急措施，现场作业人员在发生冒罐后应急自救处置不当及车间主管朱某在进行救援时未按规定佩戴防毒面具，盲目施救；未对转岗人员进行全面系统的岗位培训，转岗培训教育内容与岗位要求不符；未按照法律规定严格按照安全设施设计进行施工，试生产过程中擅自改变原料及相关储存设施且未向审查部门提出变更申请；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照规则佩戴、使用。违反了《安全生产法》第四条第一款、第十六条、第二十条、第二十四条、第二十八条第一款、第三十四条第一款、第四十五条，《生产安全事故应急条例》（中华人民共和国国务院令第708号）第十五条，《国家安全监管总局工业和信息化部关于危险化学品企业贯彻落实的实施意见》（安监总管三〔2010〕186号）第一条第三款、第二条第十二款、《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全生产监督管理总局令第45号）第十四条、第三十五条，《关于加强全省危险化学品生产企业安全监管工作的意见》（辽安委〔2016〕19号）第六条第二十一项，《辽宁省危险化学品建设项目监督管理实施细则》第二十七条规定，依据《安全生产法》第九十七条第一、四项、九十八条第三项、九十九条第五项、第一百一十四条第一项，建议由市应急局对华信钴业给予65万元（陆拾伍万元）罚款的行政处罚。
（五）对行业监管部门有关人员的处理建议
1.李某，男，中共党员，葫芦岛经济开发区管委会应急管理局局长，负责应急局全面工作。未按照《辽宁省安全生产条例》第四十三条有关规定，督促工作人员加强对企业的安全生产监督检查，在原危化企业监管人员马宁长期请假后临时负责辖区内危化企业监管。在对华信钴业的日常监管过程中，检查不够细致、不够全面，未及时发现华信钴业未经审批而更改除杂辅料的违法行为，对于本次事故的发生负有一定的领导责任，建议移交纪委监委机关调查处理。
2.于某，男，中共党员，葫芦岛经济开发区管委会应急管理局行政技术检查员，企业编制，注册安全工程师。负责配合开展执法检查和指导服务，督促整改安全生产问题隐患，宣传安全法律法规和政策标准，提供专业技术支撑。负责开发区安委办日常工作。2024年3月1日被派驻到华信钴业开展安全管理帮扶工作。在对企业检查的过程中，未及时发现华信钴业未经审批而更改除杂辅料的违法行为，对于检查中发现的安全培训教育等问题也未督促企业整改到位，对于本次事故的发生负有一定的监管责任。建议由经济开发区管委会依据相关规定对其做出处理。
（一）华信钴业应进一步压实企业主体责任
企业要严格落实各项规章制度，提升企业安全意识和自主意识。处于试生产阶段的项目应严格落实“三同时”要求，加强技术变更程序管理，按照识别危险因素并完善管控措施，严格履行变更许可程序,并对本公司的岗位操作规程、岗位责任制等安全管理制度进行相应的变更与完善；按照《国家安全监管总局工业和信息化部关于危险化学品企业贯彻落实的实施意见》及《关于加强全省危险化学品生产企业安全监管工作的意见》规定，聘用具备化工化学类专业或者化工化学类技术职称的人员作为安全管理人员，切实提升作为危险化学品生产企业的安全管理能力；对照企业相关操作规程、规范，加大监督检查力度，制定切实有效的奖惩措施，督促作业人员严格落实企业操作规程。
（二）加强和规范安全教育培训工作
企业要进一步完善安全教育培训制度，严格设定考试制度，设置合理的安全教育培训内容，确保员工熟练掌握本岗位操作规程和劳动保护用品佩戴标准，提高员工安全意识和安全知识；建立健全转岗培训制度，对于转岗人员有针对性的设置培训流程及培训内容，确保转岗人员熟练操作后方可独立工作；企业要加强生产安全事故应急处置工作，建立、健全生产安全事故应急工作责任制，结合企业实际，建立科学的应急处置方式、方法，并将应急预案的培训和演练纳入安全教育培训内容。
（三）经济开发区管委会进一步加强监管，有效遏制事故发生
开发区应急局监管企业数量多，且大多为化工危化企业，面对企业情况复杂、工作任务重，经济开发区在人员调配及聘用方面对应急岗位予以倾斜，充实应急监管队伍，提升监管能力；开发区管委会与建昌县、龙港区政府加强沟通，加强监管投入，提升针对企业的技术监管能力，运用视频监控、在线监测预警等手段进一步提高监管效率，及时排查生产安全事故隐患，有效遏制生产安全事故的发生。