西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“3·9”一般机械伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“3·9”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8174 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司 发生时间 2025-03-09 00:00:00 涉事单位 河南锦源建设有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 金属非金属矿山 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 129 行政区域 中国,内蒙古自治区,锡林郭勒盟,西乌珠穆沁旗 二、事故概况 2025年3月9日13时许，河南锦源建设有限公司驻西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司工程项目部施工作业人员在回撤凿岩设备时，造成1名作业人员死亡，直接经济损失约129万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.发包单位 西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司（以下简称银漫矿业公司）于2005年11月23日成立，为内蒙古兴业银锡矿业股份有限公司全资子公司，企业类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法人凌某某，公司地址内蒙古自治区锡林郭勒盟西乌珠穆沁旗吉仁高勒镇巴彦乌拉嘎查，注册资金134938.09万元，统一社会信用代码：91152526783003311L，主要经营范围：非煤矿山矿产资源开采；选矿；矿山机械销售；非金属矿及制品销售；金属矿石销售等。矿山名称：西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司白音查干东山矿区铜铅锡银锌矿；采矿许可证号：C150002015013210136961；开采矿种：锌矿、铅、银、铜、锡；开采方式：地下开采；生产规模：165万吨/年；矿区面积：11.0193平方公里；有效期2025年1月20日至2028年1月20日。安全生产许可证有效期2023年7月28日至2026年7月27日。爆破作业单位许可证（非营业性），编号：1525001300069，法定代表人凌某某，技术负责人吴某某，有效期至2026年8月1日。 银漫矿业公司在职员工706人，成立了安全生产委员会，配备矿长、总工程师、分管安全、生产、机电副矿长各1人，采矿、地质、测量、机电、选矿等技术人员13人。公司设置生产处、安全监查处、技术处、设动处、通风处、综合处、选矿厂、经营处、质检处、化验室、研发中心、财务处、环保处13个处室。 2.承包单位 （1）河南锦源建设有限公司（以下简称河南锦源公司），成立于2006年6月28日，企业类型为其它有限责任公司，企业法人任某某，公司地址河南省郑州市郑州矿区七里岗街35号，注册资金15600万元，统一社会信用代码：91410100170090993W，主要经营范围：（副本2-6）建筑工程施工；矿山工程施工；机电工程施工；市政公用工程施工；水利水电机电工程；爆破与拆除工程；钢结构工程；防水防腐保温工程；建筑装修装饰工程；环保工程；电子与智能化工程；建筑节能外墙外保温工程等。建筑业企业资质证书编号：D141054022，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；矿山工程施工总承包壹级。建筑业企业资质证书有效期2028年12月11日。安全生产许可证有效期2023年5月18日至2026年5月17日。 （2）河南锦源公司驻银漫矿业公司工程项目部，成立于2021年5月，办公地点在银漫矿业公司采矿宿舍楼，自2021年5月起，河南锦源公司与银漫矿业公司逐年签订施工承包合同，2024-2025年度合同编号为YMKY20240000-00，承包期限：2024年4月1日至2025年3月31日，负责井下采矿、采准掘进、充填及尾砂泵送等工程。 河南锦源公司驻银漫矿业公司工程项目部在职员工287人，配置管理人员32人，设置项目经理1人、分管安全、生产、技术、设动副经理各1人、其他管理人员27人，各类专业技术人员7人。机构设置安全科、生产科、技术质量科、设备动力科、财务科、综合办公室6个科室。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.发包单位 银漫矿业公司制定了安全生产规章制度131项，全员安全生产责任制172项，安全操作规程102项；制定了2025年培训计划，按照计划开展了机械设备、车辆、触电等相关安全教育培训；成立了以主要负责人为组长的“双重预防机制建设落实”领导小组，全面开展风险辨识，以工艺、设备、设施场所、作业活动为单元，共确定风险点2593个，并对各类风险点制定了管控措施；公司编制了《西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司采矿系统生产安全事故应急预案》，并于2024年10月10日在西乌珠穆沁旗应急管理局进行了备案；银漫矿业公司设置“安全监查处”为专职安全管理机构，配备了专职安全管理人员20人，注册安全工程师3人；银漫矿业公司对新入职员工开展了24学时的公司级安全教育培训，对2025年复岗员工进行了不少于20学时的复工安全教育，公司对涉及设备操作人员开展了设备专题培训和考核等工作；事故相关的工程为710分段10#矿体10#-6采场采准工程，该公司对此工程进行单体施工组织设计，生产工艺流程采用凿岩设备对岩体进行凿岩后使用矿用2#乳化岩石炸药进行爆破，采用光面爆破技术，全断面分段一次性爆破工艺。 2.承包单位 （1）河南锦源公司。河南锦源公司设置安全监察部为公司专职安全管理机构，配备金属非金属矿山注册安全工程师6人。2024年10月10日-10月11日，对河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部进行了井下安全检查，并开展了安全教育培训和考核工作。 （2）河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部。该项目部制定了安全生产管理制度56项、安全生产责任制86项，安全操作规程46项；项目部专职安全生产管理机构为安全科，配备专职安全生产管理人员6人。项目部于2025年2月7日修订了专项应急预案和现场处置方案；项目部负责对新入职员工开展了48学时的车间级、班组级安全教育培训。 （一）事故发生经过 2025年3月9日6时20分许，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部召开班前会，掘进队长车某某安排河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部凿岩工贺某某、贺某某前往Ⅲ区710分段10#矿体10#-6采场采准工程凿岩作业，贺某某进行盘收、吊挂电缆等辅助性工作。2025年3月9日6时40分许，贺某某、贺某某操作凿岩设备前往Ⅲ区710分段10#矿体10#-6采场采准工程作业，13时许，Ⅲ区710分段10#矿体10#-6采场采准工程作业面作业完毕，贺某某和贺某某对作业现场清理完毕后，贺某某安排贺某某前往730分段C33采场作业，贺某某对凿岩设备四周进行安全确认后开始移动凿岩设备，移动过程中凿岩设备对贺某某造成挤压伤害，导致贺某某死亡。 （二）事故救援情况 事故发生后，车某某接到贺某某事故救助信息后，组织林某某立即驾驶生产指挥车下井开展救援，于13时32分许到达现场，发现贺某某处于昏迷状态，贺某某、车某某、林某某立即将贺某某抬到生产指挥车上，并驾驶车辆于13时41分许到达地表。 13时41分许，伤者升井后转移至送医车辆，13时46分，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部支护工刘某某拨打了120急救电话；14时26分许，送医人员贺某某、车某某、林某某、吴某某与锡林郭勒盟中心医院120医务人员在毛登收费站附近进行对接，对接后，随车家属要求转往赤峰市进一步对贺某某救治；17时40分许，伤者到达赤峰市林西县医院进行抢救；17时48分，经抢救无效确认贺某某死亡。事故发生后，事故单位相关人员及时与死者家属取得联系，积极商谈善后事宜，于2025年3月14日与遇难者家属签订了《工亡赔偿协议书》，一次性进行了补偿，遇难者遗体已火化，家属安全返乡。 本起事故造成1人死亡。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）统计核定，事故造成直接经济损失约129万元。 （一）事故直接原因 贺某某未与移动的凿岩设备保持安全距离，进入凿岩设备安全距离内，凿岩设备移动时对其挤压造成伤害。 （二）事故间接原因 1.贺某某 贺某某未及时发现并制止贺某某违反操作规程的行为，未有效执行师傅带徒弟管理制度。 2.发包单位 （1）银漫矿业公司“三违”行为管控措施不到位。井下作业现场作业人员发生“三违”行为，没有做到通过信息技术手段及时发现“三违”行为，“三违”行为管控能力不足。 （2）银漫矿业公司开展的设备安全培训中实操培训和考核工作不够深入。培训仅停留在设备安全方面，欠缺对设备与人之间安全关系的培训和考核。 （3）银漫矿业公司未将安全风险辨识管控工作贯穿至岗位员工，岗位工风险辨识管控能力较差，未严格要求岗位工按照风险辨识结果和管控措施开展班组级隐患排查治理工作。 （4）银漫矿业公司对项目部日常检查考核不到位，未发现项目部安全风险辨识管控工作落实不到位、应急救援预案培训不到位、现场安全教育培训和师傅带徒弟制度执行不到位等问题。 （5）银漫矿业公司对项目部机械设备使用现场监督管理不到位，未及时发现凿岩机械设备安全监护人不具有实践经验的情况。 3.承包单位 （1）河南锦源公司 河南锦源公司对驻银漫矿业工程项目部安全生产检查、考核不到位，未能及时发现项目部师傅带徒弟考核工作制度执行不到位、作业现场的风险管控措施落实不到位和应急预案培训、演练不到位的情况。 （2）河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部 ①项目部安全操作规程中未明确凿岩设备移动时周边人员保持安全距离的相关规定，安全操作规程未涵盖所有作业人员安全行为的相关规定。 ②项目部现场安全教育培训和师傅带徒弟考核工作制度执行不到位，未开展对新员工培训效果的跟踪问效、师傅带徒弟落实情况的考核工作，员工现场安全风险防范意识薄弱，自保互保能力较低。 ③项目部应急救援预案培训、演练不到位，事故发生时未上报至总指挥，未启动相应应急预案，未严格按照应急预案救助伤员，不排除受伤人员受到二次伤害，应急处置不到位。 ④项目部未严格落实作业现场安全风险辨识和隐患排查治理工作，未严格按照风险辨识结果和管控措施开展班组级隐患排查治理工作。 ⑤项目部未严格落实本单位制定的《现场安全确认制度》，未安排具有实践经验的安全监护人对凿岩作业进行全过程安全监护。 4.监管部门 西乌珠穆沁旗应急管理局对银漫矿业公司安全生产主体责任落实情况督导、检查不到位，未有效对行政执法技术检查员日常工作开展督促、指导，行政执法技术检查员未有效发挥排查风险隐患的作用。 （三）事故性质 经调查认定，西乌珠穆沁旗银漫矿业有限责任公司“3·9”一般机械伤害事故是一起因现场作业人员违章，作业人员距离凿岩设备过近，导致设备回撤过程中作业人员被设备挤压造成的生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 贺某某，男，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部凿岩工。未与移动的凿岩设备保持安全距离，自我保护意识薄弱，凿岩设备移动时将其挤压造成伤害，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.贺某某，男，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部凿岩工，未有效执行师傅带徒弟管理制度，对贺某某违反操作规程的行为教育和监督不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，建议由应急管理部门依法给予警告，并处人民币玖仟玖佰元（9900.00元）罚款的行政处罚。 2.戴某，男，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部设动副总工程师兼设动科科长，负责项目部设备动力安全管理工作，未有效履行岗位职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 3.田某某，男，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部副总工程师兼安全科长，负责项目部安全生产工作，未有效履行安全生产管理人员职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 4.郑某某，男，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部设动副经理，负责项目部设备设施安全管理工作，未有效履行岗位职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 5.冀某某，男，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部安全副经理，负责项目部安全生产监督管理工作，未有效履行安全生产管理人员职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 6.史某某，男，河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部项目经理，负责项目部全面工作，未有效履行主要负责人职责，对事故发生和事故迟报负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和第（七）项的规定，分别依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十条的规定，建议由应急管理部门依法分别给予上一年年收入百分之四十罚款和上一年年收入百分之八十罚款的行政处罚，合并给予上一年年收入百分之一百二十罚款的行政处罚。 7.牟某，男，银漫矿业公司安全监查处处长，负责银漫矿业公司安全管理工作，未有效履行安全生产管理人员职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 8.汪某某，男，银漫矿业公司分管设备副总经理，负责设备安全管理工作，未有效履行本岗位职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 9.于某某，男，银漫矿业公司分管安全副总经理，负责安全管理工作。未有效履行安全生产管理人员职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条的规定，建议由应急管理部门依法给予上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。 10.凌某某，男，银漫矿业公司执行董事兼总经理，负责公司全面工作，未有效履行主要负责人职责，对事故发生和事故迟报负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项和第（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条和第一百一十条的规定，建议由应急管理部门依法分别给予上一年年收入百分之四十罚款和上一年年收入百分之八十罚款的行政处罚，合并给予上一年年收入百分之一百二十罚款的行政处罚。 （三）对事故责任单位的行政处罚和处理建议 1.银漫矿业公司。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由应急管理部门依法给予640000.00元（陆拾肆万元）罚款的行政处罚。 2.河南锦源公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由应急管理部门依法给予640000.00元（陆拾肆万元）罚款的行政处罚。 3.监管部门 西乌珠穆沁旗应急管理局作为矿山安全生产监管部门，在旗安全生产工作例会上向旗政府和旗安委会作检讨发言；由西乌珠穆沁旗应急管理局党委书记、局长对分管非煤矿山领域的副局长和非煤矿山监管股室负责人进行谈话提醒；建议西乌珠穆沁旗应急管理局按照相关规定对行政执法技术检查员进行绩效考核。 （一）发包单位 银漫矿业公司对河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部日常安全生产管理存在形式化倾向，未建立分级的穿透式监管体系，未加强对机械设备作业现场的安全管理，对关键作业面的过程监控存在盲区。 （二）承包单位 1.河南锦源公司。河南锦源公司对驻银漫矿业工程项目部每半年至少进行一次安全生产检查工作不细致，对项目部人员每年至少进行一次安全生产考核工作未落实到位，对项目部安全生产工作失察。 2.河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部。项目部制定的规章制度未结合项目风险特点和作业实际，导致制度可操作性差；未按照制定的规章制度加强对机械设备作业现场的安全管理；安全培训责任链条不完整，未建立培训效果追踪评估机制，安全培训内容与现场作业需求错位，师傅带徒弟考核工作制度缺乏过程监督和结果考核，未建立有效的技能传承机制和考核标准；应急处置能力存在明显短板；未建立有效的安全风险辨识激励机制和参与渠道，风险分级管控未延伸至作业末端，存在管理盲区；基层员工安全主体意识薄弱，自保互保能力未达到岗位要求。落实安全生产责任必须坚持问题导向、目标导向、结果导向，建立实际、实用、实效安全管理体系，将安全生产责任穿透到最小作业单元，构建全员、全过程、全方位的安全防控网络。 （一）发包单位 1.银漫矿业公司 （1）进一步加强设备安全培训体系优化。建立设备实操场地（场所），加强设备操作人员安全操作和辨识周边其他作业人员行为风险的能力；制定实操考核细则，将考核过程中设备安全、操作人员行为安全纳入考核细则中，形成完善的设备操作安全培训、考核体系。 （2）完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制。开展“三会三能”专项培训（会辨识、会评估、会处置；能发现、能报告、能应急）；定期开展全员安全风险辨识工作，汇总整理辨识成果并制定管控措施，分级分类制定风险检查表，建立完善的安全风险分级管控体系。 （3）加强承包单位监督检查力度。严格落实企业主体责任，将河南锦源公司驻银漫矿业项目部纳入到银漫矿业公司的管理体系，进行统一协调管理，实施“三查三核”制度（查资质、查过程、查记录；核人数、核能力、核效果），对承包单位的安全风险辨识管控工作、应急救援预案培训、现场安全教育培训和师傅带徒弟制度执行情况等要制定考核细则，定期参与、检查、指导、考核承包单位各项安全生产管理工作，切实提升承包单位的监管力度。 （4）组织全体从业人员，召开事故警示教育会，全面学习宣传“三违”清单和“三违”行为可能导致的严重后果，采取以会代训的方式，全面开展安全教育培训工作，彻底剖析该起事故的直接原因和间接原因，提高从业人员的安全意识和应知应会的安全技能。 （5）要进一步加强对可移动机械设备和车辆运行过程中的安全管理，制定切实可行的措施，加强对项目部机械设备作业现场的安全条件和安全措施落实情况的检查，杜绝现场不符合安全条件、现场安全措施不落实进行作业的行为。 （6）进一步加强对井口、主要作业地点、可移动机械设备信息化管控和视频化监控力度，严格落实“无视频不作业”要求，尤其是形成对作业过程“三违”行为事中管控，事后回查机制，切实杜绝“三违”行为，有效防范各类生产安全事故的发生。 （二）承包单位 1.河南锦源公司 进一步完善驻银漫矿业工程项目部安全生产检查和考核机制，建立安全生产检查和考核清单，确保安全生产检查工作落实到位。 2.河南锦源公司驻银漫矿业工程项目部 （1）修订补充安全操作规程。在机械设备安全操作规程中增加“移动设备作业安全距离”专项条款，明确不同设备类型移动时的最小安全间距、隔离带设置等要求。 （2）完善安全教育培训和师傅带徒弟制度效果评估和跟踪考核机制。从制度层面制定新员工入职后培训效果评估的时间、形式、内容等，确保达到培训效果；进一步落实师傅带徒弟制度，定期开展“理论+实操”双项测评，明确考核细则。 （3）强化应急管理体系建设。进一步完善《重点岗位应急处置卡》，明确报告程序、自救互救等内容；开展员工紧急医疗救护培训，提升员工自救互救和各类伤害处置能力。 （4）强化安全风险全过程管控。对各环节、系统、设备设施、岗位开展全面的安全风险辨识工作，根据风险级别确定管控等级，分级分类进行管控。 （5）要进一步加强对可移动机械设备和车辆运行过程中的安全管理，严格执行制定的安全生产规章制度和操作规程，完善现场可移动机械设备和车辆安全确认内容，规范落实可移动机械设备和车辆生产作业过程中的安全措施，确保可移动机械设备和车辆运行过程安全。 （三）监管部门 西乌珠穆沁旗应急管理局要严格履行安全监管责任，加强分析研判辖区非煤矿山存在的安全风险，抓住安全监管工作的重点、难点，提高非煤矿山执法检查质量，及时发现和制止违法行为。要扎实开展非煤矿山企业安全生产主体责任不落实、反“三违”、可移动机械设备和车辆等专项整治工作，切实采取有效措施全面排查和消除非煤矿山领域事故隐患，严厉打击非煤矿山企业安全生产违法行为，确保本地区非煤矿山安全生产形势持续稳定好转