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西固区一支路“6·11”中毒窒息较大事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8416
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中国甘肃省兰州市西固区一支路污水应急抢修项目施工现场
发生时间
2024-06-11 00:00:00
涉事单位
甘肃湘和劳务有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
3
受伤人数
2
直接经济损失(万元)
420.78
行政区域
中国,甘肃省,兰州市,西固区
详细时间
19:10:00
二、事故概况
2024年6月11日19时10分许，西固区一支路污水应急抢修项目施工现场发生一起中毒窒息较大事故，事故造成3人死亡。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
建设单位为市污水处理监管中心。该机构成立于2010年，隶属于市住房和城乡建设局。主要负责市区域内污水设施（污水处理厂及污水管网）工程专业规划的编制，按规定程序批准后，负责组织并监督污水设施工程专业规划的实施等工作，该单位法人代表为何某某；施工单位为中盛道桥工程有限责任公司。法定代表人：韩某某；经营范围：土木工程建筑（凭资质证经营）、园林绿化工程、建筑材料、五金交电的批发零售（依法须经批准的项目，经有关部门批准后方可经营）；劳务分包单位为湘和劳务有限公司。法定代表人：曾某；类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：贰佰贰拾万元整；经营范围：建筑劳务分包、建筑工程、园林绿化工程、暖通工程等。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.工程项目概况。项目地点位于西固区一支路靠近南滨河路进出口位置西侧，该工程是为处理西固区一支路现状雨水管道内存在雨污混流现象，针对现有排水基础设施进行改造，为预防管道堵塞，对雨污水进行分流，并对现状不合理的流水情况进行设计优化。主要工程量为：在西固区一支路新建配套阀门井，并安装两组蝶阀，新建阀门井设计长7.9米、宽3.1米，井壁采用混凝土浇筑，底部垫层采用素混凝土。
2.工程项目性质。2024年4月30日，市污水处理监管中心委托中盛道桥有限责任公司组织实施该市政设施维修改造工程，并下发施工委托书。2024年5月13日，中盛道桥工程有限责任公司成立了西固一支路污水应急抢修项目部，并下发《关于成立西固区一支路污水应急抢修项目经理部的通知》，魏某某任项目经理，师某某任项目技术负责人，陈某某任专职安全员。2024年5月14日，市污水处理监管中心与中盛道桥有限责任公司签订了《应急抢修协议书》和《安全生产协议》，计划开工日期2024年5月26日，计划竣工日期2024年6月24日，施工工期30天，该项目未达到建设工程施工许可证申请条件。5月22日，中盛道桥工程有限责任公司与湘和劳务有限公司签订《工程施工专业分包合同》，5月26日，项目部进场施工。
3.事发前有毒有害气体检测情况。事发当天7时30分，湘和劳务有限公司作业人员配合挖掘机开始进行基坑二层开挖破管作业，作业前安全员陈某某对基坑内气体进行检测，检测结果为：氧含量20%、一氧化碳浓度0ppm、可燃气体浓度0%LEL、硫化氢浓度0ppm，有毒有害气体检测符合作业要求，检测完成并确认安全后进行基坑二层开挖作业。14时30分，安全员陈某某再次对基坑内气体进行检测，检测结果为氧含量20.6%、一氧化碳浓度0ppm、可燃气体浓度0%LEL、硫化氢浓度0ppm，有毒有害气体检测符合作业要求，检测完成并确认安全后对波纹管污水管道进行临时性拆除，对钢筋砼污水管道进行破拆作业。18时32分，安全员陈某某第三次对基坑内气体进行检测，检测结果为氧含量21%、一氧化碳浓度0ppm、可燃气体浓度0%LEL、硫化氢浓度0ppm，有毒有害气体检测符合作业要求。
（一）事故发生经过
2024年6月11日上午，中盛道桥工程有限责任公司副总经理杜某、安全员、电工、施工员、挖掘机司机以及甘肃湘和劳务有限公司（劳务分包单位）员工曾某某、曾某等共计10人进入施工现场，计划将基坑中部约4米长波纹管污水管道进行临时性拆除，拆除后将下方的钢筋砼污水管道进行破拆，破拆后将上方临时性拆除的波纹管污水管道进行热缩焊接恢复作业。18时40分左右，杜某安排电工和施工员留在现场旁站监督，离开现场外出吃饭。挖掘机司机以及作业人员曾某某、曾某等8人留在现场开始进行波纹管污水管道热缩焊接作业。19时10分左右，作业人员张某某站在基坑西南角木质直梯上进行第二道热缩焊接作业过程中突然跌落至基坑，马某某、陈某某发现后进入基坑内进行救援时晕倒在基坑内，施工员徐某某发现后呼叫示警，曾某某、曾某进入基坑内进行救援，进入后晕倒在基坑内。陈某某在意识模糊状态下，沿施工直梯向上攀爬，电工王某某、施工员徐某某及挖掘机司机王某某将其拉出基坑。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
事故发生后，施工单位按程序向西固区住建、应急、街道等部门上报事故情况。经调查核实：市、区相关监管部门严格按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第十条、第十一条，事故报告均在规定时间内，不存在迟报、漏报、瞒报等情形。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，市政府主要负责同志、分管负责同志第一时间赶赴事故现场指挥救援并到石化总医院指导组织救治伤员，市住建、应急部门及西固区党政有关负责同志立即赶往现场，开展现场救援处置，启动应急救援预案，疏散周围人员，封闭事故现场。
3.医疗救治和善后情况
事发当天，涉及人员全部及时入院救治，本次事故已造成3人死亡。事故发生后，西固区委、区政府成立了事故善后处置小组，全力做好死者家属安抚和事故善后工作，组织专人赶赴医院，全力做好伤者后续救治工作，安抚慰问死伤人员家属，协调民政部门做好善后有关工作。
4.事故应急处置评估
事故发生后，现场作业人员能积极施救，企业按照预案立即组织救援并向相关部门进行报告，市、区政府接到事故报告后，能够按照预案及时启动应急响应，迅速组织协调各方面力量开展应急处置，现场救援措施科学合理，伤员抢救治疗有力。本次事故救援及时，未引发舆情和社会不稳定事件，未造成环境污染。
本起事故造成3人死亡、2人受伤。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），本次事故造成直接经济损失420.78万元，事故损失工作日：18105日。
（一）事故直接原因
经事故调查组调查认定，湘和劳务有限公司现场负责人曾某某在施工过程中未严格落实安全管理职责，未及时有效制止基坑内作业人员违规行为，在基坑内作业条件不符合安全要求时，未立即终止作业。违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十三条之规定，现场专职安全员曾某对现场风险点未按要求进行警示公告，未明确管控措施及责任人，对基坑内作业突发风险辨识不到位，导致坑内被切断的污水管道从下游反涌污水及携带大量硫化氢等有毒有害气体意外进入基坑，致使现场作业环境存在重大隐患，现场负责人及安全员缺乏突发事件应急处置及救援能力，作业人员张某某未落实岗位安全责任，未使用安全防护用具，在作业过程中不明情况晕倒至基坑内后，未采取有效措施，违反了《生产安全事故应急条例》第十五条之规定。其余人员盲目组织施救，在基坑内吸入有毒有害气体后，致使伤亡扩大，是导致本起较大事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.事故单位。（1）西固区一支路污水管道应急抢修项目部。现场管理人员缺乏突发事件应急处置及救援能力，在劳务人员不明情况晕倒至基坑内后，未采取有效措施，对盲目下坑施救人员未能有效制止，造成伤亡扩大，安全技术交底内容针对性不强，交底未做到工种全覆盖，达不到《建筑与市政工程施工现场专业人员职业标准》（JGJ/T250-2011）中施工员、安全员的相关专业知识要求，是导致本起较大事故发生的间接原因；（2）施工单位中盛道桥工程有限责任公司。作为项目施工总承包单位，安全管理疏忽，未能严格履行总承包安全管理职责，日常安全生产检查工作不严不细，对项目部施工安全管理存在薄弱环节和漏洞。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条之规定，是导致本起较大事故发生的间接原因；（3）项目建设单位市污水处理监管中心。对项目施工安全生产工作监督管理不严，其工作人员三次到该项目检查工作，均未发现安全隐患，未有效履行项目建设单位的安全生产管理职责，在日常监管中未能及时发现安全隐患及存在的问题，违反了《建设工程安全生产管理条例》第六条之规定，履行安全生产管理职责不到位也是造成本起中毒窒息较大生产安全事故的间接原因。
2.有关监管部门。（1）市住建局。作为市政设施维修改造工程项目行业监管部门，督促市污水处理监管中心履行建设单位主体责任不落实，对二级单位及施工企业安全生产的监督检查不及时，未有效进行监督指导；（2）西固区住建局。对辖区内在建工程履行安全检查职责不细致，下属单位在日常巡查中发现事发项目未办理施工备案后，未及时主动向市住建部门报告沟通形成上下联动监管机制；（3）西固市政工程管理所。“百日攻坚”行动开展不细致、不严格，开展属地安全生产大排查大整治“百日攻坚”行动中未对辖区市政管网进行有针对性的排查，5月27日在巡查中发现一支路污水管道抢修项目正在施工，未及时督促办理施工备案手续，未有效督促整改日常巡查检查发现的问题。
3.地方党委政府。（1）西固区委区政府。对辖区内建设施工领域安全生产工作统筹协调不力，未认真督促指导区住房和城乡建设局履行行业监管和属地管理职责，辖区内市政工程建设安全管理存在漏洞；（2）辖区陈坪街道办事处。履行属地监管责任不实不细，对辖区内的市政工程建设项目检查走过场，安全生产大排查大整治“百日攻坚”行动安全隐患排查台账中无市政管网施工检查记录，巡查检查流于形式，未能发现安全隐患。
（三）事故性质
经调查认定，西固区一支路“6·11”中毒窒息事故是因市政设施维修改造中，排水管网下游突然反涌出硫化氢等有毒气体，意外导致作业人员中毒，因自行盲目施救导致伤亡扩大的一起较大生产安全责任事故。
（一）不予追究责任人员。张某某、曾某某、曾某系湘和劳务有限公司人员，在不满足检测、防护、监护等安全生产条件下作业且盲目组织施救，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不追究责任。
（二）给予政务处分及组织处理人员的建议。建议纪检监察机关对事故负有责任的属地和行业部门10名公职人员问责，已移送纪检监察机关给予相应党纪政务处分。
（三）建议给予行政处罚人员。劳务单位曾某进行行政处罚，施工单位徐某某、陈某某、师某某、魏某某、杜某、谢某某、韩某某进行行政处罚，并上级部给予相应党纪政纪处分，甲方现场代表刘某某进行行政处罚。
（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.中盛道桥工程有限责任公司。对事故负主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二款，建议由应急管理部门对其事故责任进行处罚、并列入安全生产领域联合惩戒名单。建议市住房和城乡建设部门依法依规对其暂停审批资质升级和增项、暂停招投标等处理。
2.湘和劳务有限公司。对事故负有直接责任，依据《建设工程安全生产管理条例》有关规定，建议市住房和城乡建设部门依法依规对其暂停审批资质升级和增项、暂停招投标等处理，依法吊销资质证书。
3.属地和行业监管单位
属地政府和行业监管单位按照管理权限分别向上级党委、政府作出深刻书面检查，并在全市进行通报。
（五）其他处理建议
施工单位及项目部其他有关人员由上级管理单位给予处理，对相关责任人员严肃问责，施工单位要将处理结果报市住建局。
西固区一支路污水应急抢修项目较大事故的发生，充分暴露出相关责任单位安全意识淡薄、主体责任缺失、监管巡查不严格等问题。
（一）隐患排查整治不全面，日常检查流于形式
“6·11”较大事故教训极为深刻，属地政府和行业部门安全生产隐患排查整治不全面，部分隐患排查整改不闭环，安全监管存在盲区和漏洞；行业监管部门巡查检查流于形式，安全风险辨识能力不足，未将市政工程等相关作业安全列入重点监管范畴，未及时消除施工过程中安全生产管控的漏洞、盲区，存在现场安全风险管控不细、特殊作业管理不严等问题，教训十分深刻。
（二）主体责任不落实，事故防范措施不足
施工企业未严格履行安全生产主体责任，企业安全生产教育培训内容落实不到位，对从业人员教育培训内容缺失，安全培训缺乏针对性，未严格落实公司制定的各项安全管理制度。针对项目部深基坑、井下作业等危险性较高作业制度落实情况、应急措施及演练情况的监督检查不细致，未及时督促整改事故隐患，纠正违法违规行为。
（三）监督检查不细致，安全监管责任缺失
市政工程监督检查手段单一，必须规范各项作业相关方管理，严格履职尽责。生产经营单位、外包单位要按照安全生产相关法律法规的要求，对照各自职责，强化责任落实；生产经营单位必须履行外包工程安全管理责任，定期进行安全检查，强化安全隐患排查治理力度，并督促及时整改；负有安全监管责任的部门要严格按照“三管三必须”原则，配齐配强监管力量，提升监管能力水平，强化监管责任落实。
针对本次事故暴露出的问题，为认真汲取事故教训，严格落实生产经营单位安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，严防类似事故的发生，提出以下防范措施和建议：
（一）切实提升政治站位，牢固树立以人为本的安全发展理念。各级党委政府及其有关部门要认真学习习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神，严格贯彻执行省委省政府和市委市政府关于安全生产工作的部署，理清相关部门安全监管责任，督促各部门依法履行职责，深刻汲取事故教训，举一反三、引以为戒，避免在今后的工作中出现类似的问题，切实履行“促一方发展、保一方平安”的政治责任，牢固树立安全发展理念，始终坚守红线意识、底线思维，强化监督管理，完善体制机制，有效防范安全生产风险，坚决遏制生产安全事故，确保人民群众生命财产安全。
（二）严格履行监管职责，强化行业领域安全监管。各级各部门要切实贯彻落实安全生产法律法规和上级党委政府有关安全生产工作的决策部署，按照“三管三必须”的要求，完善监管机制，强化行业领域安全监管。各级住建部门要加强对属地建设工程、市政项目、市政设施运维等涉及地下有限空间作业的安全生产监督管理，切实加强对各类事故的防范处置；要进一步理清部门内部、系统上下之间安全职责，切实形成监管合力。市住房和城乡建设部门要针对此次有限空间中毒窒息事故制作事故警示教育片，组织在住建系统开展以案促改活动，同时按照职责组织相关专家研究制定针对有限空间现场作业安全管理相关规定，并按照程序提交相关部门审定。
（三）深刻汲取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。
各生产经营单位，特别是从事市政工程的相关单位，要认真履行主体责任，深刻汲取近两年来发生的有限空间作业事故教训，进一步健全完善企业全员安全生产责任制度，认真组织开展全员安全教育培训，深入开展风险分级管控和隐患排查整治，及时消除安全隐患，切实保障安全经费的足额投入，定期组织应急处置演练，确保安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。要切实加强对项目部履职尽责、施工一线安全制度落实、方案审核、作业审批和劳务用工等方面的监督管理，定期进行安全生产应急预案培训和实战演练，足量储存应急物资和设备，提高企业事故防范能力和抢险救援工作水平。
（四）聚焦安全风险管控，深入开展有限空间作业专项整治。
各级住建、水务、交通、城管、发改等部门要结合当前正在开展的全市安全生产“百日攻坚”和安全生产“治本攻坚”三年行动，对涉及地下有限空间作业的市政、水、电、气、暖、污、环卫等重点单位、重点区域、重点场所开展有限空间作业专项治理，加大执法检查力度，严厉查处违法违规行为。有关企业要加强针对有限空间作业的安全教育培训工作，提高培训质量，增强作业人员安全意识，熟知作业规程，提高自救互救能力；要制定有针对性的应急救援预案和现场处置措施，定期组织有关人员进行演练；要配备有限空间作业必备的安全防护装备、有毒有害气体检测设备、通风设备和应急救援装备，并对配备的装备进行使用培训，使员工能够熟练使用；要对有限空间作业人员及作业相关人员开展专门的安全防护技能培训，强化有限空间危险因素安全防范意识和应急处置能力；要自觉履行安全主体责任，坚决杜绝有限空间作业过程中的违章作业、冒险作业和盲目施救现象。