贵州中通达建设有限公司“沈阳国特隆泵制造有限公司项目”4·5高处坠落一般事故调查报告
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贵州中通达建设有限公司“沈阳国特隆泵制造有限公司项目”4·5高处坠落一般事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8231 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 沈阳国特隆泵制造有限公司厂房屋顶 发生时间 2024-04-05 00:00:00 涉事单位 贵州中通达建设有限公司辽宁江院分公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 70 行政区域 中国,辽宁省,沈阳市,铁西区 详细时间 07:30:00 二、事故概况 2024年4月5日7时30分许,贵州中通达建设有限公司辽宁江院分公司在沈阳国特隆泵制造有限公司厂房屋顶(地址:开发区大潘街道马贝村)进行厂房彩钢板更换施工过程中,发生一起高处坠落事故,造成1人死亡。 三、调查报告正文 (一)事故单位概况(施工单位) 企业名称:贵州中通达建设工程有限公司 类型:有限责任公司(自然人投资或控股) 法定代表人:龙某春 统一社会信用代码:91522326MAAJPJ6Q1W 成立时间:2020年6月10日 营业期限:长期 住所:贵州省黔西南州望谟县新屯街道新屯镇里牛村 注册资本:人民币伍仟捌佰捌拾捌万元整 经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。[建筑工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、市政公用工程、通信工程、机电工程、地基基础工程、起重设备安装工程、预拌混凝土工程、电子与智能化工程、防水防腐保温工程、桥梁工程、隧道工程、钢结构工程、模板脚手架工程、建筑装修装饰工程、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程、古建筑工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、公路交通工程、水利水电机电安装工程、河湖整治工程、输变电工程、消防工程、劳务施工分包(不涉及劳务派遣),消防安全检测、评估、维保,电子、机械设备维护(特种工程除外);水泥库清理、煤仓清理、烟囱新建、房地产开发;爆破;玻璃幕墙、建筑材料销售。涉及许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营] 企业登记地址:贵州省黔西南州望谟县王母街道办事处册望公路边老油库段 建筑施工资质证书编号:D352103141 有效期:至2025年9月10日 资质类别及等级:钢结构工程专业承包贰级(详见资质证书) 安全生产许可证编号:(黔)JZ安许证字[2020]000059有效期:2020年11月10日至2023年11月10日(过期) (二)事故单位分公司概况 分公司名称:贵州中通达建设有限公司辽宁江院分公司(以下简称:贵州中通达辽宁分公司) 类型:有限责任公司分公司(自然人独资) 负责人:赵某芳 统一社会信用代码:91210106MA10YW132U 成立时间:2021年3月26日 地址:辽宁省沈阳市铁西区建设西路9号(1-602) (三)承揽施工负责人概况 施工负责人高某民,沈阳市铁西区人,从事建筑施工行业,是贵州中通达辽宁分公司投资合伙人。此次沈阳国特隆泵制造有限公司加盖车间屋面板工程,高某民使用贵州中通达辽宁分公司名义承揽,并使用贵州中通达建设工程有限公司相关施工资质和许可证件。 (四)发包单位概况 企业名称:沈阳国特隆泵制造有限公司 类型:有限责任公司(自然人投资或控股) 法定代表人:单某国 统一社会信用代码:912101062432283681 营业期限:1996年07月25日至2028年08月05日 住所:沈阳经济技术开发区大潘镇马贝村 注册资本:人民币伍仟贰佰万元整 一般项目:水泵及配件、机械密封制造加工;设备维修。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动) (五)事故现场勘察 事故发生在沈阳国特隆泵制造有限公司厂房房顶东侧(见图1),通过对厂房屋顶俯视图(见图2)和车间内仰视观察屋顶状态(见图3),厂房屋面上未设置高处作业防坠落用生命绳或个体安全带高挂锚点,厂房内屋面下未设置防屋面施工过程垂直坠落安全网。通过对相关现场作业人员调查询问及任某宝(事故发生时,屋面作业工人)现场视频佐证,现场屋面高处作业工人在施工过程中未配带安全带、安全帽等安全防护用品(见图4)。事故发生当天(4月5日)是王某志(死者)第一天到施工现场进行车间屋顶高处作业,对施工环境不了解。王某志(死者)坠落位置原车间旧彩钢板已拆除,新彩钢板(彩钢板厚0.5mm,长24.67m,宽900mm)已搬运至安装位置,已拆除旧板下方保留保温岩棉,但无承重能力。事故发生时,王某志在拽新彩钢板后退时,不慎从拆除旧钢板屋顶空挡处坠落至车间水泥地面,坠落高度8米。 (六)工程发包总体概况 2024年3月11日沈阳国特隆泵制造有限公司法人代表单某国与高某民口头约定沈阳国特隆泵制造有限公司加盖车间屋面板工程承包合同,施工面积为2600㎡,工程总造价127400元(大写:壹拾贰万柒仟肆佰元整)。3月12日,高某民与贵州中通达辽宁分公司代表人商某军(贵州中通达辽宁分公司负责人赵某芳爱人)沟通,商某军同意用贵州中通达辽宁分公司作为施工方与沈阳国特隆泵制造有限公司签订施工合同,使用贵州中通达建设工程有限公司施工资质和施工安全许可证件,施工现场所有人员均由高某民负责安排。3月13日,沈阳国特隆泵制造有限公司与贵州中通达辽宁分公司正式签订加盖车间屋面板工程承包合同和双方安全管理协议。依据沈阳市城乡建设局关于调整房屋建筑和市政基础设施工程施工许可证办理限额的通知要求,该屋面板工程可不办理施工许可证,但需由建设单位(沈阳国特隆泵制造有限公司)通过网上登录沈阳市一体化在线政务服务平台进行登记备案,按要求如实填报相关项目信息。至4月5日事故发生,沈阳国特隆泵制造有限公司未办理相关登记备案。 (一)事故发生经过 2024年3月21日,高某民安排自己长期雇佣的宋某军、杨某富到沈阳国特隆泵制造有限公司负责车间屋面板工程施工相关辅助采买等工作,并聘用社会自然人任某宝(有屋面板施工经验)到现场指挥施工作业。具体施工时间为:3月21日-3月31日地面施工,期间任某宝对车间屋面进行测量,确定彩钢板尺寸及数量,告知宋某军购买彩板;4月1日-2日,任某宝及社会临时雇佣人员到屋顶进行旧板螺丝帽除胶作业;4月4日,彩钢板制作厂家将彩钢板送到施工现场,并使用出板机将彩钢板直接放到车间屋顶,期间任某宝为验证钢板尺寸,当天安装完成车间东侧两张彩钢板。4月5日(事发当天)早6时,任某宝到沙岭劳务市场临时雇佣王某志(死者)等6名社会自然人到施工现场进行屋面彩钢板安装作业,其中任某宝、刘某、贾某山、常某等人负责将屋顶旧板拆除并安装新板,王某志(死者)等3人负责屋面搬运彩钢板等辅助作业;6点50分任某宝等人到屋顶开始施工,6点57分,任某宝将施工视频以微信形式发给宋某军,并得到宋某军回应;6点50分到7点25分之间,工人在屋顶进行施工准备工作,并拆除完成东跨第二张旧板,保留旧板下边的保温岩棉;7点30分左右,工人开始安装新板,首先现场工人共同将新板从屋顶中间跨位置拖到安装位置,其中任某宝站在彩钢板南侧第一个位置,王某志(死者)在北侧第二个位置,7人在同时抬板过程中,因王某志(死者)行走速度较快,提前到达安装新板位置,王某志(死者)在后退拽彩钢板时,不慎踏空坠落至车间地面,坠落高度8米。 (二)事故救援情况 事故发生后,现场工人立即拨打120急救电话,并通知王某志家属,由120急救车将王某志送到经开区京沈医院进行抢救,9时50分王某志经抢救无效死亡后,家属向属地公安部门报警。10点30分,经开区、中德园应急管理局接到市公安局经开分局值班室报告事故信息,相关负责领导带领工作人员立即赶赴事故现场进行处置和勘察工作。5月10日,事故相关责任方与死者家属死亡赔偿协商未果后,一致同意经法院判决,解决死者赔偿问题,现案件已由经开区大潘法院受理。 事故造成一人死亡。 直接经济损失:70万元人民币。 (一)事故直接原因 从人的不安全行为分析 王某志(死者)个人安全意识淡薄,对屋面板更换工程施工过程中可预期风险及其后果研判错误,忽视临边作业的安全风险。事故发生时,高处作业在未佩戴安全带、安全帽等个体防护用品,屋顶作业现场缺少必要的安全保障措施情况下,未能依法拒绝违章冒险作业,在进行彩钢板搬运时“踩空”坠落构成人的不安全行为。 从物的不安全状态分析 依据《高处作业分级》(GB/T3608-2008)、《坠落防护装备安全使用规范》(GB/T23468-2009)以及住房城乡建设部办公厅《关于实施有关问题的通知》(建办质〔2018〕31号),施工现场未采取高处作业安全防护措施,作业人员未配置高处作业个体防护装备;在现场屋面未设置高处作业防坠落生命绳或个体安全带高挂锚点;在厂房内屋面下未设置防屋面施工过程垂直坠落安全网等。构成物的不安全状态。 人的不安全行为和物的不安全状态是此次事故发生的直接原因。 (二)事故间接原因 1.贵州中通达建设有限公司辽宁江院工程分公司(高某民):承揽沈阳国特隆泵制造有限公司加盖车间屋面板工程,未组织编制现场施工方案和高处作业安全专篇;现场安全管理失管,未在现场配备专职安全管理人员和雇佣有高处作业证的施工人员;未及时发现并制止施工现场高处作业存在诸多安全事故隐患,并采取必要的安全防护措施。 2.贵州中通达建设有限公司:允许贵州中通达辽宁分公司使用公司施工资质、安全许可证件以分公司名义承揽工程,贵州中通达辽宁分公司对事故施工项目安全风险管控不到位,未对该项目配备安全管理人员,未编制屋面彩钢板作业施工方案和高处作业安全专篇,以及施工现场高处作业现场及人员缺少必要的安全防护措施、高处作业人员无证作业等违规行为失管失控。 3.沈阳国特隆泵制造有限公司:作为施工项目发包单位,未对该项目通过网上登录沈阳市一体化在线政务服务平台进行登记备案的情况下,允许施工方在本单位开始施工作业。对外委单位入场施工缺少安全管理,未能对施工现场开展安全检查,未对临时进厂工人开展安全培训,未设置现场专职安全监护人员,未对施工单位高处作业缺少高处作业安全防护、高处作业人员未佩戴安全带、安全帽等防护用品的违章行为及时给予制止。 4.大潘街道办事处:作为经开区大潘街道区域安全生产监管单位,未对沈阳国特隆泵制造有限公司进行全面的安全检查,未能发现沈阳国特隆泵业制造有限公司对外委单位缺少安全管理和高处作业未采取作业票审批管理制度等安全管理隐患及时发现并采取必要的监管手段。 (三)事故性质 贵州中通达建设有限公司“沈阳国特隆泵制造有限公司”4·5高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定》(应急管理部第14号令)、《建设工程安全生产管理条例》(国务院393号令),调查组对该起事故负有责任的人员作出如下处理建议: (一)对事故责任人的处理意见 1.因在事故中死亡、免予追究责任人员 王某志(死者),社会自然人,个人安全意识淡薄,不具备高处作业能力。事故发生时,忽视在临边作业安全风险,在进行高处搬运彩钢板作业时,不系安全带等安全防护用品,是典型的违章作业行为。鉴于王某志在事故中死亡,故免予追究其责任。 2.对有关责任人经济处罚的意见 (1)贵州中通达建设有限公司法人代表龙某春:作为施工单位的主要负责人,未取得主要负责人安全管理资格证件,未安排公司对贵州中通达辽宁分公司的建筑施工情况开展安全监督考核,未组织建立并落实公司安全风险分级管控和隐患排查治理预防,未能督促、检查公司各分公司的安全生产工作,未能及时发现并消除辽宁江院分公司在沈阳国特隆泵制造有限公司车间房盖更换施工存在高处作业缺少安全防护的安全事故隐患。以上行为违反了《安全生产法》第二十一条第五项、第二十七条第二款规定,导致事故发生,建议由经开区、中德园应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第一项之规定,对龙某春处以上年年收入百分之四十,即贰万壹仟陆佰元人民币的经济处罚。 (2)贵州中通达建设有限公司辽宁江院工程分公司高某民:代表贵州中通达辽宁分公司承揽沈阳国特隆泵制造有限公司加盖车间屋面板工程,是该施工项目负责人。未组织编制的施工方案、高处作业安全专篇,并对现场人员开展安全教育培训;未向现场配备专职安全管理人员,没有及时发现并制止施工现场高处作业诸多安全事故隐患,并采用必要的安全防护措施,导致事故发生。以上行为违反了《安全生产法》第二十五条第二项、第五项的规定,导致事故发生,依据《安全生产法》第九十六条之规定,并处上年年收入百分之三十,即壹万捌仟元人民币的经济处罚。贵州中通达辽宁分公司调离高某民项目施工负责人岗位一年。 (二)对有关责任单位经济处罚的意见 1.贵州中通达建设有限公司辽宁江院分公司:未对沈阳国特隆泵制造有限公司车间房盖更换施工进行安全管理,未能督促该项目部编制施工方案和高处作业安全专篇,未能制止并纠正现场高处作业缺少安全防护措施、高处作业人员无证上岗、不佩戴安全防护用品等安全隐患;项目部未设置安全专职管理人员,也未开展对高处作业人员的安全教育培训和安全技能考核。以上行为违反《安全生产法》第二十五条第六项、第二十八条第一款的规定,在该起事故中负有直接管理责任,导致事故发生。建议由经开区、中德园应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一项,对贵州中通达辽宁分公司处以伍拾贰万元人民币的经济处罚。 2.沈阳国特隆泵制造有限公司:针对公司车间屋顶彩钢板施工,虽与贵州中通达辽宁分公司签订安全协议,但未能对施工现场开展安全检查,未对临时进厂工人开展安全培训,未对高处作业开展安全管理,针对施工单位高处作业缺少安全防护、作业人员未佩戴安全带、安全帽等防护用品的违章行为未能及时给予制止。以上行为违反《安全生产法》第四十九条第二款的规定,在该起事故中负有间接管理责任,导致事故发生。建议由经开区、中德园应急管理局依据《安全生产法》第一百零三条第二款,对沈阳国特隆泵制造有限公司处壹万伍仟元人民币的经济处罚。 针对该公司加盖车间屋面板施工项目未在沈阳市一体化在线政务服务平台进行登记备案行为,建议移交经开区建设管理部按照行业监管要求,督促其立即办理相关备案,施工现场符合安全施工条件后,方可继续施工。 (三)对有关责任单位行政处理意见 大潘街道办事处:针对事故暴露出区域企业缺少对第三方外委单位人员日常安全管理的事故隐患,大潘街道办事处作为区域监管部门未能及时发现并采取必要的监管手段,未能对企业外委相关方安全管理问题开展执法检查。建议经开区安委会办公室对大潘街道办事处通报批评。 (一)强化企业安全生产主体责任 贵州中通达建设有限公司要深刻吸取该起高处坠落事故教训,加强对分公司合同、施工项目管理,举一反三,停止分公司安排施工人员开展项目施工管理行为。要严格落实安全生产方针政策和法律规定,增强安全生产“红线意识”,建立安全管理长效机制。要切实落实企业主体责任,完善公司对分公司安全管理体系和网格,制定对分公司安全管理工作开展检查计划,及时发现并纠正各类安全事故隐患,杜绝同类事故再次发生 (二)发包单位做好外委单位的安全管理工作 沈阳国特隆泵制造有限公司要吸取此次高处坠落事故教训,加强对外来施工单位日常安全管理,做好对厂区内登高、动火等危险作业的作业票安全管理制度,要制定外来施工安全管理制度,并设置专职安全管理人员,定期检查公司现场安全隐患,坚决杜绝现场违章指挥、违章作业行为,尤其要确保外委单位具备安全条件后,方可作业。 (三)进一步落实对施工单位的安全监管工作 大潘街道办事处针对此次事故,吸取深刻教训,要举一反三,按照“三管三必须”的要求,持续提升对区域企业的日常安全监管。要进一步完善安全监管机制,全面开展企业安全排查工作,落实企业安全生产主体责任,督促企业做好风险辨识管控和隐患排查治理的双重预防体系建设工作,尤其是对区域内生产企业对外来单位安全监管缺失的安全隐患,要加强管理力度,杜绝同类违法行为在区域内再次发生。
