辽宁三合建筑工程有限公司“5·9”一般高处坠落事故调查报告
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辽宁三合建筑工程有限公司“5·9”一般高处坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8734 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 辽宁澎辉铸业有限公司炼钢厂连铸车间 发生时间 2024-05-09 00:00:00 涉事单位 辽宁三合建筑工程有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 130 行政区域 中国,辽宁省,辽阳市,辽阳县 详细时间 10:35:00 二、事故概况 2024年5月9日10时35分左右，辽宁三合建筑工程有限公司在辽宁澎辉铸业有限公司炼钢厂连铸车间更换彩钢瓦过程中，发生一起高处坠落事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位 1.辽宁三合建筑工程有限公司（以下简称：三合公司）：成立于2004年，注册资本5000万元，注册地址：辽宁省辽阳市辽阳县首山镇马伊屯村，经营范围：房屋、公路工程、环保工程建筑、建筑装饰、防水工程施工、建筑钢结构安装服务、施工劳务等，具有房屋建筑工程施工总承包二级资质。 2.辽宁澎辉铸业有限公司（以下简称：澎辉公司）：成立于2012年9月，注册资本2亿元，注册地址：辽宁省辽阳县刘二堡镇喇叭屯村,隶属于辽阳联合钢铁有限公司。经营范围：黑色金属铸造、钢压延加工、钢、铁冶炼等，是集烧结、球团、炼铁、炼钢、轧钢、制氧、发电于一体的综合性钢铁企业。 3.有关合同、协议情况 （1）合同情况 2023年11月8日，辽宁澎辉铸业有限公司（甲方）与辽宁三合建筑工程有限公司（乙方）签订《厂区彩板、钢结构改造项目》，合同编号PHZY20231108-01C（以下简称《合同》），《合同》工期定于2024年5月15日完成。 （2）安全协议 2024年1月3日，辽阳联合钢铁有限公司（甲方）与辽宁三合建筑工程有限公司（乙方）签订安全管理协议，有效期为2024年1月1日至2024年12月31日。明确了甲方与乙方的责任与权利。 （一）事故发生经过 5月9日7时许,三合公司澎辉项目部开完早会，部署了当天工作，交待了高空作业及动火作业注意事项。李某某、赵某、何某某、王某某、张某、陈某、黄某7人上到炼钢厂连铸车间房顶开始更换彩钢瓦作业，李某某、赵某、何某某、王某某4人在南侧安装新彩钢瓦作业，张某、陈某、黄某在北侧进行拆旧彩钢瓦作业。10时35分左右，李某某告诉何某某要去卫生间并解开安全带准备从北侧楼梯下到地面，当行至未更换的旧彩钢瓦上时，由于旧彩钢瓦承受力不够，李某某脚下旧彩钢瓦出现塌陷，李某某从塌陷处坠落至地面，坠落高度约20米。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 5月9日10时40分许，现场负责人黄某向三合公司澎辉项目部经理曾某报告有工人从屋顶坠落，曾某安排黄某赶紧组织抢救并拨打120，同时因担心120急救车到达时间较长，安排本单位车辆先将伤者李某某送往医院。10时50分许，三合公司项目部经理曾某将事故情况上报澎辉公司。11时30分许，三合公司项目部经理曾某将事故情况上报辽阳县应急管理局。同时，辽宁澎辉铸业有限公司总经理许某将事故情况上报辽阳市应急管理局。 2.事故现场应急处置情况 5月9日10时40分许，现场负责人黄某拨打120急救电话，现场工人将伤者李某某抬上三合公司东风牌客货小汽车，并紧急送往辽阳县急救中心，运送伤者的客货小汽车行至辽阳县兴隆台镇遇到辽阳县急救中心的120救护车，救护车将伤者李某某运送至辽阳县急救中心进行救治，因抢救无效，伤者李某某于11时30分左右死亡。 3.善后处置情况 事故发生后，三合公司积极主动与死者家属取得联系，安抚家属、协商赔偿事宜。经协商，在律师见证下与死者家属签订了赔偿协议，事故未造成不良社会影响。 4.事故应急处置评估 事故发生后，三合公司现场人员立即进行应急处置，拨打120急救电话，并向三合公司项目部负责人进行报告，该项目负责人向澎辉公司及辽阳县应急管理局进行报告，澎辉公司总经理将事故情况上报辽阳市应急管理局，现场人员组织将伤者送往辽阳县急救中心进行救治。三合公司澎辉项目部同时安排专人做好员工家属的安抚工作，员工家属未出现过激反应，现场未发生次生事故，救援措施得当。 事故造成李某某死亡，经辽阳市公安司法鉴定中心鉴定：李某某系闭合性胸部损伤而死亡。 事故直接经济损失约为130万元。 （一）事故直接原因 经调查，作业人员未系安全带，站在待换彩钢瓦横向截断的探头处，因人体重量和产生的动载荷超过待换彩钢瓦探头处的承载能力，造成彩钢瓦塌陷变形，导致此起坠落事故的发生。 （二）事故间接原因 1.三合建筑工程有限公司没有对从业人员在屋面高处作业进行专门的安全教育、培训，导致从业人员缺乏高处作业的基本专业知识，作业人员自我保护意识不强。 2.在组织屋面施工的过程中，三合公司没有安排专门的安全生产管理人员，对现场进行监督管理，未按规定在屋面作业现场搭设临时走道板。由于作业人员随意行走，致使发生亡人事故。 3.澎辉公司对三合公司安全生产工作的协调、管理不到位，未及时发现和纠正外包单位违法违规行为和安全问题。 （三）事故性质 事故调查组认定，辽宁三合建筑工程有限公司“5·9”一般高处坠落事故，是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。 （一）免予追究责任人员 李某某，男，三合公司工人，擅自解开安全带并在高空作业区域随意行走，忽视安全，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故免于追究其责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.曾某，男，辽宁三合建筑工程有限公司澎辉项目部经理，对从业人员的教育培训走过场，现场没有安排专门的管理人员，未按规定在屋面作业现场搭设临时走道板，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）、（五）项之规定，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其处上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚。 2.曾某某，男，辽宁三合建筑工程有限公司法人、总经理，对辽宁三合建筑工程有限公司澎辉项目部疏于管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）、（五）项，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由辽阳市应急管理局给予其处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 3.李某某，男，辽宁澎辉铸业有限公司炼钢厂连铸车间主任，未及时发现和纠正承包单位违法违规行为和安全问题，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其处6000元罚款的行政处罚。 （三）对事故单位的处理建议 1.辽宁三合建筑工程有限公司，未对从事作业的人员进行专项安全培训，从业人员安全生产意识淡薄，未严格执行安全操作规程，对作业安全风险辨识不清，管理不严。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款和第二十八条第一款规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定和《生产安全事故罚款规定》第十四条第（二）项之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其处60万元罚款的行政处罚。 2.辽宁澎辉铸业有限公司未严格履行“统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”的法律责任，未及时发现和纠正外包单位违法违规行为和安全问题，对事故发生负有责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款之规定，建议由辽阳市应急管理局给予其处3万元罚款的行政处罚。 在高空作业条件下，辽宁三合建筑工程有限公司对作业人员的安全教育培训针对性不强，导致作业人员的自我保护意识差，在彩钢瓦屋面作业期间擅自解开安全带随意行走，辽宁三合建筑工程有限公司没有在作业屋面作业现场搭设临时走道板。作业现场没有专门的管理人员，作业现场管理不到位。 1.强化对工人的安全教育培训 辽宁三合建筑工程有限公司要深刻汲取事故教训，将安全教育、培训工作切实落到实处，提高工人的安全意识和安全风险识别能力，督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 2.加强对作业现场的安全管理 辽宁三合建筑工程有限公司一定要指派专职安全生产管理人员，配齐配强作业现场安全管理人员，加强现场安全技术交底，如实向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，并确认每名作业人员知晓。及时发现并制止违章作业行为。 3.建立健全隐患排查治理制度 辽宁三合建筑工程有限公司建立健全并严格落实生产安全事故隐患排查治理制度，切实强化日常安全生产巡查检查力度，提升风险隐患辨识能力并落实管控措施，及时发现并消除事故隐患。 4.加强对外包作业单位的安全生产监督管理 辽宁澎辉铸业有限公司要认真开展安全大检查，加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，应当及时督促全面排查安全事故隐患，防止类似事故发生。