迁安沙河驿河北荣信钢铁有限公司“9·6”一般火灾事故调查报告
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迁安沙河驿河北荣信钢铁有限公司“9·6”一般火灾事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7641 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 河北荣信钢铁有限公司 发生时间 2024-09-06 00:00:00 涉事单位 河北荣信钢铁有限公司 事故类型 火灾 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 160 行政区域 中国,河北省,唐山市,迁安市 详细时间 14:20:00 二、事故概况 2024年9月6日14时20分左右，河北荣信钢铁有限公司原料厂1#烧结烟气循环风机检修过程中发生一起火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失160万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 河北荣信钢铁有限公司（以下简称荣信钢铁公司），企业类型：有限责任公司，注册地址：迁安市沙河驿镇管庄子村，法定代表人：李庆华，成立于2002年4月11日，注册资本壹拾贰亿捌仟万元整，统一社会信用代码为911302837373759742，经营范围：一般项目：钢、铁冶炼；钢压延加工；非金属矿及制品销售；金属材料销售；石油制品销售（不含危险化学品）；租赁服务（不含许可类租赁服务）；货物进出口；生产性废旧金属回收。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）公司主要负责人为总经理安波，下设原料厂、安全部、工程部、财务部等机构，现有职工2500余人，专职安全管理人员69人。 （二）事故相关单位概况 河北天越激光再制造科技有限公司（以下简称天越科技公司），企业类型：有限责任公司，注册地址：迁安市北方钢铁物流产业聚集区卑杨公路东侧、驿港大街北侧，法定代表人：张岳伟，成立于2013年4月16日，注册资本壹亿贰仟捌佰万元整，统一社会信用代码为911302830670125759，经营范围：新材料技术推广服务。技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；专用设备修理；特种设备安装改造修理；金属制品修理；电气设备修理；通用设备修理；金属矿石、非金属矿及制品、金属材料、金属制品、机械设备、石油制品（不含危险化学品）、建筑材料、非食用盐、再生资源、机械零件、零部件、五金产品批发、零售；劳务派遣服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等。现有职工300余人。 （三）合同签订情况 1.2024年1月15日，荣信钢铁公司与天越科技公司签订了维修合同。合同有效期：2024年1月1日至2024年12月31日。合同约定由乙方（天越科技公司）负责维修乙方在甲方（荣信钢铁公司）范围内所实施的所有检维修项目。维修方式包括出厂维修、现场维修。合同约定乙方负责将设备产品按甲方要求进行维修；甲方按照实际完成工作量每月汇总结算。 2.2024年8月1日，荣信钢铁公司与天越科技公司签订了荣信原料厂风机维修工程安全管理协议书。协议有效期：2024年8月1日至2024年12月31日。协议约定由甲方（荣信钢铁公司）对乙方（天越科技公司）的安全生产工作统一、协调管理。 （四）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理机构情况 荣信钢铁公司法定代表人李庆华未参与公司的运营管理，总经理安波（持有主要负责人资格证书）负责公司全面管理工作。荣信钢铁公司设置了安全生产委员会，安委会主任由总经理安波担任、各分厂（部室）一把手为成员。荣信钢铁公司设有安全部，2024年8月31日安全部副部长（主持全面工作）司雪松离职，由总经理安波兼管安全部全面工作。荣信钢铁公司共有原料厂、炼铁厂、炼钢厂、能源动力厂、制氧厂5个主体分厂，均分别设置了安全科并配备了专职安全管理人员。原料厂由厂长王兵（持有安全管理人员资格证书）负责整个原料厂的生产、运行、管理工作，原料厂下设安全科，安全科长侯秀锋（持有安全管理人员资格证书）对原料厂的维修工段、烧结车间等工段车间进行安全管理，安全员白立春（持有安全管理人员资格证书）负责原料厂维修工段安全管理工作。 2.安全管理制度建立情况 荣信钢铁公司制定了安全生产责任制度、安全管理制度和安全操作规程，制定了《有限空间作业安全责任制》、《有限空间作业安全审批制度》、《有限空间作业现场安全管理制度》等制度，2024年1月1日总经理安波将“存在硫化氢、一氧化碳、二氧化碳等中毒和窒息等风险的有限空间作业”的审批授权至安全部在职安全管理人员。 经调查，宁学永事发当日作业前开具了有限空间作业票（一式二份），并经班长、工段长、安全科签字确认，维修副段长李海英进行了风险识别并制定了安全措施，白立春进行了安全交底和现场检查。审批单位（安全部）和作业单位（原料厂）未按规定将其中一份作业票留存，而是由宁学永随身携带着两份作业票，待作业完成后再将作业票上交。 荣信钢铁公司原料厂拟定了安全隐患排查计划，建立了事故隐患排查治理台账，原料厂厂长每月带队对原料厂和车间工段进行检查，原料车间烧结工段每日对工段进行检查并及时整改。 3.员工安全教育培训情况 荣信钢铁公司制定了安全生产教育和培训计划，分别进行了厂级、车间级、班组级三级安全教育培训并建立了培训档案，每年对员工进行再培训，员工经考试合格后上岗。 4.动平衡作业流程 烧结烟气循环风机做动平衡流程：1.维修工开具有限空间作业票、检修作业票、安全交底书，佩戴气体检测仪并做好能源隔离；2.打开人孔通风30分钟，随后检测氧气和一氧化碳浓度，合格后方可作业；3.若作业中断30分钟以上，需要重新进行气体检测后方可作业。作业过程中禁止携带易燃易爆物品；4.作业结束后封闭人孔，人员撤离。 （一）事故发生经过 荣信钢铁公司计划2024年9月6日停产检修，检修项目涉及1#烧结循环风机转子做动平衡，检查风机振动与叶轮磨损情况。9月5日荣信钢铁公司原料厂设备科与天越科技公司生产科接洽，安排天越科技公司技术人员张彬、郑新久（负责做动平衡检测）于9月6日早7时30分到荣信钢铁公司原料厂与维修副段长李海英联络。 2024年9月6日7时，李海英带领张彬、郑新久到1#烟气循环风机现场查看作业现场并进行安全交底，随后李海英报告维修段长陈东伟，让其安排维修工协助作业，履行作业票审批手续。9时左右，维修段长陈东伟电话通知维修班长余水旺安排一名维修工人前往配合作业并监护。余水旺电话安排维修工宁学永去1#烧结烟气循环风机处为张彬、郑新久进行现场配合作业。 宁学永到达现场后，联系工段于10时26分和11时25分两次启动风机，运行20分钟后停机。风机第一次启停期间，李海英和安全员白立春曾到现场巡视检查。第二次停机后，张彬、郑新久二人对风机动平衡进行了检测，测量结果显示振动值较高。于是宁学永三人决定先吃午饭休息，下午进行调试作业。 13时30分，宁学永三人回到工作现场。根据上午测得的动平衡参数，下午需打开风机人孔（位于风机外壳底部、距离地面约1米）对叶轮沾灰情况进行检查并测绘叶轮尺寸是否与备件一致。14时左右，宁学永打开风机人孔后未按规定通风30分钟，仅使用煤气报警仪检测风机内部无煤气，未使用氧气检测仪检测风机内部氧气含量。随后站立在地面上将上半身探入风机壳内对叶轮沾灰情况进行检查。由于助燃风管道富氧，但管道阀门关不严，部分氧气通过点火器烧嘴及烟气循环管道进入循环风机内部，造成循环风系统内部处于富氧状态，14时20分左右，因风机内部光照条件差，宁学永使用随身携带的打火机进行照明，导致宁学永手套与上衣突然燃烧（携带的作业票被烧毁），着火后宁学永马上从人孔处钻出来徒手灭火，灭火过程中上衣火炭掉落引燃宁学永裤子。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 2024年9月6日14时20分事故发生后，现场作业人员张彬立即电话通知维修副段长李海英，14时23分李海英电话报告安全科长侯秀锋、14时24分李海英电话报告维修段长陈东伟、14时29分李海英电话报告设备副厂长王金龙，设备副厂长王金龙与厂长王兵正一同在其他作业现场巡视，接到报告后两人立刻前往现场，同时王兵电话上报总经理安波。 9月17日13时15分，伤者宁学永死亡。9月18日12时53分，荣信钢铁公司总经理安波电话向迁安市应急管理局上报了该起事故，造成迟报。 迁安市应急管理局接到事故报告后，于1小时内先后上报至迁安市市委、市政府和唐山市应急管理局。 2.事故现场应急处置 天越科技公司职工郑新久发现宁学永身上着火后，立即用现场的灭火器将宁学永身上的火焰扑灭。14时30分左右，侯秀锋赶到事故现场后，发现宁学永站在烧结风机外，上身赤裸，随即安排公司车辆将宁学永送往迁安市人民医院检查，侯秀锋和维修班长余水旺随车前往。 3.医疗救治和善后情况 宁学永被送往迁安市人民医院后，医生对宁学永进行了简单处理并建议前往唐山治疗。随后荣信钢铁公司安排将宁学永送往通用环球中铁唐山医院救治。 2024年9月6日18时02分，宁学永入院治疗，初步诊断结果为：1.身体88%面积烧伤；2.重度吸入性损伤；3.双眼烧伤；4.双耳烧伤；5.双手烧伤；6.急性肾衰竭。2024年9月17日12时45分，宁学永突然出现呼吸、心跳骤停，于13时15分查心电图呈直线，医院宣布宁学永经抢救无效死亡。 宁学永死亡后，荣信钢铁公司积极安抚家属，与死者家属达成了赔偿协议，赔偿了160万元。 4.事故应急处置评估情况 事故发生后，现场工人积极开展救援，未引发次生事故，善后工作得到妥善处理。但荣信钢铁公司未按规定时限上报事故。 事故造成1人死亡。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失160万元。 （一）事故直接原因 死者宁学永违反《河北省有限空间作业安全管理规定》第二十四条和第二十六条第（二）项的规定，在作业前未对有限空间氧含量进行检测，且使用打火机进行照明导致衣物着火，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.荣信钢铁公司 （1）荣信钢铁公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定，未能严格教育和督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，职工的安全意识淡薄，自我防范意识差，对违章作业的危险性认识不足。 （2）荣信钢铁公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条规定，隐患排查不到位。荣信钢铁公司按期组织了对原料厂各作业现场的隐患排查和安全检查，但未能全面细致的排查到位，以致未及时发现循环风机检修作业过程中存在的事故隐患和职工违规作业的行为。 （3）荣信钢铁公司违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条的规定，未在有限空间作业现场设置监护人员，循环风机检维修过程中的管理人员和安全员只进行了巡视检查，未能 确保作业前的作业条件符合安全要求，未能彻底杜绝作业过程中存在的违章行为。 （4）荣信钢铁公司落实《有限空间作业现场安全管理制度》不到位，对有限空间进行了风险辨识，但作业人员对风险管控措施落实不到位，作业前未检测氧浓度，且未按规定将作业票留存。 2.迁安市应急管理局 迁安市应急管理局履行行业监管职责不到位。未认真履行对荣信钢铁公司的监督检查职责，未能督导企业彻底排查检维修作业过程中的安全隐患。 3.迁安市沙河驿镇人民政府 迁安市沙河驿镇人民政府履行属地监管职责不到位。未认真履行对荣信钢铁公司的监督检查职责，对存在的安全隐患没有及时发现并督导整改到位。 （三）事故性质 经调查认定，河北荣信钢铁有限公司“9·6”火灾事故是一起因工人违章作业、企业安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 （一）不予追究责任人员（1人） 1.宁学永，荣信钢铁公司职工。在作业过程中违反安全操作规程，未按要求进行气体检测程序，作业过程中违规使用打火机进行照明，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对有关公职人员的处理建议（3人） 1.刘海棠，迁安市沙河驿镇人民政府一级主任科员，负责应急管理和环境保护等方面工作。落实安全生产责任制不到位，贯彻落实安全生产治本攻坚三年行动不到位。建议按照干部管理权限对其进行批评教育。 2.张志强，迁安市沙河驿镇人民政府应急管理办公室副主任，负责辖区企业的安全监管工作。对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不细致，对存在的安全隐患没有及时发现并督导整改到位。建议按照干部管理权限对其进行诫勉谈话。 3.杨振民，迁安市应急管理局监察二中队负责人，负责冶金行业的安全生产管理工作。未认真履行对荣信钢铁公司的监督检查职责，对违规作业行为没有及时发现并督导整改到位。建议按照干部管理权限对其进行批评教育。 （三）建议给予行政处罚人员（5人） 1.安波，荣信钢铁公司总经理，主要负责公司的全面管理工作。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由迁安市应急管理局给予安波上一年（2023年）年收入40%的罚款，即人民币6.487387万元；发生事故后迟报生产安全事故，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项的规定，建议由迁安市应急管理局给予安波上一年（2023年）年收入70%的罚款，即人民币11.352927万元。两项合并，最终建议由迁安市应急管理局给予安波人民币17.840314万元的罚款。 2.刘左东，荣信钢铁公司设备副总，负责荣信钢铁公司生产设备管理工作。对公司生产设备的检维修工作管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》（2024年）中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由迁安市应急管理局给予刘左东上一年（2023年）年收入25%的罚款，即人民币5.255039万元的罚款。 3.王兵，荣信钢铁公司原料厂厂长，负责荣信钢铁公司原料厂的生产、运行、管理工作。检查本厂的安全生产状况不到位，未及时排查出生产安全事故隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》（2024年）中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议吊销王兵安全生产管理人员资格证，并处上一年（2023年）年收入25%的罚款，即人民币7.084226万元的罚款。 4.侯秀锋，荣信钢铁公司原料厂安全科长，负责荣信钢铁公司原料厂的安全管理工作。检查本厂的安全生产状况不到位，未及时排查出生产安全事故隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》（2024年）中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议暂停侯秀锋安全生产管理人员资格证三个月，并处上一年（2023年）年收入 25%的罚款，即人民币4.360946万元的罚款。 5.白立春，荣信钢铁公司原料厂安全科安全员，负责荣信钢铁公司原料厂烧结车间的安全管理工作。检查本车间的安全生产状况不到位，未及时排查出生产安全事故隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》（2024年制定）中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议暂停白立春安全生产管理人员资格证三个月，并处上一年（2023年）年收入25%的罚款，即人民币1.773042万元的罚款。 （四）建议企业内部处理人员（6人） 1.陈东伟，荣信钢铁公司原料厂维修段长，负责荣信钢铁公司原料厂设备维修工作。对检维修现场的管理工作不到位，设置监护人员不足，对事故发生负有责任。建议荣信钢铁公司按照企业内部管理规定对其进行处理。 2.李海英，荣信钢铁公司原料厂维修副段长，负责荣信钢铁公司原料厂的机械修理方面工作。对检维修现场维修工人的巡视检查和监护工作不到位，对事故发生负有责任。建议荣信钢铁公司按照企业内部管理规定对其进行处理。 3.余水旺，荣信钢铁公司原料厂维修班长，主要负责荣信钢铁公司原料厂白灰车间的设备维修、维护工作。对班组工人的安全交底和监护工作不到位，对事故发生负有责任。建议荣信钢铁公司按照企业内部管理规定对其进行处理。 4.李淼，荣信钢铁公司设备部副部长，负责荣信钢铁公司设备部的全面工作。对厂区设备检修维护不及时，对事故发生负有责任。建议荣信钢铁公司按照企业内部管理规定对其进行处理。 5.王金龙，荣信钢铁公司原料厂设备副厂长，负责荣信钢铁公司原料厂生产设备管理工作。对本厂生产设备的基本情况掌握不到位，对事故发生负有责任。建议荣信钢铁公司按照企业内部管理规定对其进行处理。 6.张阳，荣信钢铁公司原料厂设备科负责人，负责荣信钢铁公司原料厂生产设备管理工作。对本厂生产设备管理不到位，未及时进行检修维护，对事故发生负有责任。建议荣信钢铁公司按照企业内部管理规定对其进行处理。 （五）对事故责任单位的处理建议 荣信钢铁公司对现场的隐患排查不到位，未在有限空间作业现场设置监护人员，对职工的安全教育和培训不到位，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 、第四十三条、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，因荣信钢铁公司迟报事故，建议由迁安市应急管理局给予荣信钢铁公司65万元的罚款。 （六）其他处理建议 迁安市应急管理局履行行业监管职责不到位。未认真履行对荣信钢铁公司的监督检查职责，未能督导企业彻底排查检维修作业过程中的安全隐患。建议迁安市应急管理局向迁安市人民政府作出深刻检查。 迁安市沙河驿镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，打击迟报事故属地责任不力，对辖区内生产经营单位从事有限空间作业等危险作业的监督检查不细致，对荣信钢铁公司检查时未及时发现设备检维修过程中的安全隐患。建议沙河驿镇人民政府向迁安市人民政府作出深刻检查。 （一）荣信钢铁公司认真吸取教训、举一反三。荣信钢铁公司要认真吸取事故教训，举一反三，对内部职工进行关于有限空间作业等危险作业的专题教育培训，重点是工作前的环境检查和杜绝违规操作的相关安全知识、危险有害因素检测及相关应急救援知识的培训，明确各自安全职责，不断提高职工安全素质及安全意识。同时在全公司范围内开展专项安全生产检查，确保内部安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。 （二）荣信钢铁公司要加强检维修现场安全管理。荣信钢铁公司要不断加强检维修现场安全管理，将职工危险作业情况及安全操作规程执行情况纳入日常检查重点。危险作业现场必须设置监护人，充分发挥监护人的监督、提醒的作用，发现问题及时制止作业人员的违章行为，确保安全。要严格落实危险作业许可证制度，对有限空间作业危险作业实行许可制度，明确作业范围和作业时间，做好作业前的检查和安全保障措施，同时做好作业票的备份留存，为各级人员检查落实情况奠定基础。 （三）荣信钢铁公司要认真落实生产安全事故报告工作。荣信钢铁公司要加强安全生产法律、法规学习，严格遵守《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，做好生产安全事故信息报告工作，要及时、如实上报事故情况，防止出现迟报、漏报、谎报和瞒报事故情况。 （四）迁安市应急管理局要严格落实行业管理责任。迁安市应急管理局要加强对冶金行业的监管监察力度，严格落实行业监管责任。要进一步摸清行业领域特种作业的基本情况，加强监管监察，尤其是要加强对生产经营单位检维修过程中的特种作业的监督检查，防范化解风险隐患，杜绝类似事故再次发生。 （五）沙河驿镇人民政府要严格落实属地管理责任。沙河驿镇人民政府要加强对安全生产工作的领导，严格落实属地监管责任。要进一步摸清辖区内工贸行业企业基本情况，加强安全监管，尤其是要加强对生产经营单位检维修作业的监督检查，防范化解风险隐患，杜绝类似事故再次发生。 （六）严厉打击迟报瞒报谎报漏报事故行为。迁安市各部门要加强企业主要负责人安全生产法律法规培训，让企业主要负责人熟知依法上报事故的规定和流程，增强事故报告的自觉性和主动性；各部门要综合运用执法检查、有奖举报等多种手段，加大对迟报瞒报谎报漏报事故行为的打击力度，筑牢不想违的思想防线。