迁安沙河驿河北鑫达钢铁集团有限公司“12·25”一般煤气中毒事故调查报告
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迁安沙河驿河北鑫达钢铁集团有限公司“12·25”一般煤气中毒事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7644 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 河北鑫达钢铁集团有限公司炼钢厂老区 发生时间 2023-12-25 00:00:00 涉事单位 海城市乾丰冶金辅助材料有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 冶金 死亡人数 2 直接经济损失(万元) 338 行政区域 中国,河北省,唐山市,迁安市 详细时间 04:30:00 二、事故概况 2023年12月25日4时30分左右，鞍山海城市乾丰冶金辅助材料有限公司在河北鑫达钢铁集团有限公司炼钢厂老区（独立作业区）对连铸下线的中间包进行煤气烘烤作业时发生一起煤气中毒事故，造成2人死亡，直接经济损失338万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 1.海城市乾丰冶金辅助材料有限公司（以下简称海城市乾丰公司），位于辽宁省鞍山市海城市八里镇王家坎村，成立于2005年8月15日，营业期限自2005年8月15日至长期，注册资本伍仟万元整，法定代表人为李寿慧，统一社会信用代码为9121038177776339XJ，经营范围：生产销售：定性与不定型耐火材料、合金包芯线及钙包芯线、高温耐火材料、电极涂料、冶金炉料及辅料、炉窑整体承包及施工、电熔镁砂、高纯镁砂、轻烧镁砂、中档镁砂、重烧镁砂、镁碳砖、镁质砖；经销：有色金属、化工材料（危险化学品除外）、煤炭、建筑材料、滑石粉。经营货物及技术进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司现有职工60人，安全管理人员17人。 2.河北鑫达钢铁集团有限公司（以下简称鑫达钢铁公司）位于河北省迁安市沙河驿镇上炉村东，成立于2002年10月16日，营业期限至2052年10月15日，注册资本陆亿叁仟零叁拾万元整，法定代表人为刘凤国，统一社会信用代码为91130283743423645P，经营范围：炼铁；炼钢；轧钢；球团铁矿、烧结铁矿、铸铁件制造；钢材、铁精矿粉、白云石、石灰石、铁矿石、膨润土、预包装食品批发；普通货运；货物进出口（法律、行政法规禁止的项目除外）。公司现有职工7100余人，设有独立的安全管理机构，安全管理人员141人。 （二）合同签订情况 2023年1月31日，鑫达钢铁公司与海城市乾丰公司签订了《板坯中包承包合同》，承包期自2023年2月28日20:00起至2025年3月31日20:00止。合同约定海城市乾丰公司负责鑫达钢铁公司炼钢厂的连铸中间包（钢包与结晶器之间的中间容器，由钢包运来的钢水先注入中间包然后再通过中间包注入结晶器，作用是对中间包内部的钢水进行减压、稳流、除渣、储钢、分流）维修工作，主要工作内容是对钢水浇铸完成后的中间包进行永久层、隔热层及工作层打制、维修，更换中间包上下水口和滑动机构。 2023年3月1日，鑫达钢铁公司与海城市乾丰公司签订了《河北鑫达钢铁集团有限公司相关方安全管理协议书》，协议有效期自2023年3月1日起至2023年12月31日止。协议约定：如果发生生产安全事故，由海城市乾丰公司负责抢救伤员、保护现场，同时负责工伤认定和事故上报工作。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理机构情况 海城市乾丰公司由总经理李寿慧负责公司全面工作，副总经理2名，安全管理人员17名。公司下设技术科、质检科、财务科、销售科、采购科、生产科、综合管理科、安环科等。 鑫达钢铁公司设立了安全部并成立了安全生产委员会，各分厂有安全科长和安全员，现有安全管理人员141名。 2.安全管理制度建立情况 海城市乾丰公司制定了全员安全生产责任制和安全管理制度，制定了安全操作规程和中间包修砌部生产安全事故应急预案，建立了隐患排查清单和风险辨识分级管控清单。 鑫达钢铁公司制定全员安全生产责任制、安全生产投入管理制度、建设项目安全“三同时”管理制度、动火作业安全管理制度等安全管理制度，制定了中包烤包岗位安全操作规程等安全操作规程。 3.安全教育培训情况 海城市乾丰公司对员工进行了安全教育培训，并分别进行了厂级、车间级、班组级三级安全教育培训，考试合格后方可上岗。 并培训了《工业企业煤气安全规程》和煤气烘包器操作规程。 鑫达钢铁公司督导海城市乾丰公司对员工进行了安全教育培训，检查了动火作业、中包烤包岗位操作安全规程执行情况，对检查中发现的安全隐患督导海城市乾丰公司按要求进行整改。 4.施工项目安全管理情况 海城市乾丰公司驻鑫达项目部现场负责人兼安全负责人为潘江涛，现场队长兼安全管理人员为董传虎。项目部落实了海城市乾丰公司的安全管理制度，对岗位存在的安全风险进行了辨识，定期召开安全生产工作会议。 鑫达钢铁公司定期对海城市乾丰公司安全管理情况进行检查，落实了安全风险管控和隐患排查治理双控机制。 5.主要负责人及安全管理人员取证情况 海城市乾丰公司总经理李寿慧持有主要负责人资格证书，项目部安全负责人潘江涛持有安全管理人员资格证书，项目部安全管理人员董传虎持有安全管理人员资格证书和行业类别为金属冶炼（炼钢）的安全生产管理人员资格证。 鑫达钢铁公司法定代表人刘凤国持有主要负责人资格证，鑫达钢铁公司炼钢厂厂长任海兵持有安全生产管理人员资格证，资格证行业类别均为金属冶炼（炼钢）。鑫达钢铁公司安全部部长李景兵持有中级注册安全工程师资格证书，注册类别为金属冶炼安全。 6.海城市乾丰公司特种作业人员持证情况 海城市乾丰公司现场队长董传虎持有河北省应急管理厅签发的煤气作业特种作业操作证，有效期自2021年11月15日至2027年11月14日。海城市乾丰公司烤包工贝艳堂持有河北省应急管理厅签发的煤气作业特种作业操作证，有效期自2023年10月25日至2029年10月24日。 （四）事故现场勘验情况 经现场勘验，事故发生地为鑫达钢铁公司炼钢厂3#连铸机浇钢平台东侧中间包烤包场地，现场设置一套中间包煤气烘烤器，煤气运行区域设置了“禁止烟火”、“当心煤气中毒”等警示标识；烘烤器煤气管道设有可靠隔断装置（蝶阀+盲板阀+蝶阀）；且按照炼钢安全规程及相关规定装备了完善的介质参数检测仪表与熄火检测仪，煤气管道上设置了煤气低压报警及与煤气低压信号联锁的快速切断阀等防回火设施，并在烤包器南侧设置连锁集中控制箱，经现场试验安全设备设施及连锁装置合格有效；主控室外墙上及烤包器东侧厂房立柱上分别设置了固定式煤气报警仪并处于合格有效期限，运行正常。 （五）当班作业情况 海城市乾丰公司根据鑫达钢铁公司炼钢厂连铸中间包轮换使用情况确定当班作业人员，上班时间不固定。 2023年12月24日晚上工作结束后，现场队长董传虎召开了班前会议，明确了12月25日由任科带领班组完成中包修砌作业，董传虎和贝艳堂负责进行烤包作业；会议上强调了工作时要注意佩戴煤气检测仪、做好各项检查、杜绝违章操作。 2023年12月25日凌晨，海城市乾丰公司根据炼钢厂中间包使用周转及下线中间包需维修、烘烤等工作任务，安排任科、许爱国、张秋生、代鑫源、李文军5人凌晨4时许对连铸机下线中间包进行修砌作业，安排董传虎、贝艳堂2人早上7时对已维修完成待烘烤的中间包进行烘烤作业。以上7名工作人员需要等待董传虎、贝艳堂2人完成烤包作业后一同离厂下班。 （一）事故发生经过 12月25日凌晨4时海城市乾丰公司员工任科（属于带班组长）、许爱国、张秋生、代鑫源、李文军5人到达炼钢厂3#连铸机东侧地面中间包维修场工作场地对连铸机下线中间包进行修砌作业。工作进行约十分钟后，任科安排张秋生、代鑫源、李文军在地面中间包维修场地继续进行修砌作业。任科违反规定擅自带领许爱国去炼钢厂3#连铸机上层浇钢平台东侧中间包煤气烤包工位烤已经修砌完成的中间包（两人均无煤气作业特种作业操作证）。任科和许爱国到达烤包工位后，任科先打开了煤气阀门，造成煤气泄漏，许爱国后进行点火操作未成功，导致两人煤气中毒晕倒。4时19分左右代鑫源用微信电话呼叫任科没有回应，然后张秋生去3#连铸机浇钢平台东侧中间包烤包工位查看，发现任科晕倒至东侧中间包煤气烘烤工位煤气截止阀处、许爱国晕倒至中间包煤气烤包器北侧平台处。 （二）事故救援情况 海城市乾丰公司现场负责人潘江涛接到董传虎报告后前往迁安市中医医院。经调取就诊资料显示，迁安市中医医院急救车于2023年12月25日凌晨5时到达现场并对任科和许爱国展开抢救，急救站出诊记录单诊断为呼吸心跳骤停。凌晨5时23分抵达急诊抢救室继续抢救，直至凌晨5时59分任科和许爱国仍未恢复自主呼吸心跳，迁安市中医医院宣布任科和许爱国死亡。 事后海城市乾丰公司履行了赔偿责任，和死者家属分别达成赔偿协议，共赔偿了338万元。 人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成2人死亡。 直接经济损失：依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986)和有关规定统计，事故共造成直接经济损失338万元。 （一）事故直接原因 任科、许爱国违反公司安全管理制度擅自进行烤包作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款的规定。在烤包作业开始时先打开煤气后点火，违反了《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）10.1.4的规定，造成现场煤气泄漏，致使两人煤气中毒身亡。 （二）事故间接原因 1.海城市乾丰公司安全教育培训不到位。海城市乾丰公司对职工进行安全教育培训不细、不实，职工的安全意识淡薄，自我防范意识差，对违章作业的危险性认识不足。 2.海城市乾丰公司隐患排查不到位。海城市乾丰公司虽然召开了例行安全生产会议和班组级会议，并对工作中注意事项进行了强调，但未能全面细致的排查隐患，以致未及时发现职工违反安全操作规程的行为。 3.现场作业人员相互监督不力。在作业过程中任科和许爱国未尽到互相提醒、互相监督、互相保障的责任，在作业过程中对违反安全操作规程的行为未能及时互相制止。 4.鑫达钢铁公司对海城市乾丰公司安全监管存在漏洞。鑫达钢铁公司虽然对海城市乾丰公司进行了定期安全生产监督检查，但在检查过程中存在不细不严的问题。对于海城市乾丰公司煤气作业时未及时通知鑫达钢铁公司相关人员现场确认并监护煤气作业的行为，未能及时发现。 5.迁安市沙河驿镇人民政府履行属地安全监管职责不到位。未认真履行对鑫达钢铁公司、海城市乾丰公司等辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查职责，对存在的安全隐患没有及时发现并督导整改到位。 （三）事故性质 河北鑫达钢铁集团有限公司“12·25”煤气中毒事故是一起因工人违反操作规程导致煤气泄漏而发生的一起一般生产安全责任事故。 （一）不予追究责任人员（2人） 1.任科，海城市乾丰冶金辅助材料有限公司职工。在工作过程中违反安全规程，导致事故发生，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 2.许爱国，海城市乾丰冶金辅助材料有限公司职工。在工作过程中违反安全规程，导致事故发生，对事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）对有关公职人员的处理建议（3人） 3.白晓东，迁安市应急管理局原冶金科负责人，负责冶金行业安全生产管理工作。对涉煤气企业安全检查不细致，对海城市乾丰公司的违规违法行为未能及时发现并制止。建议按照干部管理权限对其进行批评教育。 （三）建议给予行政处罚人员（6人） 1.李寿慧，男，海城市乾丰公司总经理，主要负责公司的全面工作。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第九十五条第（一）项的规定，建议由迁 安市应急管理局给予李寿慧上一年（2022年）年收入40%的罚款，即人民币2.4万元；发生事故后瞒报生产安全事故，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项的规定，建议由迁安市应急管理局给予李寿慧上一年（2022年）年收入80%的罚款，即人民币4.8万元。两项合并，最终建议由迁安市应急管理局给予李寿慧人民币7.2万元的罚款。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（四）项的规定，建议由迁安市应急管理局将李寿慧列入严重失信主体名单。 2.潘江涛，男，海城市乾丰公司安全负责人，负责海城市乾丰公司驻鑫达钢铁公司项目部的安全生产工作。组织本单位安全生产教育不到位，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第二十五条第（二）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第九十六条和参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由迁安市应急管理局暂停潘江涛安全生产管理人员资格证三个月，并处上一年（2022年）年收入20%的罚款，即人民币0.79128万元的罚款。 3.董传虎，男，海城市乾丰公司安全管理人员，负责海城市乾丰公司驻鑫达钢铁公司项目部的安全生产工作。组织本单位安全生产教育不到位，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第二十五条第（二）项、第（六）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第九十六条和参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由迁安市应急管理局暂停董传虎安全生产管理人员资格证三个月，并处上一年（2022年）年收入20%的罚款，即人民币0.88272万元的罚款。 4.刘凤国，男，鑫达钢铁公司法定代表人，负责鑫达钢铁公司安全管理工作。督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有重要责任，违反 《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第二十一条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第九十五条第（一）项的规定，建议由迁安市应急管理局给予刘凤国上一年（2022年）年收入40%的罚款，即人民币9.591691万元。 5.李景兵，男，鑫达钢铁公司安全部部长，负责鑫达钢铁公司安全生产管理工作。检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第九十六条和参照《河北省应急管理系统 行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由迁安市应急管理局给予李景兵上一年（2022年）年收入20%的罚款，即人民币 3.37002万元的罚款。 6.任海兵，男，鑫达钢铁公司炼钢厂厂长，负责鑫达钢铁公司炼钢厂全面管理工作。检查炼钢厂的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第二十五条第（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第九十六条和参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第7项违法行为对应一般情形的规定，建议由迁安市应急管理局给予任海兵上一年（2022年）年收入20%的罚款，即人民币 3.796087万元的罚款。 （四）对事故责任单位的处理建议 海城市乾丰公司对职工的安全教育和培训不到位，对现场的安全检查不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第一百一十四条第一款第（一）项和参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第41项违法行为对应较重情形的规定，建议由迁安市应急管理局给予海城市乾丰公司82.5万元的罚款；事故发生后，海城市乾丰公司总经理李寿慧瞒报生产安全事故，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项和参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《生产安全事故报告和调查处理条例》实施标准第4项违法行为对应较重情形的规定，建议由迁安市应急管理局给予海城市乾丰公司125万元的罚款。两项合并，最终建议由迁安市应急管理局给予海城市乾丰公司207.5万元的罚款。依据《安全生产严重失信主体名单管理办法》第六条第（四）项 的规定，建议由迁安市应急管理局将海城市乾丰公司列入严重失信主体名单。 鑫达钢铁公司对外委施工单位监督管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年9月1日起实施）第一百一十四条第一款第（一）项和参照《河北省应急管理系统行政裁量权基准》中《中华人民共和国安全生产法》实施标准第41项违法行为对应较重情形的规定，建议由迁安市应急管理局给予鑫达钢铁公司70万元的罚款。 （五）其他处理建议 迁安市沙河驿镇人民政府履行属地安全监管职责不到位，打击瞒报事故属地责任不力，对辖区内生产经营单位安全生产状况监督检查不细致，对鑫达钢铁公司检查时未及时发现海城乾丰公司施工。建议沙河驿镇人民政府向迁安市政府作出深刻检查并报迁安市应急管理局备案。 （一）海城市乾丰公司要认真吸取教训、举一反三。海城市乾丰公司要认真吸取事故教训，举一反三，在自辖施工范围内开展专项安全生产大检查，确保内部安全生产责任制、规章制度、操作规程和安全措施切实落到实处，消除事故隐患，杜绝类似事故再次发生。海城市乾丰公司要全面开展对内部职工的岗位安全规程的教育培训，重点是煤气作业相关安全知识及相关应急救援知识的培训，明确各自安全职责，不断提高职工安全素质及安全意识。 （二）海城市乾丰公司要加强作业现场安全管理。海城市乾丰公司要不断加强作业现场安全管理，将职工作业行为及安全操作规程执行情况纳入日常检查重点。作业人员充分发挥互相监督、互相提醒的作用，发现问题及时制止作业人员的违章行为，确保安全。海城市乾丰公司要严格落实危险作业许可证制度，对易燃易爆场所动火作业、受限空间作业、煤气抽堵盲板作业等危险作业实行许可制度，明确作业范围和作业时间，做好作业前的检查和安全保障措施，确保人员安全。 （三）海城市乾丰公司要认真落实生产安全事故报告工作。海城市乾丰公司要加强安全生产法律、法规学习，严格遵守《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，做好生产安全事故信息报告工作，要及时、如实上报事故情况，防止迟报、漏报、谎报和瞒报事故。 （四）鑫达钢铁公司要强化对外委施工单位的安全监管。鑫达钢铁公司要加强对外委施工单位的监督管理力度，对外委施工单位的的安全生产工作实施统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时督促整改；对动火作业、受限空间作业等危险作业要实行监护制度，确保在外委施工单位进行作业前在现场进行确认和监护。 （五）沙河驿镇人民政府要严格落实属地管理责任。沙河驿镇人民政府要加强对安全生产工作的领导，严格落实属地监管责任。要进一步摸清辖区内工贸行业企业基本情况，加强安全监管，尤其是要加强对生产经营单位外包工程和外委施工单位的监督检查，防范化解风险隐患，杜绝类似事故再次发生。 （六）迁安市应急管理局要加强涉煤气行业安全生产监督管理。要进一步加大对涉煤气行业的安全生产监督检查力度，切实摸清相关行业的底数，严格禁止无特种作业操作证的人员进行特种作业。要加大隐患排查力度，切实落实“双控”机制，杜绝此类事故再次发生。