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遵义播州第十四小学DN100水表及供水管道安装工程“11·1”一般墙体坍塌事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2023-11-01 等级:一般事故 类型:坍塌
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遵义播州第十四小学DN100水表及供水管道安装工程“11·1”一般墙体坍塌事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6511
抓取时间:2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
遵义播州第十四小学
发生时间
2023-11-01 00:00:00
涉事单位
遵义市播州区第十四小学
事故类型
坍塌
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
2
受伤人数
3
直接经济损失(万元)
278.9715
行政区域
中国,贵州省,遵义市,播州区
详细时间
15:08:00
二、事故概况
2023年11月1日15时8分许,播州区龙坑社区发生一起管沟开挖施工事故,遵义市给水建筑安装工程有限责任公司播州分公司在播州区龙坑社区龙五路中段围墙边开展管沟挖掘施工过程中造成围墙坍塌,导致2人死亡、3人受伤。
三、调查报告正文
1.遵义市播州区第十四小学(以下简称“工程建设方”),统一社会信用代码:12520321MB1502408M;注册地址:贵州省遵义市播州区龙坑街道办龙坑社区龙五路;法定代表人:胡小青;经营范围:实施小学义务教育,促进基础教育发展,小学学历教育(相关社会服务)。
2.遵义市播州区供水公司,统一社会信用代码:91520321214814624M;类型:全民所有制;法定代表人:孙金龙;注册资本:2122万人民币;成立日期:1987年09月14日;经营期限:1987年09月14日;经营期限:长期;登记机关:遵义市播州区市场监督管理局;核准日期:2022年08月03日;登记状态:存续(在营、开业、在册);住所:贵州省遵义市播州区南白街道万寿广场;经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。(自来水、水管安装及维修、管件管材销售;生活用水水质检测)
3.遵义市给水建筑安装工程有限责任公司,统一社会信用代码:91520302MA6J9GDK4K;企业名称:遵义市给水建筑安装工程有限责任公司;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:李顺明;注册资本:600万人民币;成立日期:2020年01月14日;营业期限:长期;2020年01月14日;登记机关:遵义市红花岗区市场监督管理局;核准日期:2020年01月14日;登记状态:存续(在营、开业、在册);住所:贵州省遵义市红花岗区石佛路口摩卡空间;经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。
公司持市政工程施工总承包贰级,环保工程专业承包贰级,证书编号:D352XXX411;有效期:至2023年12月31日;发证机关:遵义市住房和城乡建设局。
公司持建筑施工安全生产许可证,证书编号:(黔)JZ安许证字〔2021〕00XXX5[02];有限期:2021年08月26日至2024年08月25日;发证机关:遵义市住房和城乡建设局。
4.遵义市给水建筑安装工程有限责任公司播州分公司(以下简称“工程施工方”),统一社会信用代码:91520321MACC5NED5Q;类型:有限责任公司分公司(非自然人投资或控股的法人独资);负责人:文远航;营业期限自:2023年03月29日;营业期限至:长期;登记机关:遵义市播州区市场监督管理局;成立日期:2023年03月29日;登记状态:存续(在营、开业、在册);核准日期:2023年09月05日;营业场所:贵州省遵义市播州区南白街道万寿广场综合楼九楼;经营范围:法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营;法律、法规、国务院决定规定应当许可(审批)的,经审批机关批准后凭许可(审批)文件经营;法律、法规、国务院决定规定无需许可(审批)的,市场主体自主选择经营。
5.遵义市供水有限责任公司,统一社会信用代码:91520300214780380P;类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:刘永;注册资本:750万人民币;成立日期:1998年12月29日;营业期限自:1998年12月29日;营业期限至:长期;登记机关:遵义市红花岗区市场监督管理局;核准日期:2023年01月12日;登记状态:存续(在营、开业、在册);住所:贵州省遵义市红花岗区外环路沙坝路石佛路口;经营范围:自来水生产、供应、销售;给排水管道安装维修、市政污水收集与处理;阀门管道材料销售;物业管理、房屋租赁。
(一)事故发生经过
2023年10月31日上午10时许,施工负责人李某超组织人员进场施工,现场告诉施工人员沿着围墙边挖四十公分深、五十公分宽的沟道,几分钟后离开,2023年11月1日上午9时许,安全员孙某茂到现场检查安全,并提示工人戴好安全帽和反光背心后离开。为提高施工进度,施工员张某强给李某超汇报准备采取挖机进行开挖,取得李某超同意后,2023年11月1日13时许挖机进场施工。2023年11月1日15时8分许工人在挖掘沟道过程中,墙体失稳坍塌,造成工人王某福、黄某洪2人经送医抢救无效死亡,张某强、王某芳、张某军3人受伤。
(二)事故救援情况
事故发生后,路过事故现场的群众立即拨打了110报警电话和120急救电话。15时21分120急救车辆和民警赶到事故现场,立即开展伤者救治,对事故现场进行管控,对事故路段实施警戒,15时30分消防救援人员赶到事故现场开展现场救援处置工作。
15时30分许,播州区龙坑街道办在接到事故情况报告后,立即组织派出所、安监办赶赴事故现场开展救援处置工作,街道办党工委书记李涛在事故现场成立了医疗救治、现场管控、善后处置、综合协调、事故调查、舆情管控、信息报送等工作组开展事故救援和善后处置工作。16时20分,现场处置完毕,交通秩序恢复。
播州区人民政府在接到事故情况报告后,区委书记冉拥军、常务副区长李昊、副区长李永、孙县章、袁茜及相关区直部门负责人赶赴事故现场开展事故救援和善后处置工作。
遵义市人民政府在接到事故情况报告后,市委、市政府高度重视,要求第一时间抢救伤者,妥处事故善后,查清事故原因,严肃追究责任,并指派市应急管理局党委书记、局长陈永同志第一时间率队赶赴事故现场指导事故应急救援处置工作。
死者遗体已火化安葬。此次事故应急救援迅速,处置得当,未发生次生事故,当地社会稳定。
经事故调查组调查和有关规定统计:本次事故造成2人死亡、3人受伤。
直接经济损失278.9715万元。
(一)事故直接原因
施工人员在使用挖掘机和电镐开挖管沟施工作业时,沿围墙墙脚挖掘破碎,沟槽壁未按常规断面放坡、施工时垂直开挖,破坏了围墙底层和表层原有垫层结构致围墙失稳坍塌,造成此次事故。
(二)事故间接原因
1.遵义市给水安装有限责任公司播州分公司安全生产主体责任严重缺失。
(1)公司未建立全员安全生产责任制和安全生产规章制度,仅由遵义市播州区供水公司派驻一人担任公司负责人,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条之规定。
(2)未严格工程建设基本程序。播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程在未进行施工组织设计、未编制施工图纸、未编制施工方案的情况下,违规组织施工,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十六条之规定。
(3)公司未按规定组织开展员工安全技术交底和安全教育培训,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、《中华人民共和国建筑法》第四十六条、《建设工程安全生产管理条例》第三十七条之规定。
(4)施工现场安全管理不到位。一是项目安全管理人员对施工现场安全风险隐患排查不到位,施工期间不在施工现场监督施工;二是未对开挖管沟毗邻围墙进行加固支撑;三是现场施工人员未佩戴安全帽;违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《中华人民共和国建筑法》第三十九条之规定。
2.遵义市播州区供水公司安全生产主体责任落实不到位。
(1)违法组建下属安装公司。以遵义市给水安装有限责任公司资质名义组建遵义市给水安装有限责任公司播州分公司,违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定;
(2)对遵义市给水安装有限责任公司播州分公司管理不到位,安排公司工程技术部主任文某航担任分公司负责人,未督促遵义市给水安装有限责任公司播州分公司建立全员安全责任制、未督促建立安全生产管理各项规章制度;
(3)未严格工程建设基本程序。作为播州区供水企业,在播州区第十四小学提出用水申请后,组织不具备资质的人员进行工程设计,以示意图代替施工图,违反《中华人民共和国城市供水条例》第十六条之规定。
3.遵义市给水安装有限责任公司资质管理不到位。同意出借资质给播州区供水公司组建下属安装公司(遵义市给水安装有限责任公司播州分公司),违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定。
4.遵义市供水有限责任公司对子公司资质使用审批不严格。公司党委会审核同意以子公司资质组建遵义市给水安装有限责任公司播州分公司,违反了《中华人民共和国建筑法》第二十六条之规定,造成国有企业公司体系管理混乱。
(三)事故性质
DN100水表及供水管道安装工程“11·1”一般墙体坍塌事故是一起未严格工程建设基本程序、现场安全管理缺失、盲目施工导致墙体失稳坍塌的生产安全责任事故。
(一)建议刑事责任追究人员
1.尹某,男,遵义市播州区供水公司工程技术部副主任,播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程项目负责人,对工程建设项目施工安全负责。施工前未根据施工现场和工程特点制定施工方案(施工措施),未组织对施工人员进行安全教育培训和技术交底,施工期间未到现场监督施工,未依法履行工程项目负责人职责,违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条之规定,对该起事故的发生负有重要管理责任。涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
2.李某超,男,遵义市播州区供水公司工程技术部安装班组员工,播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程施工负责人,对施工项目现场安全负责。未取得相关工程建设资质,在工程项目没有施工图纸、未编制施工方案、未进行工人安全教育培训和技术交底的情况下,违规聘请临时工人进场施工;未正确辨识施工现场安全风险,违章指挥工人施工;施工现场安全措施不到位,致使现场安全风险失管失控;未对施工管沟毗邻围墙实施加固安全防护措施,擅离职守,施工期间不在现场;对该起事故的发生负有直接管理责任。涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
3.孙某茂,男,遵义市播州区供水公司工程技术部现场管理员,播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程现场安全管理员,负责施工现场安全监督管理。对施工现场安全风险辨识不清,发现施工现场存在围墙坍塌风险后,未及时采取有效措施予以消除,督促现场施工人员落实安全防护措施不到位,未依法履行施工现场安全管理人员职责,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条之规定,对该起事故的发生负有现场监督责任。涉嫌重大责任事故罪,建议由发证机关依法吊销其安全生产有关资格,移交司法机关依法追究刑事责任。
(二)建议行政处罚人员
1.文某航,男,中共党员,遵义市播州区供水公司工程技术部主任,遵义市给水安装有限责任公司播州分公司负责人。作为分公司负责人,未贯彻落实安全生产有关法律法规要求,对施工现场安全检查不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条之规定,对该起事故的发生负有直接领导责任。建议由播州区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对其实施行政处罚。
2.杨某云,男,中共党员,遵义市播州区供水公司党支部委员、副总经理,负责公司生产运行管理,分管公司工程技术部。安排公司工程技术部不具备资质人员负责工程预算和设计,以工程示意图代替工程施工图组织施工,对分管的工程技术部(遵义市给水安全有限责任公司播州分公司)督促指导不到位,违反了《中华人民共和国城市供水条例》第十六条之规定,对该起事故的发生负有重要领导责任。建议由播州区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对其实施行政处罚。
3.孙某龙,男,中共党员,遵义市播州区供水公司党支部书记、执行董事、总经理,为公司安全生产第一责任人。未正确履行公司主要负责人职责,以遵义市给水安装有限责任公司资质违规组建下属安装公司,成立遵义市给水安装有限责任公司播州分公司,并委派公司工程技术部人员负责遵义市给水安装有限责任公司播州分公司工作,造成公司管理混乱,项目工程建设监督管理不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,对该起事故的发生负有主要领导责任。建议由播州区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定,对其实施行政处罚,并按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定,将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
(三)对有关公职人员的处理建议
移交纪委监委处置人员
1.夏某花,女,播州区综合行政执法局工作人员,播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程占道施工现场勘查员,未严格市政道路占道施工审批程序,在未对占道施工设计图纸和施工方案进行审查的情况下,提出同意占道施工审查意见,对该起事故的发生负有监管责任。建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
2.彭某,男,中共党员,播州区综合行政执法局市政管理科科长,负责市政道路占道施工现场勘查。一是对科室人员业务工作监督指导不力,导致科室人员未严格市政道路占道施工审批程序,在未对占道施工设计图纸和施工方案进行审查的情况下,提出同意占道施工审查意见;二是对优化营商环境文件精神理解不透,市政工程占道施工审批该审查的不审查,对审查不收资料片面理解为不审查资料;对该起事故的发生负有监管责任。建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
3.李某林,男,中共党员,播州区综合行政执法局副局长,分管市政管理科。对优化营商环境文件精神理解不透,督促指导市政管理科严格市政工程占道施工审批程序不到位,对该起事故的发生负有监管部门分管领导责任。建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
4.陈某均,男,中共党员,播州区第十四小学党支部副书记,分管党建、行政事务、总务后勤,播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程发包单位负责人。未严格工程建设基本程序,履行发包单位负责人职责不到位,在未制定施工组织设计的情况下,签订施工合同,未督促施工单位制定施工方案,对施工现场安全督促检查不到位,对该起事故的发生负有重要管理责任。建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
5.周某,男,中共党员,播州区教育局基础建设科科长,负责教育工程建设所涉及的相关工作,负责指导学校完善工程建设手续。播州区教育局同意播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程自筹资金实施后,虽然工程启动未向播州区教育局进行报备,但作为教育主管部门业务科室对工程建设督促指导不力,对该起事故的发生负有行业管理责任。建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
6.李某,男,中共党员,播州区龙坑街道综合行政执法大队指导员,负责龙坑街道办综合行政执法大队全面工作,履行城市占道施工巡查检查工作有差距,开展日常巡查工作责任不落实、重点不突出,对该起事故的发生负有属地管理责任。建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
7.张某生,男,播州区综合行政执法局执法大队四中队中队长,与播州区龙坑街道综合行政执法大队合署办公,负责辖区占道施工巡查检查工作,开展日常巡查工作重点不突出、不细致,对该起事故的发生负有属地管理责任。建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
8.文某毅,男,中共党员,遵义市供水有限责任公司(国有企业)总经理,2022年7月前兼任播州区供水公司执行董事。作为时任播州区供水公司执行董事,违规组建下属安装公司,同时又作为遵义市供水有限责任公司总经理,审核同意组建,履行企业主要负责人安全生产法定职责不到位,对该起事故的发生负有主要管理责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定,建议将其存在的问题线索移交市纪委市监委进行处理。
(四)其他处理人员
1.杨某昌,男,播州区综合行政执法局临聘人员,播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程占道施工现场勘查员,未严格市政道路占道施工审批程序,在未对占道施工设计图纸和施工方案进行审查的情况下,提出同意占道施工审查意见,对该起事故的发生负有监管责任。建议由播州区综合行政执法局对其进行处理。
2.胡某青,男,中共党员,播州区第十四小学党支部书记、校长,对播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程发包把关不严,未严格工程建设基本程序,督促有关人员履行发包单位安全责任不到位,工程启动后未向区教体局报告,对该起事故的发生负有管理责任。建议按照干部管理权限对其进行批评教育。
3.邹某,男,播州区水务局建设管理科科长,负责水务行业安全领导小组办公室日常事务,负责水利工程质量和安全监督。督促指导有关部门落实水务行业安全管理有差距,对播州区供水公司检查指导不到位,对该起事故的发生负有监管责任。建议按照干部管理权限对其进行批评教育。
4.李某龙,男,中共党员,播州区水务局副局长,分管水务行业安全工作,未按照《遵义市播州区水务局职能配置内设机构和人员编制规定》的要求,落实城市供水基础设施的建设、改造、维护、管理,督促指导有关部门落实水务行业安全管理有差距,对播州区供水公司检查指导不到位,对该起事故的发生负有行业部门领导责任。建议按照干部管理权限对其进行批评教育。
5.黄某,男,中共党员,播州区龙坑街道办副主任、龙坑街道综合行政执法大队大队长,分管城建、综合执法工作。督促指导龙坑街道综合行政执法大队履行城市占道施工巡查检查工作有差距,对该起事故的发生负有属地管理责任。建议按照干部管理权限对其进行批评教育。
6.程某容,女,中共党员,播州区综合行政执法局党委书记、局长,督促指导市政管理科严格市政工程占道施工审批程序不到位,对该起事故的发生负有部门主要领导责任。建议由播州区安全生产委员会对其进行警示约谈。
7.朱某军,男,播州区教育局副局长,分管安全和基础建设科,督促指导业务科室开展教育系统工程建设不到位,播州区教育局同意播州区第十四小学DN100水表及供水管道安装工程自筹资金实施后,未督促跟踪项目建设进度情况,未督促人员开展项目指导,对该起事故的发生负有部门领导责任。建议由播州区安全生产委员会对其进行警示约谈。
8.余某熙,男,中共党员,播州区水务局局长。未按照《遵义市播州区水务局职能配置内设机构和人员编制规定》要求,落实城市供水基础设施的建设、改造、维护、管理,对行业相关法律法规学习认识不足,未明确相关科室负责城市供水基础设施的建设、改造、维护、管理工作,督促指导有关人员履行职责不到位,对该起事故的发生负有行业部门主要领导责任。鉴于此次事故未按要求向区水务局进行备案,建议由播州区安全生产委员会对其进行警示约谈。
(五)对有关企业的处理
1.遵义市给水安装有限责任公司播州分公司安全生产主体责任缺位,对该起事故的发生负有重要管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定,由播州区应急管理局对其实施行政处罚。
2.遵义市播州区供水公司安全生产主体责任落实不到位,对该起事故的发生负有重要管理责任。建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定,由播州区应急管理局对其实施行政处罚。
3.遵义市给水安装有限责任公司违法出借资质。建议由市住房和城乡建设局对其存在的问题依法依规立案查处。
4.遵义市供水有限责任公司对子公司资质使用审批不严格。公司党委会审核同意以子公司资质组建遵义市给水安装有限责任公司播州分公司,造成国有企业公司体系架构管理混乱。建议由遵义市水投集团对遵义市供水有限责任公司进行警示约谈,并由遵义市国资委对其存在的问题进行督促整改。
(六)对属地政府和有关部门的处理
1.播州区第十四小学未严格工程建设基本程序,工程监督管理不到位,对该起事故的发生负有重要管理责任。建议责成其向播州区教育局作书面检查。
2.播州区教育局督促指导播州区第十四小学开展工程建设不到位,对该起事故的发生负有部门监管责任。建议责成其向播州区人民政府作书面检查。
3.播州区水务局开展行业安全监管不到位,对该起事故的发生负有行业监管责任。建议责成其向播州区人民政府作书面检查。
4.播州区综合行政执法局占道施工审批不严格不细致,对现场占道施工巡查不到位,对该起事故的发生负有部门监管责任。建议责成其向播州区人民政府作书面检查。
5.龙坑街道办开展属地安全管理有疏漏,对辖区占道施工安全隐患巡查检查不到位,对该起事故的发生负有属地管理责任。建议责成其向播州区人民政府作书面检查。
6.播州区人民政府对工程建设施工行业领域工作领导不力,针对近年来辖区发生的工程建设事故吸取教训不深、采取的措施效果不明显,督促辖区有关部门履行建设工程施工监督管理工作有差距。建议责成其向遵义市人民政府作书面检查。
(一)认真汲取事故教训,举一反三。播州区人民政府及其有关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示精神,认真汲取辖区近年来安全事故教训,充分认识做好安全生产工作的极端重要性,充分研判,找准原因,精准施策,要紧紧围绕从根本上消除事故隐患,加强排查整治风险隐患,全力防范化解安全生产重大风险,坚决遏制事故高发态势。
(二)严格工程项目建设基本程序。此次事故暴露出微小工程不按照工程项目建设基本程序建设的问题突出,播州区工程建设行业领域相关行业主管部门要进一步督促项目参建各方必须严格执行基本建设程序,该依法申请建设项目相关行政审批及施工许可的,必须严格审批,坚持先勘察、后设计、再施工的原则,督促勘查、设计、施工等单位落实安全责任;严格执行参建各方人员配置规定,按需配备足够的、具有相应从业资格的管理人员,确保施工现场安全在人、财、物、技等方面的保障,确保施工现场安全;严格风险隐患排查治理规定,强化对重点部位安全风险隐患的排查治理力度,安排具备相应资质和能力的人员开展安全风险隐患排查,建立安全隐患台账,认真落实整治措施,确保风险隐患逐一整改销号,确保安全。
(三)压实行业监管部门责任。一是播州区工程建设相关行业主管部门要进一步配齐配强相关业务科室专业执法人员,加强法律法规学习,加大对辖区在建工程的安全监管力度,督促企业加强安全生产过程风险管控和隐患排查治理,特别是加大对微小工程建设非法违法行为的查处打击力度;二是要加强部门联动,形成工作合力,特别是在工程占道审批中要同地方政府和行业部门形成联动,确保安全管理的无缝对接,避免监管失位、错位和监管盲区;三是严格项目施工安全监管检查,坚持履行安全生产监督检查人员监管执法的行为准则,严格按照监管检查程序履行职责,规范执法,在监管检查过程中发现违法违规建设行为,坚决落实“五个一批”及有关规定,确保对存在的问题及时督促整改,消除隐患。
(四)规范国有企业公司内部管理。此次事故暴露出我市国有企业存在资质挂靠、资质出借等违法行为,造成国有企业公司内部管理混乱,安全管理主体责任缺失等问题。市供水有限责任公司要进一步加强对子公司、分公司的管理力度,进一步理清公司内部管理关系,督促市给水建筑安装工程有限责任公司要按照《中华人民共和国建筑法》的要求,加强公司资质管理。市国资委要进一步梳理我市国有企业管理内部管理,加强督促指导,严格按照国家法律法规要求,规范管理,确保安全生产主体责任落实到位。