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遵义红花岗遵义市湘江锰矿“6·11”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6512
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
遵义红花岗遵义市湘江锰矿
发生时间
2023-06-11 00:00:00
涉事单位
湘江锰矿
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
受伤人数
6
直接经济损失(万元)
314
行政区域
中国,贵州省,遵义市,红花岗区
详细时间
07:55:00
二、事故概况
2023年6月11日7时55分许，遵义市红花岗区遵义市湘江锰矿（以下简称“湘江锰矿”）发生一起一氧化碳中毒昏厥致高处坠落事故，造成1人死亡6人受伤，直接经济损失314万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
湘江锰矿位于遵义市红花岗区南关镇镇隆村，地理坐标为东经106°55′57″～106°56′23″，北纬27°38′03″～27°38′38″。营业执照统一社会信用代码：91520302214786627G；类型：联营；成立日期：1990年02月06日；登记机关：遵义市红花岗区市场监督管理局；发证日期：2023年2月16日。采矿许可证证号：C5200002011052120113573；开采矿种：锰矿；开采方式：地下开采；生产规模：5万吨/年；开采深度：+830m～+500m；矿区面积：0.2698平方公里；有效期限：2016年5月至2026年5月；发证机关：贵州省国土资源厅；发证时间：2016年6月12日。
湘江锰矿于2021年1月27日，延期换发安全生产许可证，编号：（黔）FM安许证字〔2021〕C0005；主要负责人：肖某杰；许可范围：非煤矿产资源开采；有效期：2021年1月27日至2024年1月26日；发证机关：遵义市应急管理局。2022年5月9日，变更安全生产许可证，编号：（黔）FM安许证字〔2022〕C022；主要负责人：张某平；许可范围：非煤矿产资源开采；有效期：2021年1月27日至2024年1月26日；发证机关：遵义市应急管理局。
（二）事故发生单位安全管理情况
湘江锰矿现有员工74人，其中从事井下作业人员50人，地面作业人员24人。根据《国家矿山安全监察局关于印发〈关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见〉的通知》（矿安〔2022〕4号）第十、十一条规定，设有安全监察科、生产技术科、综合办公室；“五职”矿长：张某平（法定代表人、矿长）、高某元（总工程师）、罗某明（安全副矿长）、杨某友（生产副矿长）、雒某（机电副矿长）；专职安全生产管理人员3名：张某相、霍某虎、王某伦；注册安全工程师：孙某兵；专职技术人员4名：采矿技术员李某华、机电技术员唐某飞、地质技术员付某权、测量技术员文某峰。
（一）事故发生经过
2023年6月11日6时50分，安全副矿长（带班矿长）罗某明、专职安全员张某相组织召开班前会，7时9分，当班从事井下作业的罗某明等27人乘坐架空乘人装置（猴车）陆续入井，文某峰7时25分入井，共入井34人（含救援人员7人），升井34人（其中1人死亡、6人受伤）。
罗某明、张某相、张某刚（掘进班班长）、吴某文（钻工）、龙某华（钻工）5人携带自救器，张某相、张某刚携带便携式气体检测仪先后在+635三平车场下车后陆续到达+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山入口处，张某相将自救器放置在+635三平北翼脉外运输平巷。随后张某相、张某刚、吴某文、龙某华、罗某明依次一起进入2#回风上山并到达距离掘进头13m处的2＃躲避硐（此处垂高33.8米）等文某峰。文某峰与5人汇合后开展放线工作时，张某刚感觉呼吸困难，全身乏力，坐在原地，张某相看到后叫吴某文扶着张某刚并下令撤离。张某相、罗某明、龙某华依次往回风上山入口方向撤离并准备去增大+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山风量（开大压风管的风量和接风筒）。待3人离开后，文某峰到2＃躲避硐上方压风管接头处取掉接头来增加张某刚身边的风量，因用手未取下来，便往下寻找钢丝钳。当走至2＃躲避硐和1＃躲避硐之间时晕倒坠落，因+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山角度大、高差大，在坠落过程中撞击到先行离开并晕倒在地上的龙某华、罗某明、张某相，导致张某相、龙某华坠落至+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山入口处，张某相因头部挫裂失血过多抢救无效死亡，龙某华受伤；罗某明在坠落过程中腰带挂在钢架梯上并受伤；文某峰在坠落过程中衣服挂在钢架梯上并受伤，文某峰恢复意识后，自行取下被挂衣服走到+635三平北翼脉外运输平巷，将压风管开关开至最大并大声呼救，往外撤离过程中，接到了监控室打来的电话并报告了事发情况。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
6月11日8时15分，机电矿长雒某听到呼救声并得知事故情况后，立即电话报告检身房，同时，检身房值班人员立即报告监控室，在监控室的唐某飞立即报告矿长张某平。
6月11日8时20分，湘江锰矿唐某飞当面向当班驻矿安监员杨某平报告；6月11日8时50分，杨某平电话向南关街道办事处应急管理办主任舒某旺报告；6月11日9时13分，唐某飞电话向红花岗区应急管理局王某飞报告。
6月11日10时25分，王某飞电话向市应急管理局报告，11时55分书面报告。11时49分，市应急管理局电话向省应急管理厅报告，12时21分，书面向省应急管理厅、国家矿山安监局贵州局、市政府报告。
接到事故信息后，企业第一时间组织救援，红花岗区委区政府、区应急管理局及相关部门、南关街道办相关负责人立即赶赴现场开展应急救援，市委市政府接报信息后，市委市政府分管领导立即赶赴遵义医科大学附属医院协调指挥院方开通绿色通道，第一时间对伤员进行救治，同时，市应急管理局主要领导赶赴现场指导应急救援工作。省应急管理厅、国家矿山安全监察局贵州局接报后，相关领导前往现场指导地方应急救援和事故调查工作。
2.事故现场应急处置情况
2023年6月11日早上班前会后，机电副矿长雒某入井在+635三平北翼脉外运输平巷四穿脉从事接线作业，听到呼救声，走到平巷看到文某峰。雒某叫上其他作业的3人一起开展救援，同时用附近电话向井口检身房报告三平北发生事故情况，要求相关人员迅速下井救援。检身房王某江立即电话报告监控室王某维，正在监控室的唐某飞立即报告矿长张某平，同时监控室王某维电话报告总工高某元。随后，张某平立即召集相关人员组织救援。
雒某电话报告后走到回风上山入口处，把受伤的张某相和龙某华抬到+635三平北翼脉外运输平巷（耙渣机后方）。雒某和其他3人去四穿脉拖了2节风筒从耙渣机旁的风筒向2#回风上山接风筒，接完风筒后，把文某峰和龙某华抬到矿车里运到井上，8时53分，文某峰和龙某华升井并送往医院。
张某平、高某元、王某忠和韩某刚到达+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山入口后，张某平直接进入2#回风上山掘进巷道把罗某明救到+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山入口处，交给其他人。张某平、王某忠、韩某刚、雒某返回2#回风上山掘进巷道，用绳子绑住吴某文将其放到离2#回风上山入口10米左右地方，其他救援人员把吴某文抬至+635三平北翼脉外运输巷平巷。张某平等人再次返回2#回风上山掘进巷道，用高压水管的软管绑住张某刚，放到离上山入口10米左右，其他救援人员把张某刚抬至+635三平北翼脉外运输平巷。用矿车分别将张某相、罗某明，张某刚、吴某文送至井上，9时27分张某相和罗某明升井，罗某明被送往医院，10时左右张某刚和吴某文升井并送往医院。救援人员张某平最后随其他人员一同升井后，发现张某平受伤，就一并送往医院治疗。
3.医疗救治和善后处置情况
事故发生后，市委市政府分管领导赶赴遵义医科大学附属医院，协调指挥院方开通绿色通道第一时间对伤员进行救治，经全力医治，吴某文、张某刚、张某平、文某峰、龙某华、罗某明均治愈出院。
死者张某相经遵义市红花岗区公安司法鉴定中心鉴定“张某相系CO中毒、摔伤致失血死亡”。死者善后工作已处理完毕。
4.事故应急处置评估
此次事故自发生到救援结束，第一时间开展了井下救援，矿山人员接到事故报告后，矿长张某平第一时间带领人员下井进行科学、有序的施救，把受伤人员抬至+635三平北翼脉外运输平巷后，救援人员现场对受伤人员开展了心肺复苏和人工呼吸，为后续成功救治伤员争取了宝贵时间；第一时间转运伤员，井下在救援的同时，湘江锰矿唐某飞及时联系120救护车在井口等待，伤员出井后第一时间通过120救护车转运至遵义医科大学附属医院接受治疗；第一时间开通医院绿色通道，市委市政府分管领导赶赴遵义医科大学附属医院，协调指挥院方开展伤员救治工作并及时对伤势较重的龙某华、罗某明实施手术治疗；事故发生后，红花岗区人民政府、南关街道办事处、湘江锰矿第一时间开展了善后处置。
此次事故发生后，各级各部门和矿山企业为抢救伤员做出了及时、快速、正确的救援，医疗救治工作准备充分、及时有效，虽然矿长张某平在救援过程中不慎摔倒受轻伤，但这次救援是比较及时、成功的，最大限度降低了人员伤亡和财产损失。
此次事故造成1人死亡，6人受伤（1名施救人员救援过程中受伤）。
直接经济损失314万元。
（一）事故直接原因
经调查认定，事故直接原因是：湘江锰矿+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山掘进工作面通风不良、炮后一氧化碳气体积聚，人员吸入一氧化碳发生昏厥致高处坠落。
（二）事故间接原因
1.通风管理不到位。+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山放炮前将风筒撤至+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山入口附近的耙渣机旁，回风上山仅利用高压风管通风排炮烟。
2.监测监控设置不到位。+635三平北翼脉外运输平巷在距回风口12米处的回风流中设置了CO、甲烷传感器，但回风上山掘进工作面附近未设置监测监控传感器。
3.安全意识淡薄。专职安全员和班组长在未对+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山巷道开展有毒有害气体检测和安全条件确认的情况下，凭经验带领人员冒险进入回风上山掘进工作面。
4.安全防护措施不到位。湘江锰矿编制的《+635北翼脉外运输巷2#回风上山掘进作业规程》未明确2#回风上山掘进巷道行人、留渣等安全设施和防护措施。局部采用直径约为25mm钢管加工成梯子作为辅助人行道，无扶手、护栏，仅在巷道单侧帮上固定有麻绳兼做扶手。
5.贯彻落实专项整治不力。湘江锰矿贯彻落实《非煤地下矿山顶板和通风突出风险专项整治》和《矿山安全生产综合整治》不到位，未认真对照专项整治开展自查自纠，致使+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山掘进工作面风质、风速、风量未达到相关规定要求。
6.安全管理不到位。湘江锰矿矿级领导疏于管理，隐患排查不力，作业规程把关不严；带班矿长（安全矿长）履职不到位，未及时发现安全隐患并制止违章作业等行为；总工程师对放炮导致监测监控系统数据多次报警习以为常，未采取有效措施。
7.安全教育培训不到位。安全教育培训针对性不强，从业人员安全意识和自我防护意识差，不熟悉基本的安全知识和自救互救知识，事故发生前未携带自救器进入2#回风上山、未正确使用便携式气体检测报警仪，事故发生前自救器未打开使用。
8.驻矿安全监管不到位。南关街道办六名非专业人员轮流担任驻矿安监员，不懂业务、不下井监督，驻矿工作流于形式，未有效实施现场监管。红花岗区应急管理局对驻矿安监员配备向区委区政府的请示汇报不力，导致配备的驻矿安监员不专业。南关街道办和红花岗区应急管理局对派驻的驻矿安监员未进行有效管理和业务指导培训。
（三）事故性质
遵义红花岗遵义市湘江锰矿“6·11”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
（一）有关责任人及处理建议
1.企业人员
（1）张某相，湘江锰矿专职安全员。负责具体安全生产管理工作，作为本次事故发生当班安全员，未认真履职、违章指挥、冒险蛮干；未随身携带自救器，进入+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山前未进行有毒有害气体检测和安全条件确认；未要求作业人员将风筒接入2#回风上山进行有效通风，带领人员冒险进入；发现现场风质不符合要求后，下达撤人命令的同时未下达使用自救器自救指令，导致事故现场无人使用自救器。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，违反了《安全生产法》第二十五条，在此次事故中负有直接责任，建议追究其刑事责任，鉴于在本次事故中死亡，免予追究。
（2）张某刚，+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山掘进班班长。进入+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山前未进行有毒有害气体检测和安全条件确认，未将风筒接入回风上山巷道进行有效通风。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，违反了《安全生产法》第五十七条，建议由湘江锰矿给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（3）文某峰，湘江锰矿测量技术员。对测量的+635三平北翼脉外运输巷2#回风上山巷道实际施工坡度大于设计坡度，未及时向总工程师和施工班组反馈，未及时提出有效措施进行整改。未认真执行《遵义市湘江锰矿+635m北翼脉外运输巷2#回风上山掘进作业规程》，违反了《安全生产法》第五十七条，建议由湘江锰矿给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（4）雒某，湘江锰矿机电副矿长。对通风设备、监测监控设备管理不到位，在此次事故中负有领导责任。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，违反了《安全生产法》第五条，建议按照《安全生产法》第九十六条的规定，给予雒某处上一年年收入20%的罚款。
（5）罗某明，中共党员，湘江锰矿安全副矿长。6月11日事故当班带班矿长，疏于现场管理，未及时发现现场存在的通风等问题，未及时制止张某相等人的冒险蛮干和违规违章行为。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，违反了《安全生产法》第五条，在此次事故中负有重要领导责任，建议按照《安全生产法》第九十六条的规定，给予罗某明处上一年年收入40%的罚款。
（6）高某元，湘江锰矿总工程师。履行岗位职责不到位，编制的《+635北翼脉外运输巷2#回风上山掘进作业规程》未明确2#回风上山掘进巷道行人、留渣等安全设施和防护措施。通风专项整治工作流于形式，对发现的事故隐患督促整改不到位，对放炮后导致监测监控系统数据多次报警习以为常，未采取有效措施解决。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，违反了《安全生产法》第五条，在此次事故中负有重要领导责任，建议按照《安全生产法》第九十六条的规定，给予高某元处上一年年收入50%的罚款。
（7）张某平，湘江锰矿矿长（主要负责人）。对员工的安全教育培训不到位，隐患排查治理组织领导和督促检查不到位，企业现场安全管理不到位，在此次事故中负有主要领导责任。未认真履行《遵义市湘江锰矿安全生产管理制度、全员安全生产责任制及操作规程汇编》明确的安全生产职责，违反了《安全生产法》第五条和第二十一条，建议按照《安全生产法》第九十五条的规定，给予张某平处上一年年收入40%的罚款。
2.政府部门人员
（1）对当班驻矿安监员，建议由红花岗区南关街道办与其解除劳动聘用合同。
（2）对红花岗区南关街道应急管理办主任、武装部长、街道办主任、党工委书记、红花岗区应急管理局安全生产基础股负责人，建议移交纪委监委处理。
（3）对红花岗区应急管理局党委委员、区人民政府安全生产监察专员，原红花岗区应急管理局党委书记、局长，红花岗区委常委、常务副区长，建议按干部管理权限给予批评教育。
（二）有关责任单位及处理建议
1.企业层面
湘江锰矿作为本次事故发生的主体责任单位，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第四条第一款和第二十条，建议按照《安全生产法》第一百一十四条第一项规定，给予湘江锰矿处70万元的罚款。
2.政府部门层面
（1）红花岗区南关街道办。督促指导企业履行安全生产主体责任成效不明显，对派驻驻矿安监员的培训、督促不到位。建议责令向红花岗区人民政府作书面检讨。
（2）红花岗区应急管理局。督促湘江锰矿履行安全生产主体责任成效不明显，对驻矿安监员的培训指导不到位，对驻矿安监员的配备对接协调和落实不力。建议责令向红花岗区人民政府作书面检讨。
（3）红花岗区人民政府。对非煤矿山安全生产工作统筹有差距，对地下矿山驻矿安监员选配工作督促落实有差距，建议责令红花岗区人民政府向遵义市人民政府作书面检讨并写出整改报告，由市安委会对红花岗区人民政府主要领导进行约谈。
（一）深刻汲取事故教训。各级党委政府及其相关部门，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，统筹发展和安全，时刻保持高度警惕，对标对表找差距抓落实，强化抓好安全防范工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉，坚决扛起“促一方发展，保一方平安”的政治责任。要清醒认识现阶段非煤矿山安全生产形势的严峻性和复杂性，坚决克服麻痹侥幸思想，深刻汲取湘江锰矿“6·11”高处坠落事故教训，举一反三，有效防范化解各类安全生产风险，坚决遏制非煤矿山生产安全事故，切实维护人民群众生命财产安全。
（二）强化安全管理。要进一步压实企业安全生产主体责任，严格落实法定代表人、实际控制人的安全生产第一责任人的责任；建立健全安全管理机构，适时修订安全管理制度，严格落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立风险清单台账，制定并落实管控措施，切实把安全生产责任和各项规章制度落实到具体岗位和人员，全面提升安全管理水平。
（三）强化通风管理。深入开展《非煤地下矿山顶板和通风突出风险专项整治》，严格机械通风系统设置，确保通风系统合理和稳定，严格有毒有害气体防范措施，确保所有作业点风质、风速、风量符合国家和行业标准的要求；严禁无风、微风作业；井下废弃巷道必须及时封闭，并设置明显的警示标志；加强监测监控系统建设，确保安设的传感器数量、种类、位置符合相关规定，对所有局部通风机安装开停传感器，实现矿井通风情况在线监测。
（四）强化安全教育培训。要强化从业人员安全教育培训，抓好企业从业人员的三级培训教育工作，制定科学的培训计划，突出重点培训内容，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作规程，熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，提高从业人员自我安全防范意识。
（五）强化应急救援工作。根据企业采掘工程布置的变化及事故暴露出的问题，认真完善和修订生产安全事故应急救援预案，加强培训和应急演练，完善防中毒窒息危害等现场处置方案并定期进行演练，提升职工应急救援和自救能力。
（六）强化非煤矿山安全监管。各地要加强非煤矿山安全监管，特别是非煤地下矿山的监管，按照《贵州应急管理厅贵州省人力资源和社会保障厅贵州省财政厅关于对非煤地下矿山实施驻矿安全监管的通知》（黔应急〔2021〕39号）为所有正常生产、建设的非煤地下矿山配齐配足符合要求的驻矿安监员，加强对驻矿安监员的业务培训和指导，提高驻矿安监员业务水平和履职能力，督促其认真履行工作职责，确保非煤矿山生产安全。