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乐东千家海南山金矿业有限公司
“12·30”一般片帮事故调查报告
编 制 单 位：乐东县政府事故调查组
报告编制日期：2025 年 4 月 2 日

目 录
一、事故基本概况................................................2
（一）事故发生单位及相关单位概况................................2
（二）事故发生单位安全管理情况..................................4
（三）事故发生经过..............................................8
（四）事故现场情况..............................................9
（五）人员伤亡情况和直接经济损失情况............................10
二、事故应急处置及评估情况......................................10
（一）事故信息接报、响应及瞒报情况..............................10
（二）事故现场应急处置情况......................................11
（三）事故应急处置情况评估..................................... 12
三、事故原因分析................................................12
（一）直接原因分析..............................................12
（二）其他可能因素排除..........................................12
（三）间接原因分析..............................................12
四、有关责任单位存在的主要问题..................................13
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..........................13
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员......................14
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议..........................14
（三）对事故责任单位责任认定及处理建议..........................19
六、事故主要教训................................................21
七、整改和防范措施建议..........................................22

— 1 —
乐东千家海南山金矿业有限公司
“12·30”一般片帮事故调查报告
2024 年 12 月 30 日 2 时许， 海南省乐东黎族自治县 （以下简
称乐东县）千家镇海南山金矿业有限公司抱伦金矿六中段采场发
生一起片帮事故， 造成 1 人死亡和 1 人受伤， 直接经济损失约 138
万元人民币。
接到事故线索后， 乐东县政府高度重视， 乐东县应急管理局、
县公安局、县自然资源和规划局和县综合行政执法局等有关部门
到现场开展事故核查。2025 年 1 月 7 日，根据《中华人民共和国
安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令
493 号） 和 《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》 （矿安 〔2023〕
7 号）的规定，县政府成立了由县委常委、县政府常务副县长柳
晓磊为组长，县应急管理局、县公安局、县自然资源和规划局、
县总工会、县综合行政执法局、千家镇人民政府等有关部门组成
的事故调查组，依法依规对该起事故进行全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问相
关人员、提取查阅有关资料，并邀请有关专家对事故原因进行研
究分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损
失的情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责
任单位的处理建议和事故防范措施建议。
经调查认定，乐东千家海南山金矿业有限公司“12·30”一
般片帮事故是一起作业人员排险不彻底，在排险作业时未将毛石

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清到实底导致在出矿作业过程中发生片帮石块砸中致死的一般
生产安全责任瞒报事故。
一、事故基本概况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.海南山金矿业有限公司。公司位于乐东县千家镇，成立于
2000 年 05 月 16 日，统一社会信用代码:9146000072****632Y，
注册资本： 陆仟零肆拾肆万肆仟壹佰元整； 法定代表人： 楚某海；
类型：其他有限责任公司；营业期限：长期；住所：海口市南沙
路 88 号地矿大厦 701 房； 经营范围： 金矿开发 （凭许可证经营） ，
冶金矿产的开发和勘查（凭许可证经营）、冶炼加工、销售，稀
有金属纳米材料开发，普通货运。
公司现有 1 座矿山，矿名称为海南山金矿业有限公司乐东县
抱伦金矿（以下简称抱伦金矿）。1998 年起，经原冶金工业部批
准，抱伦金矿范围内开始正规开采，采矿权先后归属海南黄金勘
查开发有限公司、 海南金大丰矿业开发有限公司。 2009 年 3 月，
海南山金矿业有限公司收购抱伦金矿，按规定办理了采矿许可证，
经过多次延续，现持有海南省自然资源和规划厅颁发的“海南山
金矿业有限公司乐东县抱伦金矿采矿许可证”，有效期：2022 年
6 月 14 日 ～ 2034 年 12 月 31 日 ， 采 矿 许 可 证 号 ：
C4600002009104110040331，开采深度+460m～-455m。单班下井
最大人数 139 人， 矿区共有 4 个生产中段， 分别为-150m， -275m、
-375m，-425m 中段，截止事故发生时最大开采深度-425m，井口
标高为+310m，井口至-425m 中段深度为 735m。
采矿权人：海南山金矿业有限公司，住所：海口市南沙路 88

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号地矿大厦 701 房，开采矿种：金矿，开采方式：地下开采，生
产规模：13.50 万吨/年，矿区面积：2.0351 平方公里，有效期
限：壹拾贰年，自 2022 年 6 月 14 日至 2034 年 12 月 31 日。
《安全生产许可证》由海南省应急管理厅颁发，证号：琼 FM
安许证字〔2024〕055 号；有效期为 2024 年 12 月 25 日至 2027
年 12 月 24 日；矿点：乐东抱伦金矿；主要负责人：楚某海。由
于该公司只有一个矿山，按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证
实施办法》，只向企业颁发安全生产许可证。
2. 温 州 东 大 矿 建 工 程 有 限 公 司 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ：
913303277570****9N， 注册资本： 伍亿捌仟万元整； 法定代表人：
朱某明； 类型： 有限责任公司 （自然人投资或控股） ； 营业期限：
长期；住所：浙江省温州市苍南县矾山镇高岚南路 313 号；经营
范围：温州东大矿建工程有限公司成立于 2003 年 12 月 09 日，
注册地位于浙江省温州市苍南县矾山镇高岚南路 313 号，法定代
表人为朱某明。经营范围包括许可项目：各类工程建设活动；道
路货物运输（不含危险货物）；矿产资源（非煤矿山）开采；煤
炭开采；地质灾害治理工程施工；建筑劳务分包（依法须经批准
的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以
审批结果为准）。一般项目：建筑材料销售；煤炭及制品销售；
金属矿石销售；机械设备租赁；园林绿化工程施工；工程管理服
务；矿山工程、隧道工程、土石方工程、公路工程、市政公用工
程、桥梁工程、机电安装工程的施工、劳务分包（以上均凭资质
证经营）；建筑材料的销售；煤炭销售；工程技术咨询服务；机
械租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展

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经营活动）。
2023 年 7 月取得浙江省应急管理厅颁发的 《安全生产许可证》
证号： （浙）FM 安许证号[2023]CCJ007；许可范围：金属非金属
露天矿山采掘施工作业、地下矿山采掘作业，有限期：2026 年 7
月 3 日。 2023 年 12 月 22 日取得矿山工程施工总承包壹级的 《建
筑业企业资质证书》，有效期：2028 年 12 月 22 日。
2024 年 10 月 23 日， 温州东大矿建工程有限公司与海南山金
矿业有限公司签订承包合同，2024 年 11 月 1 日进驻抱伦金矿开
始负责金矿井下-150m、-275m、-375m、-425m 采矿和掘进工程的
施工。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.事故相关生产工艺流程
（1）生产系统设计。矿山采用平硐—斜井—盲竖井联合开
拓，建有 1#盲竖井和 2#盲竖井两条竖井，承担矿石、废石、人
员、设备、材料的提升任务，并安装梯子间作为安全出口。采矿
方法采用削壁充填采矿法，设计生产能力 13.5 万吨/年。井下建
有监测监控、通讯联络、人员定位、压风自救、供水自救、紧急
避险“六大系统”。
（2）采矿工艺。采矿方法采用削壁充填采矿法，主要工艺
有采准和切割工作、矿石回采、顶板管理及采空区处理。
①采准和切割工作。采场沿矿体走向布置，采场两端各布置
一条人行天井作为安全出口。天井布置于脉外，规格为∅ 1.6m。
自沿脉水平往上每隔 5m 开掘一断面为 1.5m×2m 联络道联通矿房。
天井联络道施工完毕即进行回采。沿脉拉开以后浇筑钢筋混凝土

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假底开始自下而上分层回采，每隔约 40m 左右布置一个溜矿井，
底部为钢制放矿漏斗，溜井采用混凝土进行砌筑。
②矿石回采工作。回采包括凿岩、装药爆破、通风、溜井出
矿、铺设垫层、围岩削壁、支护平场等工序。回采时先采矿体部
分，后对围岩进行削壁用于充填空区，分层回采高度为 1.8m 左
右，采用浅孔崩矿，主要作业流程为：先用风钻凿岩打眼，装药
后进行爆破，爆破后进行通风，出矿、削壁回填等后续作业。以
上每一个环节、每班次进行作业前均要进行排险，排险的主要内
容包括“敲帮问顶”，清除顶帮松浮石和洒水降尘等。
③顶板管理及采空区处理。作业人员进入采场后先对顶板及
两帮松石、矿体松动的碎块及时处理，局部不稳固地段采用锚网
支护，锚杆长度 1.8m，支护网度为 1m×1m。在矿石回采过程中，
每一层采矿过后均削壁围岩进行充填，支撑上下盘。
2.事故现场管理情况
事故地点为抱伦金矿六中段 N62711 采场，温州矿建工程有
限公司项目部 2024 年 11 月 1 日进驻后负责该采场的采矿作业。
该采场采用削壁充填采矿法回采，根据矿体赋存情况，采用矿岩
分采的采矿方式。先采矿石，出完矿后，崩落下盘围岩充填采空
区的方式。采场回采顺序为从下至上分层回采，削壁平场后控顶
高度不超过 2.0m。 其主要工艺循环： 铺设垫层→落矿→矿石搬运
→撤出垫层→削壁充填平场→铺设垫层。2024 年 12 月 29 日 18
时许，项目部工作班成员饶某勇（班长）、舒某由、周某覃、骆
某党到该采场进行出矿作业，饶某勇、舒某由负责在天井平台联
络道搬运矿石倒入溜矿井，作业前由舒某由使用撬杆进行排险作

— 6 —
业，饶某勇看护，周某覃、骆某党在六中段操作漏斗放矿进入矿
车，项目部当班带班人员安全员任某山未到该采场进行检查以及
安全确认，抱伦金矿带班人员闫某军也未到该采场巡查。
3.部门设置及安全管理情况
（1）部门设置
海南山金矿业有限公司内设 11 个部门，分别为综合部、保
安大队、财务部、纪检部、人力资源部、后勤保障部、生产运营
部、安全生产部、物资装备部、矿区、选矿厂。
（2）安全管理机构设置
公司设立安全生产委员会，公司安全生产委员会是安全生产
标准化管理的领导机构，董事长任安委会主任，其他高管层领导
任副主任，成员主要由有关职能管理部门和外委施工单位负责人
组成，安全生产委员会办公室设在安全生产部，安全生产部负责
人兼任办公室主任，负责管理日常工作。
（3）“五职矿长”设置
抱伦金矿按要求配备了“五职矿长”，成立了安全生产工作
领导小组，配备了专职安全生产管理人员，负责矿区安全生产管
理工作。 组长： 孙某胜 （矿长） ； 副组长： 闫某军 （安全副矿长） ；
成员：孙某（生产副矿长）、王某存（总工程师）、王某林（机
电副矿长）。
（4）安全管理情况
海南山金矿业有限公司根据《中华人民共和国安全生产法》
《中华人民共和国矿山安全法》的规定，建立本单位全员安全生
产责任制及考核标准，并进行考核；制定本单位的安全生产规章

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制度和操作规程；制定本单位的年度安全生产教育和培训计划、
年度安全投入计划；建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重
预防工作机制；制定本单位的生产安全事故应急救援预案，并开
展应急救援演练等。
公司党委书记董事长是海南山金矿业有限公司安全生产第
一责任者，对公司的安全生产工作全面负责；其他高管层领导为
分管范围内的安全生产第一责任人，对分管范围的安全生产负直
接领导责任；安全生产部是公司的安全生产管理机构，主要对本
公司安全生产工作进行安全生产监督管理，并负责对各部门、单
位落实安全职责和各级人员落实安全生产责任制进行监督考核，
其他职能部门对分管范围内的安全生产工作负责；矿区按照职责
负责矿区的安全生产工作，矿长是矿区安全生产的第一责任人，
全面负责矿区安全生产工作，每月组织对矿区进行一次全面安全
检查， 每周组织召开矿区安全例会， 研究解决矿区生产安全问题。
（5）外包工程管理情况
抱伦金矿现有 1 家外包施工单位，为温州东大矿建工程有限
公司项目部。
2024 年 10 月 23 日， 海南山金矿业有限公司与温州东大矿建
工程有限公司签订了《外包工程安全生产管理协议》，约定了各
自的安全生产管理职责。根据《非煤矿山外包工程安全管理暂行
办法》《关于加强金属非金属地下矿山外包工程安全管理的若干
规定》（矿安〔2021〕55 号）的要求，抱伦金矿对温州东大矿建
工程有限公司项目部实施统一管理，配备了采矿、机电、通风、
地测（防治水）等工程技术人员，对温州东大矿建工程有限公司

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项目部进行安全生产监督检查，进行安全生产绩效考核等。
温州东大矿建工程有限公司在抱伦金矿设立项目部（以下简
称东大公司项目部），项目部设置安全生产管理机构，配备经理
1 名，负责全面工作；副经理 3 名，分别负责生产、安全和机电；
技术员 4 名，分别是采矿、地质、测量和机电技术员，专职安全
员 3 名，负责督促、检查作业现场安全生产管理工作。项目部主
要负责人、工程技术人员、专职安全员持证上岗。
（三）事故发生经过
2024 年 12 月 29 日 18 时许，东大公司项目部工作班长饶某
勇和工作班成员舒某由、周某覃、骆某党 3 名工人一起到千家抱
伦金矿井下 6 中段 N62711 采场进行出矿作业，当时饶某勇和舒
某由在井下 6 中段 N62711 采场天井平台联络道负责将矿石搬运
倒进溜矿井，周某覃和骆某党在 6 中段巷道负责操作漏斗将矿石
装进矿车。于 2024 年 12 月 30 日 2 时许，6 中段 N62711 采场天
井平台联络道发生片帮，石块把舒某由压住（人当时就已经没有
动静），饶某勇推车出矿返回后发现舒某由被石块压住，尝试撬
开石块但撬不开，然后向下爬铁梯到 6 中段巷道叫上周某覃、骆
某党帮忙，骆某党听到后和饶某勇返回事故现场，周某覃前往 6
中段车场用井下座机拨打项目部办公室电话报告事故情况，项目
部经理温某强在办公室值班，接到电话后安排项目部安全经理林
某鹏下井救援， 并未按照程序报告事故， 林某鹏下井后和周某覃、
饶某勇、骆某党一起用木棍等工具撬开矿石，并把舒某由从通风
井抬出，由林某鹏安排员工温某江、解某友等人将舒某由送往三
亚市农垦医院，到医院后医生认为舒某由无抢救意义，确认临床

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死亡
[1]
，医院要求报警后，温某江谎报为交通事故。
另外在事故发生后，当时在 6 中段负责清理垃圾的项目部工
人雷某忠听到天井上有人呼喊救援，在往天井救援过程中从铁梯
摔落髋臼骨折，项目部安全员刘某理下来参加救援，发现雷某忠
受伤，将其从通风井口背出，由项目部副经理王某存送往三亚农
垦医院救治，生命体征正常。
（四）事故现场情况
事故地点在海南省乐东县千家镇海南山金矿业有限公司抱
伦金矿六中段采场（N62711,顶板标高-242.5m），9 线天井平台
联络道内发生，据参与现场救援人员指认，舒某由伏倒在地上，
面朝下，被一块不规则长方体形状的石块压在身背上（石块宽高
最高值为 174cm*91cm*48cm），造成舒某由死亡。见下面 N62711
采场示意图。
[1] 海祥【2025】病鉴字第 31 号鉴定意见：根据现有材料综合分析认为，被鉴定人舒某由符合死于机械性窒息（一
般窒息全过程所经历时间 5~6 分钟）；矿石（大石块）长时间挤压舒某由胸腹部可以引发机械性窒息。

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（五）人员伤亡情况和直接经济损失情况
该起事故造成 1 人死亡，1 人参加救援中受伤。
死者：舒某由，男，50 岁，广西凤山县人，身份证号码：
4527271974*****398，系东大项目部出矿工。
伤 者 ： 雷 某 忠 ， 男 ， 52 岁 ， 贵 州 省 人 ， 身 份 证 号 码 ：
5221251972*****512，系东大公司项目部清洁工。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T-6721）
有关规定统计，该起事故造成直接经济损失约 138 万元人民币。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报、响应及瞒报情况
2024 年 12 月 30 日 2 时许， 事故发生后， 工作班长饶某勇下
到天井底下呼叫周某覃、骆某党，周某覃前往六中段车场向东大

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项目部报告事故情况，东大项目部经理温某强接到周某覃报告后
安排安全经理林某鹏下井组织救援（未向海南山金矿业有限公司
和属地应急管理部门报告事故情况，瞒报事故），林某鹏下井发
现舒某由已经没有动静，组织饶某勇、周某覃、骆某党将舒某由
从通风井口抬出，安排温某江等人将舒某由直接送往三亚市农垦
医院，并和医生谎称舒某由因交通事故摔伤，到医院后医生确认
舒某由已经临床死亡，无抢救意义。
2025 年 1 月 3 日 11 时 49 分， 县应急管理局接收到县公安局
移交线索，牵头组织核查事故情况。
（二）事故现场应急处置情况
事故发生后，工作班班长饶某勇呼叫工作班成员周某覃、骆
某党帮忙，由周某覃使用井下座机向项目部办公室报告事故情况，
项目部经理温某强在办公室值班，接到事故报告后，安排项目部
安全经理林某鹏组织救援，未按照《海南山金矿业有限公司事故
抢救、 报告和调查处理规定》 规定的上报流程向公司调度室报告。
项目部安全经理林某鹏接到项目经理温某强的通知后，安排
温某江、解某友等人驾车在通风井口等候，林某鹏亲自下井组织
救援，并通知刘某理也下井参加救援；林某鹏下井后与饶某勇、
周某覃、骆某党 4 人合力使用木棒、撬棍等工具将压舒某由石块
撬开，把舒某由从通风井口抬出，由温某江、解某友将舒某由送
往三亚农垦医院；刘某理接到林某鹏通知后，下井参加救援碰到
在六中段 N62711 采场天井底下要去参与救援摔伤的雷某忠，刘
某理把雷某忠背至通风井口，由王某存将雷某忠送往三亚农垦医
院。

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矿区安全副矿长闫某军为当班带班领导，当日闫某军下井后
查看提升、矿车运输、通风、排水、照明设备的运行情况，后到
九中段车场休息至下班，未严格按照《海南山金矿业有限公司公
司领导下井带班制度》要求认真对采场进行检查，未发现当班有
事故发生，未参与组织事故救援。
（三）事故应急处置情况评估
应急处置：事故发生后，东大公司项目部经理温某强安排项
目部安全经理林某鹏下井组织救援，未按要求报告事故情况；海
南山金矿业有限公司接到事故报告后于 2025 年 1 月 3 日 14 时 10
分向乐东县应急管理局报告（在公安移交线索之后）；县应急管
理局接到县公安局移交线索后，牵头组织核查事故情况，并分别
向省应急厅、国家矿山安全监察局广东局报告。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
1.舒某由，安全意识不强，排险作业不彻底，未将帮上毛石
清到实底，违反海南山金矿业有限公司《安全操作规程》第十五
章的项目部出矿（渣）工安全操作规程规定的“底板两边和迎头
不留浮毛，必须清到实底”的规定，导致被片帮石块砸中死亡，
是事故发生的直接原因。
（二）其他可能因素排除
通过公安机关事故现场勘查、询问和资料分析，排除人为故
意破坏、突发灾害因素等影响。
（三）间接原因分析
1.东大公司项目部履行安全生产主体责任落实不到位，统筹

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发展与安全意识意识不强，企业安全管理制度执行不严格，施工
现场安全管理工作不到位。饶某勇和舒某由作业前无安全管理人
员进行现场安全确认，安全隐患未能得到有效排查治理，作业人
员安全意识、自主保护意识淡薄，安全风险辨识能力不足，未掌
握岗位操作技能，违反操作规程，是该起事故的间接原因之一。
2.海南山金矿业有限公司安全生产管理不到位，安全风险辨
识管控，隐患排查治理工作不扎实不彻底，对东大公司项目部安
全监督检查不力，井下带班人员工作巡查不到位，是该起事故的
间接原因之一。
四、有关责任单位存在的主要问题
海南山金矿业有限公司落实外包工程安全生产主体责任不
到位，督促承包单位履行安全生产职责不到位，对外包工程安全
监督检查不到位， 未落实好班前准备工作， 未严格执行班前点名，
未严格检查下井工人穿戴劳保用品情况、携带定位卡情况等。
温州东大矿建工程有限公司落实企业安全生产主体责任不
到位，未严格认真组织班前会工作，班前会签到弄虚作假，施工
现场安全生产管理不到位，未有效落实风险分级管控和隐患排查
双重预防机制，员工的安全培训教育工作不实，现场安全确认流
于形式。
县应急管理局落实行业监管责任落实不到位，监督检查不到
位，对海南山金矿业有限公司以及外包单位检查不够细致等。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产
安全事故报告和调查处理条例》《矿山生产安全事故报告和调查
处理办法》和国家有关法律、法规、规范标准规定，对事故责任

— 14 —
单位和责任人进行责任认定，并提出如下处理建议：
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
舒某由，男，50 岁，身份证号码：4527271974******398，东
大公司项目部出矿工，对事故负有直接责任，鉴于其在本次事故
中死亡，建议免予追究其责任。
（二）对事故责任人的责任认定及处理建议
1.朱某明，男，63 岁，身份证号码：3303271961*****433，
温州东大矿建工程有限公司董事长、法定代表人，是本公司主要
负责人，对本公司驻海南山金项目部安全监管不到位，对项目部
瞒报事故失察、失管，对本次瞒报事故负有领导责任，违反《中
华人民共和国安全生产法》第二十一条
[2]
等有关规定，建议由县
综合行政执法局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三
十六条
[3]
之规定和《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一
项
[4]
规定对其违法行为进行分别裁量，合并作出处理。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：
（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；
（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；
（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；
（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；
（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工
作，及时消除生产安全事故隐患；
（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；
（七）及时、如实报告生产安全事故。
[3] 《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十六条： 事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的， 对事故发生
单位处 100 万元以上 500 万元以下的罚款； 对主要负责人、 直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收
入 60%至 100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予
治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）谎报或者瞒报事故的；
（二）伪造或者故意破坏事故现场的；
（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；
（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；
（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的；
（六）事故发生后逃匿的。
[4] 《生产安全事故罚款处罚规定》 第十九条： 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责， 导致事故发
生的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入 40％的罚款；

— 15 —
2.温某强，男，48 岁，身份证号码：3706241977*****019，
东大公司项目部经理，是本项目部安全生产的第一责任者，对本
项目部安全生产工作全面负责。未落实本单位全员安全生产责任
制，对项目部的安全教育工作和施工现场的安全生产管理不到位，
督促、检查项目部的安全生产工作不到位，未能及时排查和消除
生产安全事故隐患等，并在发生事故后未按照程序报告事故，瞒
报事故，对该起瞒报事故负有直接责任，违反《中华人民共和国
安全生产法》第二十五条
[5]
规定和《非煤矿山外包工程安全管理
暂行办法》第二十六条
[6]
第二款等有关规定，建议由县综合行政
执法局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条
[7]
规定和第
二十条第一项
[8]
规定对其违法行为进行分别裁量， 合并作出处理。
3.林某鹏，男，34 岁，身份证号码：3303271990*****718，
东大公司项目部安全副经理， 负责本项目部安全生产、 环境保护、
工业卫生及职业卫生的管理工作等。对项目部安全生产监督管理
不到位，未落实好安全生产风险分级管控、隐患排查治理“双重
[5] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职
责：
（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；
（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；
（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；
（四）组织或者参与本单位应急救援演练；
（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；
（七）督促落实本单位安全生产整改措施。
生产经营单位可以设置专职安全生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。
[6] 《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》 第二十六条： 外包工程发生事故后， 事故现场有关人员应当立即向承包
单位及项目部负责人报告。
承包单位及项目部负责人接到事故报告后，应当立即如实地向发包单位报告，并启动相应的应急预案，采取有
效措施，组织抢救，防止事故扩大。
[7] 《生产安全事故罚款处罚规定》 第十二条： 事故发生单位直接负责的主管人员和其他直接责任人员有 《生产安全
事故报告和调查处理条例》 第三十六条规定的行为之一的， 处上一年年收入60%至 80％的罚款； 贻误事故抢救或者
造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的，处上一年年收入 80%至 100％的罚款。
[8] 《生产安全事故罚款处罚规定》 第二十条： 事故发生单位其他负责人和安全生产管理人员未依法履行安全生产管
理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处上一年年收入 20％至 30%的罚款；

— 16 —
预防工作机制”的运行管理工作，且为了瞒报事故在组织事故救
援指使他人将该起事故谎报为交通事故行为（已被公安机关行政
拘留），对该起瞒报事故负有管理责任，违反《中华人民共和国
安全生产法》第二十五条
[5]
、第四十六条
[9]
等有关规定，建议由
县综合行政执法局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十二条
[7]
规定和二十条第一项
[8]
规定对其违法行为进行分别裁量，合并
作出处理。
4.冉某祥，男，32 岁，身份证号码：5002421992*****29X，
东大公司项目部生产副经理，按照“管业务必须管安全，管生产
经营必须管安全” 的原则， 对分管工作履行安全生产 “一岗双责” ，
在本项目部经理领导下负责项目部生产安全管理组织工作。对施
工生产作业现场安全管理监督不到位，未及时发现纠正专职安全
员、工人违章行为等，对该起事故负有管理责任，违反《中华人
民共和国安全生法》第二十五条
[5]
、四十六条
[9]
等有关规定，建
议由县综合行政执法局依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二
十条第一项
[8]
规定对其进行处理。
5.任某山，男，42 岁，身份证号码：5135251983*****854，
东大公司项目部专职安全管理人员，负责检查本项目部的安全生
产状况，及时排查生产安全事故隐患等。当班井下带班未到该采
场进行安全管理，隐患排查治理不到位，未及时发现事故隐患，
未严格执行《海南山金矿业有限公司现场安全确认制度》，未在
作业前对施工现场进行安全确认，对该起事故负有管理责任，违
[9] 《中华人民共和国安全生产法》 第四十六条： 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，
对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关
负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。

— 17 —
反《中华人民共和国安全生法》第二十五条
[5]
、四十六条
[9]
等有
关规定，建议由县综合行政执法局依据《生产安全事故罚款处罚
规定》第二十条第一项
[8]
规定对其进行处理。
6.温某江，男，身份证号码：3706241973*****016，东大项
目部工人，事故发生后受林某鹏指使将该起事故谎报为交通事故，
公安机关已对其进行行政拘留。
7.饶某勇，男，48 岁，身份证号码：4324271976*****811，当
班工作班班长，负责当班出矿作业现场安全管理工作。出矿作业前
认真未确认彻底排清帮上浮石， 违反 《中华人民共和国安全生产法》
第五十七条
[10]
等有关规定， 对事故的发生负有责任， 建议温州东大
矿建工程有限公司项目部依据《中华人民共和国安全生产法》第
一百零七条
[11]
之规定给予内部处理。
8.楚某海，男，54 岁，身份证号码：3702261970*****318，
海南山金矿业有限公司党委书记、 董事长， 安全生产第一责任人，
负责安全生产管理全面工作，对以党建引领安全生产工作重视不
够，“党政同责、一岗双责”落实不力，对安全风险分级管控和
隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产
工作落实不到位，对外包单位落实事故报告制度监督管理不到位
等，未及时发现外包单位瞒报事故情况，建议由县综合行政执法
局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条
[3]
规定
对其进行处理。
9.万某龙，男，46 岁，身份证号码：2101121978*****013，
[10] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单
位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[11] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，
违反安全生产规章制度或者操作规程的， 由生产经营单位给予批评教育， 依照有关规章制度给予处分； 构成犯罪的，
依照刑法有关规定追究刑事责任。

— 18 —
南山金矿业有限公司生产副总经理，负责生产工作，按照“管业
务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，对分管工作履
行安全生产“一岗双责”，组织分管部门、车间建立落实全员安
全生产责任制工作等。履行全员安全责任不到位，未认真抓好企
业的安全监督管理工作，对矿区安全生产监管不到位，对本次事
故的发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第
二十五条
[5]
、四十六条
[9]
等有关规定，建议由县综合行政执法局
依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项
[8]
规定对其
进行处理。
10.李某光，男，54 岁，身份证号码：3706251971*****252，
海南山金矿业有限责任公司安全总监，负责主持日常安全管理工
作，组织本单位安全生产管理机构和安全生产管理人员开展工作
等。履行全员安全责任不到位，未认真抓好企业安全生产管理工
作，对矿区及外包单位安全监管不到位，组织安全检查、培训教
育不到位，对外包单位落实事故报告制度监督管理不到位等，对
本次瞒报事故负有主要管理责任，违反《中华人民共和国安全生
产法》第二十五条
[5]
、第四十六条
[9]
等有关规定，建议县综合行
政执法局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条
[3]
和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项
[8]
规定对其
违法行为进行分别裁量，合并作出处理。
11.孙某胜，男，52 岁，身份证号码：3706251973*****911，
海南山金矿业有限公司矿区负责人，负责本矿区安全生产全面工
作。落实安全生产责任制不到位，对东大公司项目部采掘施工现
场的安全管理不到位，督促、检查安全生产工作不到位，未能及

— 19 —
时排查和消除生产安全事故隐患等，对该起瞒报事故负有管理责
任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条
[5]
、第四十
六条
[9]
等有关规定，建议县综合行政执法局依据《生产安全事故
报告和调查处理条例》第三十六条
[3]
和《生产安全事故罚款处罚
规定》第二十条第一项
[8]
规定对其违法行为进行分别裁量，合并
作出处理。
12.闫某军，男，51 岁，身份证号码：3790141974*****014，
海南山金矿业有限公司矿区安全副矿长，负责本矿区安全生产风
险分级管控、隐患排查治理“双重预防工作机制”的运行管理，
组织矿区每周隐患排查，消除生产安全事故隐患，确保各风险点
的管控措施的完整性和有效性等工作。安全生产管理职责履行不
到位，当日井下带班，未按照《海南山金矿业有限公司领导下井
带班制度》做到“与工人同时下井、同时升井”，下井后未严格
认真检查，未发现和消除事故隐患，且未发现当日有事故发生，
对该起瞒报事故负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产
法》第二十五条
[6]
、第四十六条
[7]
等有关规定，建议县综合行政
执法局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条
[3]
和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项
[8]
规定对其违
法行为进行分别裁量，合并作出处理。
其他负有安全管理职责的相关安全管理人员，海南山金矿业
有限公司、东大公司项目部按照公司规章制度对相关责任人员进
行企业内部处理。
（三）对事故责任单位责任认定及处理建议
1.温州东大矿建工程有限公司，落实企业安全生产主体责任

— 20 —
不到位，未严格认真组织班前会工作，班前会签到弄虚作假，施
工现场安全生产管理不到位，未有效落实风险分级管控和隐患排
查双重预防机制，员工的安全培训教育工作不实，现场安全确认
流于形式，违反安全操作规程作业，导致发生事故。违反《中华
人民共和国安全生产法》第四十一条
[12]
等有关规定，对该起瞒报
事故负主体责任。建议由县综合行政执法局根据《生产安全事故
罚款处罚规定》第十三条第一款第一项
[13]
规定和第十四条第二项
[14]
规定对其违法行为分别裁量，合并作出处理。
2.海南山金矿业有限公司落实安全生产主体责任不到位，督
促外包单位履行安全生产职责不到位，对外包工程安全监督检查
不到位，未落实好下井班前准备工作，未严格执行班前点名，未
严格检查下井工人穿戴劳保用品情况、携带定位卡情况等，违反
《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第三条
[15]
等有关规定，
对该瞒报起事故负有管理责任。建议由县综合行政执法局根据
《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条第一款第一项
[13]
规定和
第十四条第二项
[14]
规定对其违法行为分别裁量，合并作出处理。
3.县应急管理局落实行业监管责任落实不到位，监督检查不
[12] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分
级采取相应的管控措施。
生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事
故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员
通报。 其中， 重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大
会报告。
县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当将重大事故隐患纳入相关信息系统， 建立健
全重大事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。
[13] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十三条：事故发生单位有《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条
第一项至第五项规定的行为之一的，依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处 100 万元以上 150 万元以下的罚款；
[14] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条：事故发生单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款：
（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50
万元以上 70 万元以下的罚款；
[15] 《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第三条：非煤矿山外包工程（以下简称外包工程）的安全生产，由发
包单位负主体责任，承包单位对其施工现场的安全生产负责。

— 21 —
到位，对海南山金矿业有限公司以及外包单位检查不够细致等问
题。建议县应急管理局向县政府作出书面检讨，并由县防安委办
对其进行通报批评；县防安委办对安监岗负责人进行通报批评；
县纪委监委对分管领导进行处理。
六、事故主要教训
（一）安全法治意识不强，风险管控能力欠缺。海南山金矿
业有限公司，未能贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指
示批示精神和《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强
矿山安全生产工作的意见》《国务院安委会关于防范遏制矿山领
域重特大生产安全事故的硬措施》要求以及国家相关法律法规规
定。安全生产教育培训、警示教育不足，法治意识、安全意识欠
缺， 依法至矿、 依法管理能力欠缺， 风险管控的能力和水平欠缺，
导致事故发生。
（二）汲取片帮事故教训不深刻。海南山金矿业有限公司汲
取本企业发生“4·29”一般片帮事故不深刻，落实事故整改措
施不到位，思想认识不足，重视程度不够，导致一年内发生 2 起
一般片帮事故，企业安全风险辨识、隐患排查治理仍不到位，采
掘施工现场安全管理不到位，以致于作业人员对排险作业不够认
真、不够细致、不够彻底，导致事故发生。
（三）作业现场安全管理不规范。采场顶板安全管理不到位，
采场“敲帮问顶”安全确认制度落实不到位，带班人员未按要求
对采掘作业点有关敲帮问顶情况进行检查，未进行有效的安全隐
患排查和风险辨识，未能做到“ 与工人同时下井、同时升井 ”，

— 22 —
未严格执行班前会制度，作业人员未严格遵照安全生产操作规程
要求进行作业等，直接导致事故发生。
（四）安全生产教育培训不到位。安全教育培训工作不扎实，
效果较差，现场作业人员岗位技能水平不高，工作经验不足，安
全意识淡薄，违章作业、冒险作业；未能辨识事故作业面的安全
风险，不熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌
握本岗位的安全操作技能。
（五）防范治理措施不严实。海南山金矿业有限公司一年发
生 2 起片帮事故，未能因地制宜分析地质构造、岩石特性、工艺
技术等关键因素，未采取有效措施进行工程治理，工艺改进、基
础设施建设、安全防范治理措施不严实。
七、事故整改和防范措施
为深刻汲取事故教训，针对该起事故暴露出的主要问题，举
一反三，有效防范类似事故发生，提出以下防范措施建议。
（一）深刻汲取事故教训，树牢安全发展理念。事故有关企
业要深入学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神。
深刻汲取事故教训，贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅
关于进一步加强矿山安全生产工作的意见》《国务院安委会关于
防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施》要求以及国家
矿山安全监察局关于安全生产工作部署的要求，进一步强化安全
生产责任制落实，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，
保证安全生产责任制的落实到位，按照《国家矿山安全监察局关
于加强矿山生产安全事故警示教育工作的通知》（矿安〔2024〕
67 号），将该起事故发生日设立为企业事故警示教育日。

— 23 —
（二）强化隐患排查治理，防范化解矿山安全风险。矿山企
业要按照《安全生产治本攻坚三年行动方案（2024—2026 年）》
总体要求，推动《国务院安全生产委员会关于防范遏制矿山领域
重特大生产安全事故的硬措施》落实落地，进一步夯实矿山安全
生产基础。 要大力开展重大隐患专项排查整治， 对所有生产系统、
工艺环节、作业岗位安全生产情况进行全覆盖自查自改，严格落
实隐患排查治理和风险分级管控双重预防机制，把采场顶板及两
帮、主要巷道出入口、应力集中区等重点区域的岩层稳定性纳入
日常安全风险研判，及时消除事故隐患。
（三）加强安全教育培训，提高事故应急处置能力。企业要
制定详细的安全培训计划，对全体员工进行有针对性的安全培训，
确保员工熟悉掌握安全生产知识、操作规程及重大隐患判定标准。
特别要加强对新入职员工、转岗员工和特种作业人员的培训，未经
培训合格， 严禁上岗作业。 组织开展警示教育， 深刻汲取事故教训，
剖析原因，总结经验。要制定全员激励机制、安全隐患举报奖励机
制，充分发挥员工的积极性、主动性、创新性，形成齐抓共管的良
好氛围。加大案例警示教育频次和力度，开展冒顶片帮等事故的
应急救援演练，提高全员安全意识和应急处置、应急逃生能力。
（四）推进科技治安，切实提升企业本质安全水平。智能化
建设是推进高质量发展的重要途径， 海南山金矿业有限公司作为国
有企业，要起到科技治安的示范引领作用，充分发挥科技第一生产
力的作用，要根据地质条件变化，科学编制工作面作业规程，合
理确定支护参数和支护方式， 要加大安全投入， 扎实推进自动化、
机械化、智能化改造升级，实施机械化换人、自动化减人，提高

— 24 —
安全风险防控能力，切实提升企业本质安全水平。
（五）加强外包队伍管理，提前谋划取消采掘外包队伍。矿
山企业要认真履行建设单位的主体责任，将承包单位及其项目部
纳入本单位的安全管理体系，实行统一管理，对施工现场安全管
理情况进行监督检查，发现问题，及时督促整改，按照《中共中
央办公厅 国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作的意
见》要求提前谋划招录和培养自营产业工人，确保 2025 年底取
消采掘外包队伍。
（六）强化矿山安全监管工作，筑牢生产防线。各级党委、
政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和
指示批示精神， 更好统筹发展和安全， 真正担负起 “促一方发展、
保一方平安”的政治责任。及时研究解决安全生产方面重大突出
问题，及时督促各级监管部门认真履行职责，推动压实各层级安
全生产责任。要切实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不
下”的责任感，抓细抓实安全生产各项工作，进一步加强矿山安
全监管，切实抓好矿山事故防范工作。
乐东千家海南山金矿业有限公司
“12·30”一般片帮事故调查组
2025 年 4 月 2 日