郑州道骐纳米材料有限公司“11·22”一般火灾事故调查报告
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郑州道骐纳米材料有限公司“11·22”一般火灾事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8587 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 道骐纳米材料有限公司 发生时间 2023-11-22 00:00:00 涉事单位 道骐纳米材料有限公司 事故类型 火灾 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 受伤人数 3 直接经济损失(万元) 522.89 行政区域 中国,河南省,郑州市 详细时间 14:47:00 二、事故概况 2023年11月22日14时47分许，河南省郑州市道骐纳米材料有限公司发生一起一般火灾事故，造成1人死亡、3人受伤，直接经济损失约522.89万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位和相关情况 1.道骐纳米材料有限公司 道骐纳米材料有限公司（以下简称“道骐公司”）成立于2017年6月2日，位于中牟县万洪路与万三路交叉口东南角航海东路润滑油交易市场内。法定代表人王＊萍，注册资本6600万人民币，社会信用代码：91410122MA441MP615，许可经营范围为碳纳米材料、润滑材料的技术研发及产品开发、制造、销售、咨询与服务等。登记机关为中牟县市场监督管理局。 图1道骐纳米材料有限公司位置卫星图 2013年，道骐公司法定代表人王＊萍以购买土地名义（土地使用权未变更过户）取得河南鑫利达投资有限公司13亩土地使用权，开始在航海东路润滑油交易市场内东侧地块建设厂房。厂房自2015年开始建设，2018年建成投入使用。建成厂区总建筑面积约8500平方米，主要用于润滑油加工和储存，厂区内设置有：一号厂房、二号厂房、南北储罐区和东西两栋办公楼。 图2航海东路润滑油交易市场布局图 （1）一号厂房。位于厂区主干道东侧，钢架结构，建筑南北长68米，东西宽38米，高12米，地上一层，局部设夹层，建筑面积3468平方米。厂房东外墙2.7米以下及西、北外墙1.2米以下为砖墙，其余墙体及屋顶为单层铁皮。厂房内设15吨润滑油储罐25个、半自动生产分装线6条。厂房北侧为调油房，单层钢架结构，地上一层，局部二层，建筑东西长38米，南北宽9.6米，建筑面积729.6平方米，内设地下储罐3个。 （2）二号厂房。位于厂区主干道西侧，钢架结构，建筑南北长66米，东西宽16米，高12米，地上二层，建筑面积2112平方米。厂房西外墙4米以下及东、北外墙1.2米以下为砖墙，其余墙体及屋顶为单层铁皮，内设12立方米储罐6个。 （3）储罐区。位于厂区北侧和厂区南门外东侧，共42个储罐。厂区北侧共28个储罐，总容积4477立方米，其中94立方米8个、113立方米11个、346立方米7个、30立方米2个；厂区南门外东侧共14个储罐，总容积972立方米，其中57.6立方米5个、76立方米9个。 （4）办公楼。厂区东南侧、西南侧设办公楼，东南侧办公楼为砖混结构，东西长38米，南北宽13米，高12米，地上3层，建筑面积1482平方米；西南侧办公楼为钢架结构，南北长16米，东西宽13米，高15米，地上3层，局部4层为彩钢板简易房，建筑面积750平方米。 图3道骐纳米材料有限公司布局图 厂区内部主干道（南北向）长130米，宽16米；道路两侧等处共放置266个方形塑料吨桶，总容积266立方米；169个金属桶，总容积33.8立方米。 生产工艺为将基础油和添加剂在调油房按比例调和，通过管道输送至一号厂房油罐进行分装，生产出不同型号的润滑油。分装分为两种形式：一是通过一号厂房内的半自动生产分装线灌装，二是人工分装。 除润滑油外，道骐公司在一号厂房设置防冻液和玻璃水生产分装线各1条，在二号厂房设置玻璃水生产分装线1条，超经营范围使用乙二醇等原料生产防冻液、玻璃水并销售。 另外，道骐公司住所所在地还注册有道骐科技有限公司，登记机关为郑州经开区市场监督管理局，为道骐公司供应原材料并销售润滑油成品，实际控制人仍为王＊萍。 2.航海东路润滑油交易市场和相关土地情况 航海东路润滑油交易市场位于万洪路与万三路交叉口东南角，2009年8月11日在中牟县发展和改革委员会进行项目备案，河南鑫利达投资有限公司为航海东路润滑油交易市场土地使用权所有单位。 河南鑫利达投资有限公司，成立于2005年8月4日，统一社会信用代码：91410100777989129T，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，地址：郑州市中牟县万三路东侧郑庵镇路庄村东，2014年7月31日地址变更为郑州经开区前程办事处万三路东侧，法定代表人：马＊福，注册资金：1000万元人民币，经营范围为：房地产开发投资、公路工程投资；消防器材、建材的销售(上述范围涉及法律法规规定需审批方可经营的项目，凭有效资质证核定的范围和期限经营，未获审批前，不得经营)。 航海东路润滑油交易市场所在地块原属中牟县郑庵镇路庄村和前路俭村集体土地，于2008年1月被中牟县政府征收为国有土地。河南鑫利达投资有限公司分别于2008年5月21日、2009年4月30日、2009年6月1日、2009年9月29日为该地块办理《建筑工程消防设计审核意见书》《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》，设计商铺17栋，但该市场后期建设中未按照规划设计进行施工，其他土地使用权先后以“地块出售”协议方式出租给使用人自行建设，土地使用证未分割。 该市场建成后以生产、经营润滑油和汽车维修为主，2010年7月，河南鑫利达投资有限公司航海东路润滑油交易市场办理整体环评手续。截至事故发生，市场内共注册有商户、公司75家，其中在郑州经开区市场监管部门注册33家，在中牟县市场监管部门注册42家。 2000年2月，郑州经开区获批为河南省首个国家级经济技术开发区。随后，郑州经开区行政区划数次调整。2012年12月11日，中牟县和郑州经开区签订《郑州经开区代管中牟县部分村庄移交协议》和《郑州经开区代管中牟县部分村镇行政管理界线协议书》，将郑庵镇路庄村等3个乡镇27个行政村所辖的集体土地划归郑州经开区代管。 2012年至2014年期间，由于郑州经开区管委会在郑州经开区发展过程中组织架构尚不完善，在土地移交代管后一段时期，部分中牟县已移交的区域行政职能仍由中牟县继续行使，在此过程中，开发区和行政辖区之间行政区划职责不够清晰问题逐渐显现。2014年3月至2018年6月，由于群众对于代管区土地相关事项办理问题反映较多，中牟县国土资源局与郑州经开区国土资源局就被托管区土地资料移交和管理先后多次进行了沟通和资料移交，但双方未对航海东路润滑油交易市场所在地块的具体管辖权限进行确认。 （一）事故发生经过 2023年11月22日下午，道骐公司员工罗＊东在厂区主干道西侧偏南位置进行分装作业，使用叉车将塑料吨桶抬高至距地面约1.4米，下方放置金属桶和电子磅，使用分装管连接至吨桶底部侧面阀门，自流分装至金属桶内。14时47分许，在向第二个金属桶分装时，罗＊东先听到“嘭”的一声，随后看到金属桶注油孔出现火苗，在其关闭塑料吨桶卸油阀时，被火焰灼伤右小臂、面部。火焰顺着分装管向上引燃塑料吨桶，为避免引燃现场其他塑料吨桶，罗＊东迅速挪离叉车，并就近使用灭火器扑救，同时大声呼喊“着火了”。灭火未果，罗＊东再次挪动叉车，并将着火的塑料吨桶降至地面。此时，塑料吨桶已被烧穿，形成流淌火蔓延至堆放在附近的其它塑料吨桶，导致火势迅速蔓延至1号、2号厂房和两栋办公楼等处。厂区内工人听到罗＊东大声呼救后，迅速就近使用灭火器灭火。由于火势发展迅猛，工人扑救无果后相继放弃灭火自行撤离，员工梁＊凯在救火中受伤，技术总工王＊宇自办公楼二楼向下撤离时遭浓烟封堵通道，跳楼过程中受伤。事故发生时，山东黑马企服科技有限公司商务经理王＊红在道骐公司办公楼商谈业务，撤离后又返回厂区内欲将其汽车开出，在驾车撤出厂区南门后撞到墙边堆放的金属桶空桶，车辆无法行驶，遂弃车逃生，但不幸在浓烟和大火中遇难。 （二）事故救援情况 火灾事故发生后，道骐公司员工拨打“119”报警。郑州市消防救援支队立即调派消防救援人员赶赴现场处置。应急管理部国家安全生产应急救援中心连夜派出工作组赶赴郑州指导抢险救援，省应急管理厅、省消防救援总队和郑州市有关部门负责人员迅速协调开展应急救援和现场处置工作。先后调动国家危险化学品应急救援中原油田队和开封市、濮阳市等多地救援力量参与救援，累计调派各类消防救援车辆112台、各类救援人员540余名，疏散园区商户53家、150余人，疏散周边临近范围群众500余人。23时许，现场明火基本扑灭。 郑州市人民政府领导以及中牟县、郑州经开区有关领导及时赶到现场组织救援协调，成立现场救援指挥部调集公安、应急、城管、卫健等力量协同处置，按照“一人一策”方式认真开展伤员救治和善后工作。 事故共造成1人死亡、3人受伤。 直接经济损失约522.89万元。 （一）事故直接原因 经调查，排除放火、电气、自燃、吸烟等因素，认定事故直接原因为：道骐公司员工罗＊东在分装作业过程中，静电火花点燃下方金属桶内残留的易燃物质挥发物，引燃上方塑料吨桶形成流淌火，造成在主干道两侧堆放的润滑油、乙二醇等可燃物燃烧并蔓延成灾。 （二）事故间接原因 有关企业： 1.道骐纳米材料有限公司 一是违规作业且未采取有效防范措施。对使用过的金属桶未进行清洗，且在分装液体物料过程中未采取防静电措施。未合理规划生产区和存储区，在主干道两侧堆放润滑油、乙二醇等可燃物，且占用主干道进行分装作业，火情发生后未采取防止可燃液体流散的有效措施，造成大量流淌火快速向四周蔓延。超经营范围使用乙二醇等原料生产防冻液、玻璃水并销售。 二是企业主体责任不落实、安全管理缺失。未依法履行消防安全职责；未对从业人员进行安全生产知识、安全生产规章制度、安全操作技能、事故应急处置和避险自救互救培训。企业员工风险辨识能力、应急处置能力不足，在初期火灾扑救无果后，未及时有效组织疏散人员，未能及时阻止已撤离人员返回火场抢救财物。 三是企业违法违规建设。未办理规划、设计、建设施工、消防等手续；未按照规定配置消防设施、器材，未按照规范要求设置室外消火栓系统，未按照规范要求设置室内消火栓系统。厂区南门外东侧储罐布置不符合规范要求；厂区北侧部分储罐间距仅30厘米，间距设置不符合规范要求；厂区主要通道宽度为16米，不符合规范要求。 2.河南鑫利达投资有限公司 河南鑫利达投资有限公司作为航海东路润滑油交易市场的土地使用权人，未依法对市场内各家商户的安全生产工作进行统一管理协调和检查、督促，放任商户违规建设经营；未依法 履行消防安全职责。未设置市政消火栓系统，各类消防安全设施缺失或不满足防火设计规范要求。2012年，河南鑫利达投资有限公司由董事长马＊建组织对市场进行日常管理，2014年至2015年，马＊建成立天达物业公司，为市场道路安装路灯、整修部分道路并实施市场管理工作。2015年8月天达物业公司解散，此后河南鑫利达投资有限公司未再对市场进行实际管理，也未再建立任何市场管理机构，将市场所在土地以售卖名义实际出租给多家商户，将商户招商进场后放弃管理，默许市场内有关企业未办理建设工程相关手续及消防设计审核备案等手续便开工建设，导致市场内润滑油生产加工企业、润滑油储存企业和润滑油经营企业和汽修商户等各类单位集聚，火灾荷载大。 有关党委政府、部门和机构： 1.中牟县商务局。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地性质认识不清晰，未依据职责分工对该市场和成品油行业以及市场内诸如道骐公司等注册于中牟县辖区的润滑油生产和销售企业（商户）履行监督管理职责。 2.中牟县自然资源和规划局（原中牟县国土资源局）。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权认识不清晰，未依据职责分工 对该市场建设过程中存在的违法建设行为履行监督检查职责。 3.郑州经开区市场发展分中心。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地性质认识不清晰，未依据职责分工对该市场发展和安全等工作实施有效管理。 4.郑州经开区市场监督管理局。在办理市场主体登记时，对航海东路润滑油交易市场内相关市场主体登记住所所在地是否具有登记管辖权认识不清晰，也未向上级部门请示报告，将道骐科技有限公司等企业登记注册在郑州经开区辖区，间接导致该市场土地管辖权进一步不明晰。 5.中牟县消防救援大队（原中牟县公安消防大队）。对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地性质认识不清晰，未依据职责分工对该市场及市场内企业（商户）开展有效的消防监督检查。 6.中牟县郑庵镇党委、政府和郑州经开区前程党工委、办事处。郑庵镇和前程办事处由于对航海东路润滑油交易市场土地管辖权认识不清晰，均未将该市场内各类企业（商户）纳入本辖区的企业统计名录，未对市场内存在的违法建设情况进行有效监督检查，也未将该市场土地存在的管辖权争议情况及时向上级党委、政府报告。 7.中牟县委、县政府和郑州经开区党工委、管委会。在商定土地移交代管协议时及后期档案移交过程中，中牟县、郑州经开区党委、政府均未对航海东路润滑油交易市场土地管辖权及土地附属物监管责任进行明确，未及时发现该市场内长期存在的土地管辖权争议问题并向上级党委、政府报告。 （三）事故性质 经调查认定，郑州道骐纳米材料有限公司“11·22”一般火灾事故是一起生产安全责任事故。 （一）建议由司法机关依法处理人员 道骐公司法定代表人王＊萍、厂长王＊，因涉嫌犯罪已被采取强制措施。2人未认真履行安全生产管理职责，对火灾事故的发生负有直接责任。建议由司法机关依法进行处理。 （二）建议给予行政处罚人员 1.王＊萍，道骐公司法定代表人。未认真履行安全生产工作职责。对火灾事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。 2.马＊福，河南鑫利达投资有限公司法定代表人、总经理。未认真履行安全生产工作职责。对火灾事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定给予行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位 1.道骐纳米材料有限公司。未依法履行安全生产主体责任，对火灾事故发生负有主要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《河南省应急管理厅实施〈安全生产法〉相关行政处罚裁量基准》有关规定给予行政处罚。 2.河南鑫利达投资有限公司。未依法履行安全生产主体责任，对火灾事故发生负有重要责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》和《河南省应急管理厅实施〈安全生产法〉相关行政处罚裁量基准》有关规定给予行政处罚。 （四）对相关单位的处理建议 1.建议中牟县商务局、中牟县自然资源和规划局分别向中牟县委、县政府作出深刻检查；建议郑州经开区市场发展分中心、郑州经开区市场监督管理局分别向郑州经开区党工委、管委会作出深刻检查；建议中牟县消防救援大队向郑州市消防救援支队作出深刻检查。 2.建议中牟县委、县政府和郑州经开区党工委、管委会分别对郑庵镇党委、政府和前程党工委、办事处予以通报批评。 3.建议中牟县党委、政府和郑州经开区党工委、管委会分别向郑州市委、市政府作出深刻检查。 在事故调查中发现的有关部门及有关公职人员履职方面存在的问题线索，移交郑州市纪检监察机关依规依纪处理。 （一）企业职工对于风险隐患的认识不足 事故暴露出涉事企业主要负责人及员工对润滑油等物质物理化学性质和安全防范措施不熟悉、不了解，未开展有效的岗位风险辨识，对于所从事的生产活动中隐藏的风险隐患认识存在明显不足，对于火灾事故隐患普遍存在麻痹思想，错误认为润滑油、乙二醇等物质完全不会燃烧。具体表现在对存放过多种混合易燃物质的金属桶不加处理重复利用、将满装的润滑油桶大量集中堆放在过道通道中、在分装过程中忽略静电防治措施等。 （二）应急避险知识宣传科普力度仍需加强 事故反映出事故企业部分人员安全意识和防灾避险能力不强。事故中死亡和受伤人员未采取正确避险措施，遇难人员王＊红在事故发生后本已安全逃出大门外，却因存在侥幸心理，担心汽车被烧、财物损失返回火场开车不幸遇难；道骐公司技术总工王＊宇在发现火情后没有第一时间从步梯逃离，而是返回二楼办公室取车钥匙想要开车逃离，被浓烟封堵通道后盲目选择跳楼导致受伤。 （三）市场及企业（商户）消防安全标准需要提升 事故暴露出润滑油市场及市场内企业（商户）存在严重违法建设问题，且未按照消防技术标准配置消火栓系统等公共基础设施，建成后未经验收即投入使用。在以“地块出售”协议方式将其他土地使用权出租后，任由使用人违法建设，市场管理方和使用人未考虑建筑总平面布局、耐火等级、安全疏散、消防给水和灭火设施等消防设施方面问题，导致市场及企业存在先天性消防安全隐患。加之市场内缺少统一的物业管理机构，各商户消防安全意识和管理能力缺失，违法施工违章作业行为长期存在。 （四）新型开发区与传统行政区管辖权限亟待规范 1995年1月1日《河南省开发区条例》颁布，对加强开发区管理做出一系列规定，明确了征用集体土地的配套措施，2000年2月，郑州经开区成为首个国家级经济技术开发区后，全省各地市为发展经济先后设立类似开发区、高新区等功能区，但一些领域的配套法规和规定未能及时跟上，各地在传统行政区与新设功能区管辖权转换过程中未建立统一的管理移交制度机制，而是普遍采用由交接双方自行商定“一事一议”的移交模式，造成一些行政管辖薄弱区域。 （一）严格落实企业主体责任，全面提升本质安全水平 各类产业集聚市场（园区）管理方要认真落实管理责任，加强总体安全规划、完善基础安全设施，指导、督促入驻商户依法依规完善操作规程、规范人员管理、科学物料存储、备足应急措施，并定期开展监督检查。 各类市场（园区）内生产经营单位都要认真落实《安全生产法》和《消防法》规定的生产安全和消防安全主体责任，依法依规履行规划、设计、施工、验收等建设手续，按照“一厂一策”原则科学规划厂区布局，合理划定办公、生产、仓储区及危险作业重点部位，将安全设施和消防设施与生产设备同步建设、施工和投产，防止形成“先天性”事故隐患；主要负责人要严格履行法定职责，主动开展风险分级管控与隐患排查治理，有效辨识风险隐患并加以管控，结合自身实际制定有针对性的应急预案并开展经常性演练，做到有报警、会施救、能疏散、不亡人。 （二）守紧守牢安全红线底线，消除监管薄弱区域 郑州市要深刻汲取事故教训，对全市范围内涉及传统行政辖区与新设立的各类功能区权责交叉的区域开展一次全面性的排查梳理，对土地边界不明晰、地块管辖有争议的，要逐一予以明确。对争议性土地上存在的生产经营单位，要协调有关区县（市）属地政府建立健全多方协商沟通机制，厘清“边界线”和划定“责任田”，指导属地科学应对化解区划交界的各种矛盾，督促指导市场主体合法生产经营，及时处理权责调整不同步、职能管辖不明确等问题。 （三）有力落实监管责任，提升安全治理能力 中牟县政府和郑州经开区管委会都要深刻汲取该起事故教训，要按照《河南省开发区高质量发展促进条例》有关规定，统筹开发区发展与安全关系，坚决扛牢属地监管责任，明确行政管辖权限，主动解决航海东路润滑油市场因历史沿革原因所遗留的各类问题，要按照“三管三必须”原则，明确规划、土地、消防、应急、住房保障、城市管理、公共治安、生态环境等监管部门的监管责任，全面提升安全管理水平，全面开展消防安全问题整改，实现消防安全硬件和软件双提升。要对辖区内存在类似情况的市场、园区、集聚区等开展一次隐患大排查行动，对在排查中发现违规生产经营的市场和商户，要坚决予以停产、整改或取缔。专项排查整改情况要形成专题报告报郑州市人民政府。 （四）加强应急知识宣传，提高群众安全意识 中牟县和郑州经开区要切实加强关于各类事故的警示宣传教育，创新宣传思路、拓宽宣传渠道，进一步落实基层政府、职能部门和社会单位安全宣传教育工作责任，进一步加大媒体安全公益宣传力度，广泛开展安全生产、防灾减灾、应急管理、消防安全等方面知识科普，确保“安全无小事，人人皆有责”的理念深入人心，不断提高社会公众的事故预防意识、避险自救能力和安全知识素养，营造浓厚的安全文化氛围，提高全社会抗御事故伤害和防灾减灾救灾能力水平。