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鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区“9·20”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8071
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区
发生时间
2024-09-20 00:00:00
涉事单位
福建耀坤建设工程有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
206.4562
行政区域
中国,内蒙古自治区,鄂尔多斯市,东胜区
二、事故概况
2024年09月20日07时55分许，鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区B3单体厂房，在加固屋面底板施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失206.4562万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.工程项目概况
鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目，位于鄂尔多斯高新技术产业开发区装备制造产业园庆丰路东、公园大街南、中环东大道西、汇丰大街北，由鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责任公司投资建设，计划总投资1456045.65万元，项目建设总用地面积约1513469.48平方米，总建筑面积约1456550平方米，主要分为A区、B区、C区三个区块。项目建设内容主要包括：生产车间、立体仓库、220KV变电站、动力中心、污水站、职工宿舍、专家公寓、活动中心和商业配套等。
鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区（以下简称：“B区项目”，详见图1），用地面积665039.98平方米，总建筑面积619075平方米。项目建设内容主要包括：生产车间4-7(5GW组件车间、10GW拉晶车间、10G电池切片车间等)、综合仓库2、生产辅助车间19-29、耗材仓库15-27、原料仓库1、成品仓库1、食堂1、门卫4-9、车棚1-2等工程。
B3单体厂房，即5GW组件车间1，位于B区项目西南角，主体钢结构安装已完成，屋面底板安装完成约70%，因使用单位技术路线调整，工艺暂未确定，被停工缓建。
2.建设单位概况
鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责任公司（以下简称“佳奇城投公司”），成立于2008年07月04日，位于内蒙古鄂尔多斯市东胜区装备制造基地新兴技术产业发展中心孵化中心A座，公司注册资金壹拾亿元（人民币），法定代表人：杨某某，统一社会信用代码：91************T，主要经营范围：园区管理服务、工程管理服务、规划设计管理、建设工程施工等。公司内设工程部、综合管理部等9个部门，下设鄂尔多斯市佳建工程项目管理有限责任公司、鄂尔多斯市佳赫电力有限公司等7个全资子公司，员工99人。
3.项目管理公司概况
永明项目管理有限公司（以下简称“永明项管”），成立于2002年05月27日，位于陕西省西咸新区沣西新城尚业路1309号总部经济园6号楼516室，公司注册资金：伍仟零贰拾伍万元整（人民币），法定代表人：张某某，统一社会信用代码：91***************M，主要经营范围：安全咨询服务、企业管理、工程管理服务、规划设计管理等。持有工程监理综合资质等级的《工程监理资质证书》，证书编号：E1*********6/1。受佳奇城投公司委托负责B区项目全过程咨询，成立鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房B区全过程工程咨询项目部，配备总咨询师1人、安全工程师1人，工程管理负责人1人，工程管理工程师6人、设计工程师1人，造价工程师2人，共计12人。
4.监理公司概况
普迈项目管理集团有限公司（以下简称“普迈项管”），成立于2001年08月08日，位于陕西省西安市雁塔区太白南路139号荣禾云图中心11幢4层，公司注册资金：伍仟万元整（人民币），法定代表人：李某某，统一社会信用代码：9123，主要经营范围：工程管理服务、建设工程监理、建设工程质量检测等。持有工程监理综合资质等级的《工程监理资质证书》，证书编号：E1********6，有效期至2028年01月18日。受佳奇城投公司委托负责B区项目监理一标段监理服务，成立鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房B区监理一标段监理部，配备总监理工程师1人，安全监理工程师1人，房建监理工程师5人，市政监理1人，机电安装监理1人，暖通监理1人，给排水监理1人，电气监理1人，共计12人。
5.承包单位概况
广州建筑股份有限公司（以下简称“广州建筑”），成立于2010年06月03日，位于广州市越秀区广卫路4号6楼，公司注册资金：伍拾贰亿元整，法定代表人：刘某某，统一社会信用代码：91***********8C，主要经营范围：房屋建筑业。持有《安全生产许可证》，证书编号：（粤）JZ安许证字[2023]018119，有效期至：2025年10月18日。具有建筑工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构工程专业承包壹级资质的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D1*******85，有效期至：2028年12月22日。成立鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房B区工程项目部，配备项目经理1人、总工程师1人、土建负责人1人、机电负责人1人，生产经理2人、钢结构工程师1人，安全总监1人，专职安全员8人，质量员4人，施工员9人，资料员5人，材料员7人，造价员4人，劳务员3人，其他管理人员23人，共计71人。
6.劳务公司概况
福建耀坤建设工程有限公司（以下简称“耀坤建工”）,成立于2017年03月28日，位于福建省福州市福清市宏路街道办事处2号楼129室，公司注册资金：壹仟万元整（人民币），法定代表人：卢某某；统一社会信用代码：91***********9R，主要经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包、建筑智能化工程施工、各类工程建设活动、建设工程质量检测等。持有《安全生产许可证》，证书编号：（闽）JZ安许证字[2024]016552，有效期至：2027年04月01日。具有施工劳务不分等级的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D3******75，有效期至：2023年12月31日（《福建省住房和城乡建设厅关于建设工程企业资质延续有关事项通知》闽建许（2023）4号要求，延期至2024年12月31日）。配备现场负责人1名，安全管理人员1名，班组长2名。
7.负有安全生产监管职责的部门概况
（1）鄂尔多斯高新技术产业开发区建设管理局，鄂尔多斯高新技术产业开发区正处级内设机构，设局长1名，副局长1名，设综合岗、应急管理岗、生态环境岗、工程岗、保障岗、监督岗、公共事业岗、质安中心8个岗室，负责园区基础设施，公用设施和项目工程等建设管理工作，按照权限负责属地生产经营单位安全生产监督检查工作。
（2）鄂尔多斯市东胜区住房和城乡建设局（以下简称区住建局），东胜区人民政府正科级工作部门，行政编制14名，其中设局长1名，副局长3名，承担东胜区建筑工程质量、安全监管工作，负责城市管理综合执法工作。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.项目招投标及合同签订情况
佳奇城投公司2023年05月22日发布《鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区(EPC模式）设计、采购、施工招标文件》《鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区（EPC模式）全过程工程咨询招标公告》《鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区（EPC模式）监理一标段、监理二标段招标公告》，2022年06月20日组织完成招标工作，2023年06月28日向广州建筑、永明项管、普迈项管分别发出《中标通知书》。佳奇城投公司于2023年07月03日与广州建筑签订《鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区(EPC模式）设计、采购、施工承包合同》，2023年07月28日与永明项管签订《工程全过程工程咨询服务合同》，2023年07月05日与普迈项管签订《建设工程监理合同》。广州建筑2024年04月07日与耀坤建工签订《鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区钢结构安装工程劳务分包合同》。
2.项目手续办理情况
2023年05月12日，取得《鄂尔多斯市东胜区行政审批和政务服务局关于鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责任公司鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目建议书的批复》（东政务批〔2023〕91号）的立项批复。2023年05月22日，取得《鄂尔多斯市东胜区行政审批和政务服务局关于鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目可行性研究报告的批复》（东政务批〔2023〕95号）的可研批复。2023年12月22日，取得《建设用地规划许可证》（地字第15*********46号）。2024年01月10日，取得《建设工程规划许可证》（建字第150**********27号）。2024年01月18日，取得《建筑工程施工许可证》（编号15***********01）。
3.B区B3单体厂房建设工程管理情况
2024年04月16日，区住建局同意广州建筑的开复工申请。2024年06月29日，永明项管下发了《光伏厂房B区相关单体缓建工作指令》，其中明确因使用单位技术路线调整，工艺暂未确定，项目部分工程缓建。2024年07月02日，佳奇城投公司印发《鄂尔多斯市佳奇城市建设投资开发有限责任公司关于鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目单体工程缓建的函》。2024年07月11日，广州建筑在生产安全调度会上通知耀坤建工暂停其负责的B3单体厂房后续钢结构施工。在此后的建设过程中，B3单体厂房停工封闭管理，劳务分包落实停工前的隐患排查、安全防护和已建成厂房设施的保护。经现场勘察及调查资料显示，B3单体厂房门窗通道均用栏杆及防护网封堵，属停工状态。
4.建设单位安全管理情况
佳奇城投公司与施工、监理单位、项目管理方签订施工合同及相关的协议书，明确安全管理职责；制定施工现场安全生产管理制度；对施工单位和监理单位进行项目安全文明管理交底，完成项目安全措施防护费的支付；对各综合和专项施工方案进行审查；开展日常安全巡查和隐患排查治理工作；每月对各承包单位进行考核排名并通报；特别外聘钢结构、安全专家2名，加强项目建设过程中的质量安全监管。
5.项目管理单位安全管理情况
永明项管向建设方提交了全过程咨询规划、项目管理方案、安全管理方案、组织机构及制度，建立了全过程咨询的安全管理体系。根据全过程咨询招标文件及全咨合同要求，全咨部配备安全主管，同时对施工单位危大工程施工方案、安全方案、安全体系、三类人员等进行监督检查。根据佳奇城投公司建设任务和暂缓施工单体要求，2024年09月12日永明项管向广州建筑发出工作联系单，明确缓建和正常建设任务清单。
6.监理单位安全管理情况
普迈项管成立项目监理机构，配备监理工程师和监理员，编制监理规划和监理实施细则；审查施工方案；审查分包单位、作业人员、施工机械及工器具的资质；开展安全检查和隐患排查治理工作；审查施工单位报审的应急预案和现场处置方案；组织监理例会；定期向建设方和施工方提交监理快报。
7.施工单位安全管理情况
（1）广州建筑作为施工总承包单位，其主要负责人取得安全生产知识考核合格证书；与建设单位和劳务单位签订施工合同及相关的协议书；项目编制有总体施工组织设计及专项施工方案，并经项目负责人、项目专业技术负责人和监理单位总监理工程师审核同意，并对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案；设置专门的安全管理机构，配备了专职安全生产管理人员；制订了安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，定期组织安全检查和隐患排查治理工作；制定了安全教育培训计划，对文某某（死者）在内的施工作业人员进行了安全教育培训，落实了班组安全技术交底，并考核合格，建立了《新工人进场安全教育档案手册》；向施工作业人员配发了安全帽和反光背心等劳动防护用品；项目部编制了《B区安全生产制度、安全生产体系及保障措施》、《B区生产安全事故综合应急预案》、《B区B3钢结构安装工程专项施工方案》，经普迈项管、永明项管和佳奇城投公司批准实施；2024年07月11日，广州建筑施工项目部在生产安全调度会上要求耀坤建工暂停B区B3单体厂房施工，同时对暂停施工的B区B3单体厂房门窗通道均用栏杆及防护网封堵。
（2）耀坤建工作为劳务分包单位，建立了公司组织架构，配备了现场负责人员及专职安全生产管理人员，制定了安全生产规章制度，投入了安全生产费用，为施工作业人员提供了安全带等防护用品，落实了班前会议，加强人员日常培训管理。
8监管单位安全监管情况
（1）鄂尔多斯高新技术产业开发区建设管理局，依据《鄂尔多斯市住房和城乡建设局关于开展全市房屋市政工程安全生产治本攻坚三年行动的通知》等相关文件要求，制定月巡查计划，积极开展辖区房屋建筑和市政工程安全巡查和隐患排查，2024年04月至事故发生时累计邀请专家巡查在建项目144家次（其中检查B区项目6次），发现隐患1310条，已全部完成整改；开展“端午”、“中秋”“国庆”等节假日专项检查39家次，发现隐患341条，已全部完成整改；组织各类培训会议和工作会议5场，约谈参建单位负责人9人次，移交综合执法1宗；及时在项目建设管理群发布天气预报信息，提醒在建项目单位做好应对极端天气安全防范工作；6月组织“安全生产月”活动，通过组织学习，应急演练，宣传咨询，安全生产进企业，安全事故警示教育等活动，宣贯《安全生产法》等相关法律法规和落实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题和解决问题的能力水平，强化红线意识、落实安全责任。
（2）东胜区住房和城乡建设局，依据《鄂尔多斯市住房和城乡建设局关于开展全市房屋市政工程安全生产治本攻坚三年行动的通知》等相关文件要求，制定检查计划，积极开展行业房屋建筑和市政工程安全检查和隐患排查，2024年3月20日至事故发生时累计检查广州建筑B区项目4次，发现隐患65条，期间同意广州建筑的开复工申请。
9.事故发生当天安全管理情况
事故发生当天，广州建筑施工项目部生产经理马某某于6时38分在微信工作群中通知“所有钢结构安装暂停施工，塔吊停止运行”，耀坤建工班组长张某接收指令并在微信群回复。因09月19日晚大风掀起屋面板导致面板折弯，耀坤建工班组长董某未报告广州建筑现场负责人，开完班组会后，在大风恶劣天气情况下，擅自组织施工人员开展屋面板加固作业。
（一）事故发生经过
2024年09月20日07时30分许，耀坤建工班组长董某发现B3单体厂房屋面底板被大风掀起折弯，随时有可能脱落伤人，于是组织文某闻、文某金、文某忠等8名施工人员在接受完班组班前安全会议后，从B3单体厂房南侧爬梯登上屋面，进行屋面底板加固。07时55分许，文某闻、文某金、文某忠等8名施工人员由南向北拖拽一张屋面底板，突遇瞬时大风将拖拽的屋面底板的南端掀起，文某忠（死者）当时正紧抓屋面底板的南端，未能及时放手，导致其失去平衡从屋面底板洞口坠落至厂房内地面。
（二）事故救援情况
2024年09月20日08时26分东胜区医院120急救车到达华典大酒店开展救治，初步认定文某忠无生命体征，放弃抢救，随即文某闻将文某忠转送至广厦医院抢救，09时40分左右文某忠被宣告死亡。
事故造成1人死亡。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定，截至目前，造成直接经济损失206.4562万元人民币（详见附件2）。
（一）事故直接原因
事故的直接原因是：高处作业现场未设置安全平网，在大风天气违章冒险作业，施工作业人员未将安全带系挂在安全绳上，导致1人坠落死亡。
（二）事故间接原因
1.安全防护措施未落实。施工作业现场屋面底板洞口下部未张设安全平网，屋面施工平面未设置安全通道，安全绳直接敷设在檩条上，未设置钢梁上部,违反《钢结构工程施工规范》（GB50755-2012）第16.4.1条、第16.3.1条、第16.3.2条和施工方的《屋面板工程施工方案》第6.2.3条“在每一榀钢梁上部均设置安全绳，屋面板高空作业时，安全带必须挂在安全绳上，且高挂低用”规定，未及时消除生产安全事故隐患。
2.安全规章制度和安全操作规程未落实。施工人员在大风恶劣天气从事屋面底板固定作业，存在违章冒险作业，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.8条“当遇有6级以上强风、浓雾、沙尘暴等恶劣气候，不得进行露天攀登与悬空高处作业”规定。
3.施工人员未认真履行安全生产责任制。违反了施工方B区B3单体厂房停工缓建通知和事发当天广建项目部大风停止高处作业预警指令。
（三）事故性质
经调查认定，鄂尔多斯高新技术产业开发区光伏低碳示范基地标准化厂房项目B区“9·20”高处坠落事故是一起因施工人员未采取安全防护措施在大风恶劣天气违章冒险作业造成的一般生产安全责任事故。
（一）对责任人的处理建议
1.不予处罚的人员（1人）
文某某（死者），安全意识淡薄，擅自在大风恶劣天气情况下，从事屋面底板固定作业，未将安全带系挂在生命绳上，因大风掀起屋面底板不慎将其卷入坠落地面死亡。在该起事故中负直接责任，因其在事故中死亡建议不予追究责任。
2.建议给予行政处罚人员（3人）
（1）卢某某，男，群众，福建耀坤建设工程有限公司法定代表人。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未依据作业现场安全风险制定管控措施；未监督施工管理人员认真履行安全生产规章制度和安全操作规程；放任施工管理人员大风恶劣天气违规、冒险作业；长期不在现场组织领导和督促检查施工作业；对事故发生负有主要领导责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十九条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。
（2）龙某，男，群众，福建耀坤建设工程有限公司生产负责人。高处作业未安排专门人员进行现场安全管理；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未依据作业现场安全风险制定管控措施；未监督施工人员认真履行安全生产规章制度和安全操作规程；放任现场班组长大风恶劣天气违规、冒险作业；对事故发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（六）项的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第（一）项的规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款。
（3）徐某某，男，群众，福建耀坤建设工程有限公司安全管理人员。高处作业未安排专门人员进行现场安全管理；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未依据作业现场安全风险制定管控措施；未监督施工人员认真履行安全生产规章制度和安全操作规程；未制止和纠正现场班组长大风恶劣天气违规、冒险作业；对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（六）项的规定，按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第（一）项的规定，建议暂停或者吊销其安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十的罚款。
3.建议追究法律责任人员（1人）
董某，男,群众，福建耀坤建设工程有限公司现场班组长。未向现场负责人报告，未配备现场管理人员，作业现场屋面底板洞口下部未张设安全平网，屋面施工平面未设置安全通道，安全绳直接敷设在檩条上未设置钢梁上部的情况下，擅自指挥施工人员在大风恶劣天气从事屋面底板高处冒险。对事故发生负有直接责任，建议移交公安机关调查处理，追究其刑事责任。
（二）对责任单位处理建议
福建耀坤建设工程有限公司，未按国家标准或者行业标准的规定在屋面底板洞口下部张设安全平网、屋面施工平面设置安全通道等安全生产条件；未按照高处作业安全风险分级采取相应管控措施；未监督高处作业人员按照使用规则佩戴、使用安全带、安全绳等劳动防护用品；未督促高处作业人员严格执行大风恶劣天气禁止高处作业规章制度和操作规程；未安排专门人员进行现场高处作业安全管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第四十一条、第四十三条、第四十四条第一款、第四十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第（二）项的规定，建议对其处以三十万元以上一百万元以下的罚款。
（三）相关问责建议
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议由东胜区应急管理综合行政执法大队对事故责任单位和人员依法落实行政处罚。
（一）进一步夯实安全基础工作，落实企业安全生产主体责任
建设工程各方参建单位严格落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，严格执行高处、吊装、动火等危险作业需安排专门人员进行现场管理，确保操作规程和安全措施落实到位。严格落实安全风险分级管控制度，全面安全风险辨识评估，明确措施、机构、人员、管理、安全防护和应急处置等安全风险管控措施。有针对性开展教育培训，保证现场施工人员掌握必备的安全知识和安全操作技能，增强安全意识，提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，教育和监督施工人员按照使用规则佩戴、使用，杜绝违规冒险作业。严格按照《钢结构工程施工规范》（GB50755-2016）《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80—2016）等相关规定，要求设置高处作业洞口安全平网、屋面施工平面设置安全通道等安全生产防护措施。针对项目全员组织一次事故警示教育，深刻分析事故原因，汲取事故教训，对事故中暴露出的问题，举一反三，立即开展隐患自查自纠，深入查找组织管理、工程技术、教育培训、制度落实、操作规程、个人防护与应急处置等方面的问题隐患，严格落实各项风险管控措施，杜绝“三违”行为，防止类似事故再次发生。
（二）进一步强化部门协同监管，落实安全生产监管责任
鄂尔多斯高新技术产业开发区建设管理局、东胜区住房和城乡建设局要严格落实《高新区和东胜区协同联动工作机制》，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管、谁负责”的要求，进一步厘清边界职责，各负其责、齐抓共管，切实形成工作合力，压紧压实安全生产监管责任。对各参建单位进行约谈教育，督促指导事故单位落实事故防范和整改措施。举一反三，组织开展各参建单位履职行为专项检查，压实企业安全生产主体责任。督促企业强化隐患排查治理和安全风险分级管控机制创建，定期开展隐患排查治理，加强风险辨识管控，深化源头治理，对建筑领域违法违规行为实行“零容忍”，加大执法检查处罚力度，严厉打击违法违规行为。