金昌永昌金昌氨碱源化工有限公司“1·5”一般机械伤害事故调查报告
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金昌永昌金昌氨碱源化工有限公司“1·5”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6241 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 金昌氨碱源化工有限公司 发生时间 2024-01-05 00:00:00 涉事单位 金昌氨碱源化工有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 化工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 30 行政区域 中国,甘肃省,金昌市,永昌县 详细时间 14:55:00 二、事故概况 2024年1月5日14时55分许，金昌氨碱源化工有限公司纯碱车间碳滤岗位巡检工在班中巡检过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。 三、调查报告正文 （一）事故单位情况：金昌氨碱源化工有限公司（以下简称金昌氨碱源公司），为金昌水泥（集团）有限责任公司下属控股子公司。成立于2018年9月27日，统一社会信用代码：91620321MA73MM6G17。现有职工215人，内设3个职能部室，下设3个车间，配备专职安全管理人员4名。设计产能为年产纯碱20万吨、氯化铵20万吨。2022年3月11日取得金昌市应急管理局颁发的《危险化学品安全使用许可证》，证书编号：甘金危化使字[2022]000001号，有效期至2025年3月10日。主要负责人、安全管理人员均取得《安全生产知识和管理能力考核合格证》。 （二）发生事故设备情况：发生事故的设备为纯碱车间滤过厂房3层滤过工序的真空带式过滤机。在滤过工序上游，上一工序（碳化工序）的重碱悬浮液汇入出碱槽后经管道自流到水平带式过滤机的皮带表面，在皮带向前运行过程中，借助来自真空泵的抽力，使重碱吸附在皮带表面上，至水平带式过滤机尾部时变为湿重碱，然后通过重碱皮带运往下一工序（煅烧工序）。经现场勘查认定，该设备事发前运行正常。 （三）事故现场情况：事发部位位于真空带式过滤机尾部滤布和张紧托辊啮合处。紧贴带式过滤机设备边缘设置有PVC透明吊帘作为软防护，PVC透明吊帘外为混凝土围堰（围堰外侧高0.24米、内侧深0.1米、围堰截面宽0.18米），围堰包围带式过滤机，距带式过滤机外廓0.3米。事故现场氨气浓度严重超标（便携式气体检测报警器达到检测数值上限，并持续报警），但是固定式氨气检测报警器显示失真(碳滤中控界面显示带式过滤机旁1#氨气报警仪数值0.16ppm、滤机旁2#氨气报警仪数值0.12ppm、顶层氨气报警仪数值0.08ppm)。 从现场监控视频判断，事发时事发部位仅有1名作业人员（张得祺）。事发前，真空带式过滤机电流值曲线平稳，未见异常。 （一）事故发生经过 2024年1月5日7时50分许，纯碱车间主任（当班带班主任）马某某主持召开班前会，安排当班生产任务，交代现场安全注意事项，并组织当班人员进行班前安全学习。随后，纯碱车间甲班班长（当班班长）潘某某安排了本班具体工作事项。 班前会后8至14时期间，纯碱车间甲班碳滤岗位巡检工张某某独自开展了7次巡检（每小时巡检1次）并完整填写了《碳滤工序巡检记录表（滤过岗位）》，记录显示，带式过滤机及附属设备管道运行正常。 14时35分许，张某某进入碳滤中控室和金昌氨碱源公司安全管理科副科长李某某、安全管理科见习副科长党某某、机电车间电工罗某某打了招呼后，离开中控室到现场继续进行巡检作业。 14时55分许，张某某携带一截约1米长的钢筋，进入带式过滤机围堰内，不慎被卷入带式过滤机滤带，随即大声呼救求援。 （二）事故救援情况 事故发生后，碳滤化验室（位于事故发生的带式过滤机旁边，与碳滤中控室相邻）过程控制化验员祁某某和常某某听到呼救声后，打开化验室门查看，看到张某某被卷入带式过滤机皮带，带式过滤机仍在运行。随即祁某某用对讲机呼叫了公司调度陈某某，常某某跑进碳滤中控室向正在进行岗位巡查的李某某等人报告了事故情况。李某某立即安排碳滤岗位主操王某某紧急停运带式过滤机，同在场人员到事发现场查看，看到张某某被卷入带式过滤机尾部（身体呈仰趟姿势，左腿搭在滤布上，右腿搭在滤布托辊上，上身处于张紧辊下部，口鼻流血），呼叫无反应。之后，在场人员拨打了120急救电话并分别向车间、公司相关人员电话报告了事故情况。随后，马某某、机电车间主任李某、钳工陈某某等人陆续赶到现场实施救援。马某某组织人员割开吊帘，将带式过滤机尾部第二根张紧辊拆卸后，在场人员一起把张某某救出，并抬放至楼梯口地面，等待120救援人员到达。 15时12分许，120救护人员赶到事发现场，并对张某某进行急救，经医护人员现场抢救无效死亡。金昌市应急管理局在接到事故报告后，相关人员会同专家立即赶往事故现场进行勘查。 事故造成1人死亡（张某某，男，汉族，50岁，甘肃省永昌县人，金昌氨碱源公司纯碱车间碳滤岗位巡检工）。 事故直接经济损失30万元。 （一）事故直接原因 事故调查组调查分析认定，造成此次事故的直接原因：一是碳滤岗位甲班巡检工张某某违反金昌氨碱源公司岗位安全操作规程及“保命条款”有关规定，在带式过滤机运行状态下，进入运转设备带式过滤机防护区域内，导致其被卷入带式过滤机中，遭受滤布和滤布张紧托辊挤压致死。二是带式过滤机四周设置的吊帘为软质材料且底部未固定，围堰高度仅有0.24米，不能有效发挥安全防护作用。 （二）事故间接原因 1.金昌氨碱源公司对生产作业现场安全管理存在薄弱环节。公司层面未按规定配备足够数量的专职安全管理人员，车间配备主任一名、副主任两名，但是实际每班中仅有一名主任（副主任）带班，车间实行单人岗位巡检作业方式。无法及时发现并有效制止违章作业行为，现场安全管理严重弱化。 2.金昌氨碱源公司安全管理规章制度不健全、执行不严格。党支部书记同总经理的职责分工与公司安全生产责任制不相符。公司安全生产责任制与岗位不匹配，如责任制中有车间安全员职责，但实际未明确配备车间安全员。总经理自2023年10月至事故发生当天，从未主持召开过安全生产会议研究安全生产工作。开展隐患排查治理不实不细，开展岗位安全风险辨识不够全面深入，设备安全管理和维护存在严重漏洞，岗位作业指导书操作性、指导性不强，对岗位员工习惯性违章作业现象缺乏有效管控措施。 3.金昌氨碱源公司员工安全教育和培训弄虚作假、流于形式。未如实记录从业人员教育和培训情况，员工三级安全教育及日常培训考核极不规范，考核试卷作答及签名笔迹不一致。安全教育和培训效果不佳，致使作业人员缺乏岗位安全风险辨识能力，不具备“设备运转时不得进入防护区域内作业”等最基本的安全知识和岗位作业技能。 （三）事故性质 经调查认定，金昌永昌金昌氨碱源化工有限公司“1·5”一般机械伤害事故是一起因人员违章作业、设备安全防护设施缺陷造成的一般生产安全责任事故。 （一）对事故责任人员的责任认定及处理建议 1.张某某，金昌氨碱源公司纯碱车间甲班巡检工，未认真辨识岗位存在的安全风险，违章进入运转设备防护区域内进行作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。 2.潘某某，金昌氨碱源公司纯碱车间甲班班长，负责本班安全管理工作，未有效履行班中安全管理职责，组织开展岗位安全隐患排查不细致，未能及时发现并有效防止当班人员违章作业的行为，对事故的发生负有管理责任。建议金昌氨碱源公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其撤职处分。 3.张某某，金昌氨碱源公司纯碱车间副主任，分管车间工艺管理、安全、绩效考核等工作，未有效履行安全管理职责，组织开展隐患排查治理和查处违章作业行为不力，对事故的发生负有重要领导责任。建议金昌氨碱源公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政记大过处分。 4.杨某某，金昌氨碱源公司纯碱车间副主任，分管车间设备管理、设备维修等工作，未有效履行设备安全管理职责，导致设备安全防护不到位及可燃有毒气体监测数据失真等隐患长期存在，对事故的发生负有重要领导责任。建议金昌氨碱源公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政记大过处分。 5.马某某，金昌氨碱源公司纯碱车间主任，组织开展隐患排查治理不深入，未及时发现设备安全防护不到位及可燃有毒气体监测数据失真等隐患，组织开展员工安全教育培训和考核不规范，对人员违章作业行为查处不力，对事故的发生负有主要领导责任。建议金昌氨碱源公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政降级处分。 6.李某某，金昌氨碱源公司安全管理科副科长，负责安全管理科全面工作，落实隐患排查治理职责不严格，对人员违章作业行为制止和纠正不力，对事故的发生负有管理责任。建议金昌氨碱源公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政记过处分。 7.朱某某，金昌氨碱源公司副总经理，主管公司安全、环保工作，组织开展隐患排查治理和查处违章作业不全面不深入，对员工安全教育和培训制度执行不到位情况失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议金昌水泥（集团）有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政记过处分。 8.陈某，金昌氨碱源公司副总经理，主管公司设备管理工作，组织开展设备隐患排查治理不力，对设备安全防护不到位及可燃有毒气体监测数据失真等隐患失察，对事故的发生负有重要领导责任。建议金昌水泥（集团）有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政记过处分。 9.柴某某，金昌氨碱源公司总经理，主管公司工艺生产工作，未有效履行安全生产主要负责人职责，未建立健全全员安全生产责任制，未严格督促公司各级落实隐患排查治理、违章作业查处和消除事故隐患责任，专职安全管理人员配备数量不足，岗位作业指导书审批把关不严格，对事故的发生负有主要领导责任。建议金昌水泥（集团）有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政记大过处分。 10.程某某，金昌氨碱源公司党支部书记，主持公司全面工作，落实安全生产“党政同责、一岗双责”仍有差距，未有效履行安全生产主要负责人职责，对公司存在的安全生产责任制不健全、安全管理规章制度执行不严格、隐患排查治理不深不细、安全管理人员配备不足等问题督促整改不及时，对事故的发生负有主要领导责任。建议金昌水泥（集团）有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条之规定，给予其行政记过处分。金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款之规定，给予其处2023年度收入40%罚款的行政处罚。 （二）对事故责任单位的处理建议 金昌氨碱源公司，未严格落实企业安全生产主体责任，党支部书记同总经理的职责分工与公司安全生产责任制不相符，未按规定配备专职安全管理人员，安全管理规章制度不健全，隐患排查治理不实不细，员工安全教育和培训流于形式，现场安全管理严重弱化，人员违章作业情况时有发生，对事故的发生负有主体责任。建议金昌市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定对其给予行政处罚，依据《企业安全生产标准化建设定级办法》第十一条（一）之规定撤销其安全生产标准化定级。 （一）深刻吸取事故教训，全面落实主体责任。金昌氨碱源公司要切实汲取事故教训，认真组织开展全员安全警示教育，用身边的事故教育全体管理人员和员工，痛定思痛，举一反三强管理、除隐患、防事故。进一步树牢安全发展理念，强化安全生产红线底线意识，全面落实安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援“五到位”主体责任，强化生产活动全流程、各环节、各岗位的安全风险管控。切实健全完善全员安全生产责任制，层层推动制度和责任落实，全力整治“三违”行为，有效防范事故发生。 （二）狠抓双防机制建设，强化风险隐患管控。进一步细化完善并严格落实安全管理制度，对重点区域、重点部位、关键环节的风险分级管控和隐患排查治理要具体化、清单化、动态化。加强对关键设备、关键岗位作业人员操作技能的指导和培训，教育和督促员工严格执行安全管理规章制度和作业安全操作规程。通过重点排查、定期排查等方式细致深入组织开展隐患自查自纠，坚决防止隐患排查治理走过场，切实有效消除事故隐患。 （三）加强全员教育培训，提高职工安全意识。主要负责人要定期组织对作业人员进行安全教育培训，将安全教育培训和考核作为重要的抓手，把好源头安全关。强化对各岗位员工安全教育培训的针对性、实用性，要组织对新修订的操作规程和异常工况处置等开展针对性专题教育培训，不断提高作业人员操作水平和安全意识。 （四）加强本质安全建设，提升本质安全水平。完善各类传动设备的安全防护设施，合理设置传动设备设施的紧急拉线急停开关。要通过技术措施，实现传动部位的防护栏和保护罩等防护设施与装置启停之间的强制联锁，实现有毒可燃气体报警器和强制通风装置之间的联锁。优化自动化生产工艺和作业流程，减少人工操作环节，坚决做到设备运转过程中人员不得靠近作业，切实降低工艺过程中的风险。