铁岭经济技术开发区官粮农业有限责任公司“4·12”一般车辆伤害事故调查报告
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铁岭经济技术开发区官粮农业有限责任公司“4·12”一般车辆伤害事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8770 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 铁岭经济开发区官粮农业有限责任公司 发生时间 2024-04-12 00:00:00 涉事单位 铁岭经济开发区官粮农业有限责任公司 事故类型 车辆伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 80 行政区域 中国,辽宁省,铁岭市 二、事故概况 2024年4月12日9时左右,铁岭经济开发区官粮农业有限责任公司在修缮房屋过程中,一名工人违章乘坐在装载机铲斗内,装载机在上坡时发生晃动,导致工人从装载机铲斗内跌落至路面,被铲车碾压死亡,事故造成直接经济损失约80万元左右。 三、调查报告正文 铁岭经济开发区官粮农业有限责任公司(以下简称“官粮农业有限公司”),类型:有限责任公司(自然人独资);法定代表人:王文利;注册资本:人民币壹拾万元整;成立日期:2014年09月01日;营业期限:自2014年09月01日至2044年09月01日;经营范围:蔬菜种植;谷物种植;果树种植;农产品销售;白酒加工、销售;(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。统一社会信用代码:91211200318745096J。 (一)事故发生经过 2024年4月12日,官粮农业有限公司负责人王文阁替法人王文利雇佣李国洪进行果园房屋的修缮作业。上午9时左右,李国洪和宫光宇准备前往修缮房屋材料临时堆放地取施工用材料(沙子和水泥),走到官粮农业有限公司坡道处,宫光宇感觉有些疲劳,想乘坐李国洪驾驶的铲车(铲车属李国洪个人所有)前往,李国洪进行劝阻,但宫光宇坚持要乘坐,随后便做到铲车的铲斗内的右侧位置,李国洪驾驶铲车进行上坡时,由于动力不足导致铲车后退,便操作换挡准备冲上坡道,铲车由于惯性产生晃动,导致宫光宇从铲斗内掉至地面,被铲车碾压。 (二)事故救援情况 (一)事故信息接报情况 2024年4月12日9时左右发生事故后,12时39分铁岭经济技术开发区应急管理局接到铁岭市公安局铁南分局电话报告,14时36分铁岭经济技术开发区应急管理局向铁岭市应急管理局报告,随后铁岭市应急管理局立即向省应急厅报告。 (二)事故现场应急处置情况 发生事故后,工人李国洪感觉铲车前进时撞到东西了,随后把铲车停下,下车后发现宫光宇躺在坡道上全是血迹,立即拨打120急救电话,120救护人员赶到后经抢救无效,认定宫光宇已经死亡,李国洪随后拨打110报警并向王文阁报告,现场无其他次生灾害。 (三)事故应急处置评估 事故发生后,铁岭经济技术开发区应急管理局第一时间启动事故救援预案,立即组织人员赶赴现场,达事故现场后立即封锁事故现场并向企业负责人调查了解事故相关情况,要求企业负责人要安抚死者家属情绪,社会情况稳定。现场救援措施得当,信息发布及时,未引发次生事故,应急处置评估良好。 该起事故造成1人死亡。 死者:宫光宇,男,59岁,辽宁省铁岭市银州区人,维修工。 事故造成直接经济损失约100万元左右。 (一)事故直接原因 维修工宫光宇,安全意识淡薄,忽视自身安全,擅自做在铲车铲斗内,导致铲车在上坡过程中由于惯性将其摔至地面,进而被行进的铲车碾压,是事故发生的直接原因。 (二)事故间接原因 1、官粮农业有限公司。未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员,未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对临时雇佣的维修工宫光宇未进行三级安全教育。 2、王文阁,官粮农业有限公司现场负责人,未组织对维修工宫光宇等工人进行三级安全教育并如实记录安全生产教育和培训情况,检查公司的安全生产状况不到位,未及时发现宫光宇违反操作规程作业的行为。 (三)事故性质 铁岭经济技术开发区官粮农业有限责任公司“4·12”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 (一)对事故责任单位的处理建议 1、官粮农业有限公司,安全生产主体责任落实不到位,未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员,未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员,未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,对临时雇佣的维修工宫光宇未进行三级安全教育,导致发生一般生产安全事故,对事故负有责任,依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,建议给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚。 2、铁岭经济技术开发区农业发展服务中心,作为官粮农业有限公司的行业监管部门,未认真落实“三管三必须”要求,对本辖区果园企业摸底排查不到位,未能及时发现官粮农业有限公司的存在,导致官粮农业有限公司成立几年以来,安全管理不到位,安全监管缺失。建议由纪委监委按照相关规定对相关责任人予以党纪、政纪处分。 (二)对事故有关责任人员的处理建议 (1)因在事故中死亡不予追究责任人员(1人) 维修工宫光宇,安全意识淡薄,忽视自身安全,擅自做在铲车铲斗内,导致铲车在上坡过程中由于惯性将其摔至地面,进而被行进的铲车碾压,对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡,建议不予追究其相关责任。 (2)对事故有关责任人员的处罚建议 王文阁,官粮农业有限公司安全生产负责人,虽然不是该企业员工,但对企业的安全管理负有监管不到位的职责,建议官粮农业有限公司对王文阁予以撤职,不得担任企业安全生产管理岗位,雇佣具有安全管理相关知识的人员担任。 为吸取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对本起事故反映出的问题,提出以下事故防范和整改措施: 1、官粮农业有限公司,要吸取事故教训,举一反三,要落实安全生产主体责任,建立安全风险分级管控制度,按照安全风险分级采取相应的管控措施,应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患,事故隐患排查治理情况应当如实记录。要建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 2、铁岭经济开发区农业发展服务中心,要在开发区范围内开展一次行业监管企业数量的摸底调查,要制作监管台账,明确企业数量、类型和安全生产情况,要强化监管措施,压实监管责任,加强对监管企业的安全检查,开展隐患排查整治工作,对存在问题的企业要严格执法,倒逼企业安全生产主体责任的落实。 3、铁岭经济开发区管委会要深刻吸取事故惨痛教训,牢固树立安全发展理念,在统筹经济社会发展和安全生产工作中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位,把防范化解安全风险摆在重要位置,强化底线思维、红线意识,大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任,及时分析研判安全风险,紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施,及时发现问题、解决问题,牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义,依法严厉打击违法违规行为,重大风险隐患一抓到底、彻底解决,防止此类事故再次发生。
