铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故调查报告
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铁岭经济技术开发区辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”一般高处坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8775 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 辽宁北祥重工机械制造有限公司 发生时间 2023-09-13 00:00:00 涉事单位 辽宁北祥重工机械制造有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 140 行政区域 中国,辽宁省,铁岭市 二、事故概况 2023年9月13日10时左右，辽宁北祥重工机械制造有限公司员工张振远在为立式机床设备校油时，不慎从立式机床上坠落，经医院抢救无效死亡，直接经济损失约140万元。 三、调查报告正文 （一）事故单位概况 辽宁北祥重工机械制造（以下简称“北祥重工”），类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：白仁伟；注册资本：人民币伍仟壹佰伍拾叁万零玖佰元整；住所：铁岭市高新技术产业开发区-73；成立日期：2008年07月10日；经营范围：一般项目：钢压延加工，锻件及粉末冶金制品制造，黑色金属铸造，金属材料制造，金属结构制造，金属表面处理及热处理加工，机械零件、零部件加工，货物进出口，技术进出口，金属加工机械制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 统一社会信用代码:91211200676864984B。 （二）事故设备有关情况 数控立式车床，型号CKJQ5280，工作台直径7100毫米，最大加工高度5000毫米，机床总高度8米。 （一）事故发生经过 2023年9月13日10时左右，北祥重工公司机加车间内，立式车床操作工王子贺由于需要查看零件图纸准备对刀，将立式机床暂停，此时机床走台距离地面高4米左右，车间零工张振远看见车床暂停后沿机床爬梯上到走台（见图2），准备给机床的机械导轨注入润滑剂，走到机械导轨位置时位于张振远脚下的临时铁制踏板（见图3）由于松动加上张振远自身重量脱落，导致张振远从机床走台上坠落至地面。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报情况 2023年9月13日18时19分确认张振远死亡后，北祥重工赵日国和张振远妻子协商由张振远妻子于18时30分左右进行报警，9月14日12点18分左右铁岭经济技术开发区应急管理局接到铁岭县公安局新台子镇派出所电话报告，铁岭经济技术开发区应急管理局接到报告后于2023年9月14日13时左右赶到事故企业开展调查，17时23分铁岭市应急管理局接到铁岭经济技术开发区应急管理局报告同时在事故直报系统中上报，铁岭市应急管理局按照涉嫌瞒报事故开展调查。 2.事故救援情况 事故发生后附近工人听见张振远坠落至地面的声音后，立即上前查看，并找来副总经理赵日国，发现张振远躺在地面上，一直喊疼，手里拿着抹布，身旁不远处有润滑剂瓶，赵日国到达后安排内勤人员拨打120急救电话，由于120救护车需要40分钟赶到，赵日国安排内勤人员开车将张振远往医院送，在半路于120救护车相遇，由120救护车送往铁岭市中心医院抢救，张振远妻子赶到医院后要求转往辽宁省人民医院救治，于14时04分左右转至辽宁省人民医院，经辽宁省人民医院抢救无效，于9月13日18时19分死亡。 事故造成1名零工工人死亡，无其他次生灾害。 经评估，事故造成直接经济损失约140万元。 （一）事故直接原因 工人张振远，安全意识淡薄，忽视自身安全，在需要到立式机床走台上进行登高作业时未佩戴安全带，没有防止张振远坠落的安全措施进行保护，导致踏板脱落时张振远直接坠落至地面，是导致事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1、北祥重工公司。安全隐患排查不到位，未能及时发现立式机床走台上设置用于方便行走的铁制踏板处于松动状态；对身为零工的张振远安全培训教育不准确，没有针对岗位特点和安全隐患事项进行培训教育，公司的规章制度只是与张振远签订熟知承诺，没有针对是否掌握公司规章制度进行培训考试；进行立式车床高空作业人员未按照《安全生产法》第三十条规定取得相应资格证；监督检查张振远按照使用规则佩戴安全带不到位； 2、白赛楠，北祥重工公司安全生产主要负责人，未组织制定本单位零工岗位安全生产操作规程，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除立式车床临时踏板不牢固这一事故隐患。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。 3、鲁学习，北祥重工公司安全员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未能制止和纠正张振远在未取得《特种作业人员资格证》和未佩戴安全带的情况下进行登高作业。 （三）事故性质 辽宁北祥重工机械制造有限公司“9·13”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 （一）对事故责任单位的处理建议 北祥重工公司，安全生产主体责任落实不到位，安全隐患排查不到位，安全生产培训教育不到位，登高作业人员未取得特种作业人员相应资格证，监督教育从业人员按照使用规则佩戴安全防护用品（安全带），导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予罚款人民币伍拾万元整的行政处罚。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1、建议追究行政责任人员（2人） （1）白赛楠，北祥重工公司安全生产主要负责人，未组织制定本单位安全生产操作规程，督促检查本单位安全生产工作不到位，未能及时消除立式车床临时踏板不牢固这一事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议依据《安全生产法》第九十五条，处上一年年收入的40%的罚款，即人民币贰万壹仟陆佰元整。 违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条规定，未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，对事故迟报负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项的规定，建议给予上一年年收入的60%的罚款，即人民币叁万贰仟肆佰元整。 （2)鲁学习，北祥重工公司安全员，组织本单位安全生产教育和培训不到位，检查本单位的安全生产状况不到位，未能制止和纠正张振远在未取得《特种作业人员资格证》和未佩戴安全带的情况下进行登高作业，对事故发生负有安全管理责任，建议依据《安全生产法》第九十六条，处上一年年收入的20%的罚款，即人民币柒仟贰佰元整。 2、建议给予组织处理的单位 铁岭经济技术开发区应急管理局，对北祥重工公司安全检查不细致，未能及时发现登高作业人员未取得特种作业人员资格证等安全隐患，建议由纪委监委予以组织处理。 为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施： 1、北祥重工公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。 2、北祥重工公司，要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 3、北祥重工公司，要按照安全生产法相关规定组织需要进行登高作业的作业人员取得特种作业人员操作证，未取得相应资格的作业人员不得上岗作业。 4、铁岭经济技术开发区应急管理局，要落实监管责任，加强对企业的安全检查，对存在安全隐患的企业要严格依照相关法律法规处理。 5、铁岭经济技术开发区要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，在统筹经济社会发展、城市建设中自觉把人民生命安全和身体健康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。