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铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”一般物体打击事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8773
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
铁岭中联封头锻压有限公司
发生时间
2023-10-20 00:00:00
涉事单位
铁岭中联封头锻压有限公司
事故类型
物体打击
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
机械
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
180
行政区域
中国,辽宁省,铁岭市
二、事故概况
2023年10月20日12时02分左右，铁岭中联封头锻压有限公司车间内进行钢制构件压型焊接作业时，锥形钢制构件焊接处发生断裂，导致钢制构件崩开将作业人员打倒，经抢救无效死亡，事故造成直接经济损失约180万元左右。
三、调查报告正文
铁岭中联封头锻压有限公司（以下简称“中联锻压公司”），类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：杜惊春；注册资本：人民币壹仟万元整；住所：铁岭市高新技术产业开发区-53；成立日期：2007年05月30日；营业期限：自2007年05月30日至2057年05月30日；经营范围：锅炉压力容器封头制造【A3】；机械加工；金属结构件热处理、沼气净化设备制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
统一社会信用代码:9121120066122822H。
（一）事故发生经过
2023年10月19日下午，中联锻压公司接受制作锥形钢制封头的订单开始加工，首先将两块半圆形钢板对拼在一起，将半圆形钢板的两个对口其中一处进行焊接，制作成半成品（图1所示），使用3000吨油压机将半成品压成锥形封头，再将另一处对口处使用加强钢板进行焊接固定（图2所示）。10月20日，9时03分工人朱景刚，进行加强钢板焊接作业，初步判定焊接完毕，通知3000吨油压机操作工李宏宇将油压机升起，9时04分朱景刚发现加强钢板焊接处不牢固，擅自对不牢固处进行二次焊接，焊接过程中锥形钢板突然崩开，将朱景刚打倒。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报情况
2023年10月20日9时03分发生事故后，10时06分铁岭经济技术开发区应急管理局接到高新园区管理办公室电话报告，12时02分铁岭经济技术开发区应急管理局向铁岭市应急管理局报告，随后铁岭市应急管理局立即向省应急厅报告。
2.事故现场应急处置情况
发生事故后，现场其他工人立即查看朱景刚情况，发现朱景刚面朝上躺在地上，立即拨打120急救电话和110报警电话，9时40分120救护车赶到事故现场，对朱景刚及进行抢救，经抢救无效死亡，现场无其他次生灾害。
3.事故应急处置评估
事故发生后，铁岭经济技术开发区应急管理局第一时间启动事故救援预案，立即组织人员赶赴现场，达事故现场后立即封锁事故现场并向企业负责人调查了解事故相关情况，要求企业负责人要安抚死者家属情绪，并于20日下午1时左右达成赔偿协议，社会情况稳定。现场救援措施得当，信息发布及时，未引发次生事故，应急处置评估良好。
该起事故造成1人死亡。
死者：朱景刚，男，57岁，辽宁省铁岭县新台子镇新台子村人，焊工。
事故造成直接经济损失约176万元左右。
（一）事故直接原因
（1）朱景刚违反企业操作规程，在油压机已经升起的情况下冒险进入焊接作业区域进行二次焊接作业造成锥形钢制封头焊点开焊后，钢制封头弯曲形成的回弹力在失去油压机压力平衡的情况下导致钢制封头发生回弹，钢板打击到正在进行焊接作业的朱景刚身上，致朱景刚经抢救无效死亡。
（2）朱景刚在未取得焊工特种作业人员操作资格证的情况下长期从事焊工作业，焊接知识匮乏，未判断出二次焊接的高温可能造成第一次焊接点的开焊，导致已经焊好的钢制封头受高温影响开焊，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1、中联锻压公司。未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员，未建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立健全安全生产教育和培训档案，并如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。
2、李冰，中联锻压公司主要负责人，未组织建立并落实本单位全员责任制，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。督促检查本单位的安全生产工作不到位，组织开展隐患排查整治不到位，在已经知道公司7名焊工只有1名焊工取得特种作业人员操作证的情况下，未立即对该事故隐患进行整改并采取相应的安全措施，导致重大事故隐患长期存在。
3、李德成，中联锻压公司生产厂长兼安全员，组织对工人进行三级安全教育并如实记录安全生产教育和培训情况不到位，检查中联锻压公司的安全生产状况不到位，未及时制止朱景刚未取得特种作业人员操作证擅自进行焊接作业的行为，开展隐患排查不到位，对焊工无证作业的事故隐患整改落实不到位。
（三）事故性质
铁岭经济技术开发区铁岭中联封头锻压有限公司“10·20”事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）对事故责任单位的处理建议
中联锻压公司。未建立本单位全员责任制并明确各岗位的责任人员，未建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立健全安全生产教育和培训档案，并如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况，导致发生一般生产安全事故，对事故负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予罚款人民币陆拾万元整的行政处罚。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
（1）因在事故中死亡不予追究责任人员（1人）
朱景刚违反企业操作规程，在油压机已经升起的情况下冒险进入焊接作业区域进行二次焊接作业，在未取得焊工特种作业人员操作资格证的情况下长期从事焊工作业，焊接知识匮乏，未判断出二次焊接的高温可能造成第一次焊接点的开焊，导致已经焊好的钢制封头受高温影响开焊，对该起事故负有直接责任。因在事故中死亡，建议不予追究其相关责任。
（2）有关公职人员的处理建议（共2人）
1、刘大平，男，中共党员，铁岭经济技术开发区高新技术服务中心主任，负责铁岭经济技术开发区高新技术服务中心全面工作，履行高新区的属地监管责任不到位，组织工作人员学习安全生产相关法律法规不到位，未能及时发现中联锻压公司存在的多项安全生产隐患，对此负有领导责任。建议移交纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。
2、宫光学，男，中共党员，铁岭经济开发区应急管理局副局长，负责铁岭经济技术开发区高新区工贸企业的安全生产工作，组织开展安全隐患排查不利，对中联锻压公司组织安全检查不细致不认真，未能及时发现该公司存在的多项安全生产隐患（尤其焊工未取得特种作业人员操作证擅自上岗作业），对此负监督管理责任。建议移交纪委监委按照相关规定给予党纪、政纪处分。
3、苗成，男，中共党员，铁岭经济技术开发区管委会副主任，分管铁岭经济技术开发区应急管理局工作，对铁岭经济技术开发区安全生产管理责任划分不清晰负领导责任，对铁岭经济技术开发区应急管理局安全隐患排查不利等问题失察。建议由铁岭经济技术开发区管委会进行批评教育。
（3）对事故有关责任人员的处罚建议
1、李冰，中联锻压公司主要负责人，未组织建立并落实本单位全员责任制，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不到位。督促检查本单位的安全生产工作不到位，组织开展隐患排查整治不到位，在已经知道公司7名焊工只有1名焊工取得特种作业人员操作证的情况下，未立即对该事故隐患进行整改并采取相应的安全措施，导致重大事故隐患长期存在，对事故发生负有领导责任。建议移交司法机关追究其刑事责任。
2、李德成，中联锻压公司生产厂长兼安全员，组织对工人进行三级安全教育并如实记录安全生产教育和培训情况不到位，检查中联锻压公司的安全生产状况不到位，未及时制止朱景刚未取得特种作业人员操作证擅自进行焊接作业的行为，开展隐患排查不到位，对焊工无证作业的事故隐患整改落实不到位，对事故发生负有安全管理责任。建议移交司法机关追究其刑事责任。
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
1、中联锻压公司，要吸取事故教训，举一反三，要落实安全生产主体责任，要尽聘用取得特种作业人员操作证从事焊工作业，未取得特种作业人员操作证的人员坚决禁止从事焊工相关作业。
2、中联锻压公司，要建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，事故隐患排查治理情况应当如实记录。要建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
3、铁岭经济技术开发区应急管理局，要强化监管措施，压实监管责任，加强对监管企业的安全检查，开展隐患排查整治工作，对存在问题的企业要严格执法，倒逼企业安全生产主体责任的落实。
4、铁岭经济开发区管委会要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理念，要加强安全生产队伍建设，提高安全生产执法检查人员素质，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患一抓到底、彻底解决，防止此类事故再次发生。