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锦州经开天龙新材料股份有限公司废水处理改造工程“8·18”较大中毒和窒息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8720
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
天龙新材料股份有限公司
发生时间
2024-08-18 00:00:00
涉事单位
天龙新材料股份有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
3
受伤人数
1
直接经济损失(万元)
661
行政区域
中国,辽宁省,锦州市
二、事故概况
2024年8月18日14时50分许，在锦州经开区天龙新材料股份有限公司污水站废水处理改造工程施工作业现场，发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约661万元。
三、调查报告正文
（一）污水站改造项目相关概况
项目名称：天龙新材料股份有限公司废水处理改造工程发包
单位：天龙新材料股份有限公司
承包单位：南京同帝环境工程科技有限公司
外协单位：梁某吸污作业队
项目内容：清理水池、曝气改造、填料更换
（二）相关单位情况
1.天龙新材料股份有限公司（以下简称“天龙新材料公司”）
（1）公司概况
该公司成立于2010年4月23日，位于锦州经开区石化轻纺工业园，公司类型为股份有限公司，法定代表人卢某，经营范围包括不带储存设施经营：对二甲苯、乙烯、丙烯、丁二烯、丙醇、正丁醇、甲醇、丙烯酸、异丁烯、混合芳烃；化纤及化工产品的生产销售；化纤及化工原料、金属材料、橡胶制品、塑料制品销售、转口贸易及进出口业务。营业期限自2010年4月23日至2040年4月23日。
2023年6月30日取得锦州市生态环境局换发的《排污许可证》，编号：912107005525898883001R，行业类别为涤纶纤维制造、锅炉。有效期至2028年6月30日。
（2）公司组织架构情况
（3）公司规章制度情况
该公司制定了《安全生产岗位责任制汇编》《安全生产管理制度汇编》《外来施工单位安全管理制度》《岗位安全操作规程汇编》《生产安全事故综合应急预案》《生产安全事故专项应急预案》《安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制资料汇编》等与安全生产有关的制度规定。
2.南京同帝环境工程科技有限公司（以下简称“南京同帝公司”）
（1）公司概况
该公司成立于2018年5月22日，位于南京市江宁区东山街道天行西路9号润璟科技广场3幢602-1-1室，公司类型为有限责任公司，法定代表人李某伟，经营范围包括工业水处理技术研发；水处理设备、空气净化设备的销售；环保设备、电子产品、机电设备、五金建材、金属材料、仪器仪表、成套实验室化验设备、通讯设备、机械设备、热处理设备、地坪材料的研发、销售、咨询服务；建筑工程、市政工程、弱电工程、环保工程施工。营业期限自2018年5月22日至无固定期限。
（2）公司组织架构情况
该公司法定代表人李某伟、股东王某峰已于2018年底退出公司运营和管理，一直未办理工商变更登记，现实际控制人为童某某，履行法定代表人职责，负责公司的实际运营管理等全面工作。
该公司有正式员工3人，其中，实际控制人1人，文职1人，售后1人，根据承接业务具体情况临时组建项目组，员工数量不定，多为业务合作公司人员，部分为临时外雇。
（3）公司规章制度情况
该公司制定了《有限空间作业安全管理制度》《有限空间安全操作规程》《有限空间中毒窒息事故现场处置方案》《安全操作规程》《主要负责人、安全管理人员责任书》《生产安全事故应急预案》《安全生产管理制度汇编》等与安全生产有关的制度规定。
3.梁某吸污作业队
该作业队无工商登记注册信息，负责人为梁某，其他人员根据作业需要雇佣，主要从事排水管道非开挖置换、吸污车服务、高压清洗管道等业务。
（三）相关合同情况
1.产品买卖合同
2024年7月20日，天龙新材料公司与南京同帝公司签订了《产品买卖合同》，并附有《技术协议》，合同编号TLXC(HT)-CGB-CC-228-2024，产品名称为污水改造设备项目，双方约定该项目为总包交钥匙工程，改造内容为对废水处理站内一段好氧池、二段好氧池顶的集气罩进行拆装、内曝气设施、填料、支架、污水、污泥进行清理，终沉池更换斜管填料；将一段好氧池、二段好氧池内射流曝气器改造成悬挂式微孔曝气管，并增设空气悬浮风机；对原有填料和支架摘除后，统一更换成组合填料。同时，双方签订了《外来施工单位安全责任协议》，明确了各自安全责任等内容。
2.吸污车外雇协议情况
事发当日，为加快施工进度，天龙新材料公司现场负责人郭某和南京同帝公司项目负责人吴某某，通过电话共同研究商定采用吸污车清理一段好氧池内活性泥，费用由南京同帝公司负责，并由天龙新材料公司现场负责人郭某通过电话的方式联系梁某吸污作业队，双方达成口头协议，未签订书面合同。
（四）涉事污水站情况
1.污水站概况
该污水站位于天龙新材料公司厂区的东北角，占地面积约3800㎡，由浙江大学能源工程设计研究院设计、安装及调试，设计处理能力为30t/h，由16个处理及储存水池构成，主要由收集贮存池、生化处理池、臭气处理设施及辅房部分组成，于2014年建成并投入使用，建造时水池均设计为敞开式，2021年应环保部门要求，对产生臭气的污水池进行加罩收集处理并于2022年1月建成投用。污水站主要功能为用于处理公司生产废水和生活污水，并经过一系列处理后达标回用。
2.污水处理工艺情况
该污水处理系统采用“三段兼氧+三段好氧”的多段生化处理工艺，此工艺主要是结合生物接触氧化工艺和污泥工艺的双重优点，采用悬挂填料、射流曝气切割、活性污泥回流等流程以达到生化处理废水中污染物的能力，处理后的废水可以达到国家允许的排放标准。
本次改造污水处理系统的主体工艺未发生改变，仅将原射流式曝气器改为微孔式曝气器，填料部分仅进行了修复更换，其他用途及工艺均未发生改变。
（一）事故发生经过
2024年7月25日，南京同帝公司项目部组织人员入场，并在天龙新材料公司组织对其教育培训后，开始在污水池外部进行管道设备的安装预制工作；
7月31日，污水站停止运行，南京同帝公司项目部开始按照承包的改造内容进行作业；
8月17日，南京同帝公司项目负责人吴某某离开项目部，由公司实际控制人童某某暂时担任项目负责人；
8月18日6时许，南京同帝公司项目部采用人工进入池内用桶装污泥配合卷扬机的方式对一段好氧池进行清淤；
10时许，天龙新材料公司现场负责人郭某与南京同帝公司的项目负责人吴某某通过电话方式商定采用吸污车清理一段好氧池内的活性泥。而后郭某通过电话联系梁某吸污作业队，商洽吸污车吸污事宜，并达成口头协议；在此期间南京同帝公司项目部施工人员停止一段好氧池清淤，转为对加药终沉池安装新的斜管填料和对二段好氧池捆绑填料等工作；
11时许，郭某与南京同帝公司实际控制人童某某因吸污车吸污费用问题互加微信，并将吸污车单位情况告知童某某；
12时18分许，梁某吸污作业队梁某、刘某某、关某某3人驾驶2辆吸污车到达天龙新材料公司污水站，由郭某同梁某等人研究确定作业方法，并进行各项作业准备；
13时09分许，视频监控显示南京同帝公司童某某下午上班时在污水站南侧东西路看到停放的2辆吸污车及正在进行作业准备的梁某等人员，并驻足与郭某交流；
13时20分许，梁某吸污作业队完成准备工作后，其中的1辆吸污车驶入污水站门口位置，开始进行清污作业，刘某某和关某某负责在一段好氧池处作业，梁某负责操作吸污车；
14时10分许，因吸污车吸管堵塞，刘某某和关某某向郭某借下水裤入池疏通管道，后发生昏厥跌入池内；
14时50分许，梁某发现后呼喊救人，并在无任何个体防护装备的情况下入池施救，晕倒后跌入池内。
（二）事故救援情况
1.事故信息报告情况
8月18日14时54分许，锦州市紧急医疗救援中心接到急救电话；
14时56分许，锦州经开区消防大队指挥中心接到报警；
15时20分许，锦州经开区应急局通过电话向市应急局报告事故；
15时45分许，锦州市应急局通过值班电话向省应急厅值班室初报；
17时44分许，锦州市应急局通过值班系统向省应急厅报告事故；
19时许，锦州经开区应急局将事故情况录入《生产安全事故统计信息直报系统》。
2.事故应急处置情况
（1）企业自救情况
南京同帝公司现场工人徐某某听到梁某呼喊后跑至一段好氧池旁，未见池内作业人员，随即敲击栏杆并大声呼喊；天龙新材料公司现场负责人郭某听到梁某呼喊和徐某某敲击栏杆后以为水泵漏电准备去关闭电源，途中遇到南京同帝公司负责人童某某后，由童某某关闭电源开关，随后郭某跑至一段好氧池，在童某某、南京同帝公司工人李某某等人的协助下佩戴安全绳和安全带，但未佩戴呼吸防护用品的情况下进入池内施救，入池后发现梁某等人晕倒在池内污泥里，用手拉拽但未拽动，感觉头晕后撤离，刚走几步便晕倒跌入池内，李某某等人立即拉拽安全带和安全绳将其救出池外。期间，南京同帝公司童某某拨打120电话，现场作业人员拨打119消防救援电话。
（2）政府部门组织救援情况
锦州经开区消防大队指挥中心接到报警后，立即调派贺兰山路消防救援站和常山路政府专职站共5辆消防车、25名消防救援人员赶赴事发现场。到达现场后，检测一段好氧池内硫化氢气体含量后，采取“通风排毒、全面防护、救护并兼”的救援原则组织应急救援。
市长王心宇，市委常委、副市长、经开区党工委书记李金兵，第一时间赶赴现场组织指挥应急救援协调工作，经开区管委会，市应急、公安、生态、卫健、消防救援支队等部门及专家按职责分工开展事故救援和应急处置工作。18时20分许，一段好氧池内3名作业人员被捞出，经排查确认一段好氧池内再无被困人员。至此，救援工作结束，120急救人员最终确认3人死亡。
3.医疗救治和善后情况
郭某被救出后，立即送至锦州医科大学附属第一医院进行医治，已于9月12日治愈出院。事故发生后，经开区迅速成立3个由领导班子成员担任组长的善后处理工作组，积极开展安抚善后工作。8月30日，已与3名遇难者家属签订赔偿协议，遇难人员死亡赔偿全部到位，遗体经尸检后火化，善后工作已处理完毕。
4.事故应急处置评估
事故相关企业未在受限空间作业现场配备应急救援装备，作业人员也欠缺应急救援技能和相关知识，进而未能采取有效措施及时组织救援。市、区两级党委政府应急响应迅速、及时，第一时间启动应急响应，并迅速组织事故应急处置，应急、消防、公安、卫健和生态等部门各司其职，各负其责，并在市政府的统一指挥下，各项应急处置和善后工作开展有序，未造成环境污染，未发生次生灾害和衍生事故。
事故造成3人死亡、1人受伤。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）规定，该起事故造成直接经济损失约为人民币661万元。
（一）事故直接原因
作业人员对作业现场危险因素不清楚，违反受限空间作业安全管理措施和作业过程风险防控要求，违规进入一段好氧池内作业，吸入硫化氢等有毒气体导致事故发生；施救人员在对池内环境危害程度不明、现场个体防护装备不全、不具备自主救援条件的情况下盲目施救，导致伤亡后果扩大。
（二）事故间接原因
1.天龙新材料公司
（1）统一管理不到位。该公司对同一区域内、同时作业的两个单位的安全生产工作统一协调、督促检查不够，既没有履行正式程序将外协单位梁某吸污作业队交由承包方南京同帝公司统一管理，同时自身也没有督促外协单位加强安全生产工作，导致对外协单位的安全生产管理脱节；并且该公司又没有加强对作业现场的安全检查，导致未能及时发现和有效制止外包外协单位违规作业行为的发生。
（2）“全场景全过程”安全风险辨识不准确，管控措施不落实。该公司虽开展了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设，对污水站进行了安全风险辨识，但对“全场景全过程”安全风险考虑不足，仅将其定为一般风险进行管理，并且还没有严格落实本公司制定的安全防范措施，未在污水站设置明显的安全警示标志。作业前，未组织外包外协单位对作业现场和作业过程中可能存在的危险有害因素进行辨识，开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施；未对外协单位组织入场教育，未进行安全交底和危险因素告知。
2.南京同帝公司
（1）未将外协单位纳入本单位统一管理。该公司做为承包单位，在其项目负责人吴某某与天龙新材料公司现场负责人郭某商定雇佣吸污车清理污泥后，没有将外协单位纳入本单位的统一管理体系，既没有对外协单位的安全生产条件及受限空间作业的专业能力水平进行审核评估，又没有与外协单位签订安全生产管理协议明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全管理措施，也未指定专人负责对现场作业情况进行安全检查和工作衔接。（2）未严格执行受限空间作业制度及规范。该公司自施工作业以来，未在污水池作业现场设置明显的安全警示标志，未配备气体检测仪器，作业前从未进行过气体检测，违反了受限空间作业“先通风、后检测、再作业”的原则；且事发当日也未履行受限空间作业审批手续，未开具受限空间作业票。
3.梁某吸污作业队
该作业队未参加过受限空间作业的安全培训，对受限空间作业的规范要求及存在的危险因素不清楚，在作业过程中未按照“先通风、后检测、再作业”要求组织作业，在进入污水池处置异常情况和实施救援时未佩戴防护装备。
4.经开区生态环境局
该局未按照《国务院安委会办公室生态环境部应急管理部关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》（安委办明电〔2022〕17号）和《锦州滨海新区安全生产委员会成员单位及区直有关部门安全生产工作任务分工》（锦滨安委发〔2022〕2号）的要求，认真履行“管行业必须管安全”的法定职责，没有对重点环保设施和项目进行风险管控和隐患排查治理，尤其是8月13日，该局执法人员到天龙新材料公司污水站改造现场检查过程中，只对污水进行抽样化验，未对污水池改造项目的风险隐患和安全生产情况进行检查督导，也未对现场作业人员安全作业提出具体要求。并且，也未将污水池进行改造施工的信息情况，向该企业的安全生产监管部门——经开区应急局进行通报，导致受限空间作业安全监管缺失，造成本单位事中监管进一步缺位、悬空。
5.经开区应急局
该局作为天龙新材料公司的安全生产监管部门，因按照年度常规检查计划安排和双随机抽查，都未轮检到该公司，因此，自年初以来未对该公司进行过现场检查，对该公司安全生产的现实底数不清楚，排查摸底不实不细，未能将该公司的污水站列入受限空间重点监管对象实施分级分类监管，且对该公司进行停产检修的情况不掌握，对该公司特殊作业制度不落实的问题失管漏管，安全监管职责履行不到位。
6.经开区管委会
安全发展理念树得不牢，统筹安全和发展不够，将天龙新材料公司作为轻工企业进行立项审批和监管，企业设立审批把关不严，属地安全生产监督管理责任落得不实。未能督促有关部门严格履行“三管三必须”法定职责，未建立健全联动机制和齐抓共管工作格局，安全生产防线层层失守。“安全生产治本攻坚三年行动”和“全场景全过程风险管控和隐患排查治理”工作开展不力，对环保设备设施安全生产工作和受限空间作业安全风险认识不足，对重大事故隐患排查治理不彻底，贯彻落实国家和省市关于加强环保设备设施安全生产工作和受限空间作业安全管理的要求有差距，风险隐患排查整治工作督导检查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，该起较大中毒和窒息事故是一起因违反受限空间作业规范要求，导致事故发生，加之盲目施救造成伤亡扩大的生产安全责任事故。
（一）免于追究责任人员
梁某，吸污作业队负责人，个人经营的投资人，因未按照受限空间操作规程组织作业，并且在不具备自主救援条件的情况下盲目施救，对事故发生负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究责任。
（二）建议移送司法机关追究刑事责任人员
郭某，天龙新材料公司污水站班长，现场负责人，因对外协单位选任不当，且未能做好作业现场的安全生产统筹协调工作，未履行正式程序将外协单位交由承包方统一管理，也未认真督促外协单位加强安全生产工作，导致外协单位的安全教育缺失，安全管理脱节，未能及时发现和消除安全隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议移交司法机关依法处理。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.彭某某，天龙新材料公司动力部部长，污水站分管负责人，因未能全面检查污水站改造项目的安全生产状况，对外委外包单位监督管理不严格，未能及时排查和消除事故隐患，并且对郭某选任的外协单位审核把关不严，其行为违反了《安全生产法》第五条、第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之三十以上百分之四十以下的罚款。
2.徐某某，天龙新材料公司常务副总经理，负责公司全面工作，因未能全面督促、检查本公司安全生产工作，未认真组织公司开展安全风险隐患排查整治，未及时消除受限空间作业安全事故隐患，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，给予其上一年年收入百分之六十的罚款。
3.吴某某，南京同帝公司污水站改造项目负责人，因未严格履行安全管理人员职责，在同意雇佣外协单位后，未督促项目临时负责人童某某要与外协单位进行工作对接，也未督促其要加强对外协单位的安全管理和安全生产状况检查，其行为违反了《安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之三十以上百分之四十以下的罚款。
4.童某某，南京同帝公司实际控制人，改造项目现场临时负责人，因明知道外协单位入场作业，却放任不管，未将其纳入到本单位统一管理，未对其现场作业情况进行督促检查，未能及时消除事故隐患，工作职责履行不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，给予其上一年年收入百分之六十的罚款。
（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.天龙新材料公司，违反了《安全生产法》第四条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州市应急局依据《安全生产法》第一百一十四条第（二）项之规定，给予一百万元以上二百万元以下的罚款。
2.南京同帝公司，违反了《安全生产法》第四条的规定，对事故发生负有责任，建议由锦州应急局依据安全生产法》一百一十四条第（二）项之规定，给予一百万元以上二百万元以下的罚款。
（五）对有关公职人员的处理建议
对在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面的问题线索材料，已移交市纪委监委给予处理。
（六）其他处理建议
经开区管委会，鉴于该起事故造成的严重后果和不良影响，建议经开区管委会向锦州市政府作出书面检查，并根据《锦州市安全生产约谈办法》第四条的规定，由市安委会对经开区管委会主要领导进行约谈。
（一）坚决扛起安全生产的政治责任。各级各部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，严格落实党中央国务院和省委省政府、市委市政府关于安全生产工作的决策部署，进一步强化红线意识和底线思维，真正把安全生产摆在突出位置，做实做细安全生产各项工作，进一步细化压实党委和政府领导责任、部门监管责任，企业主体责任。同时经开区管委会要制作事故警示片，加强警示教育，认真剖析事故多发的原因，深挖细究问题根源，切实做到以案为鉴、举一反三，切实消除思想认识上的麻痹、风险防范上的短板、监管上的盲区，树牢安全红线，筑牢安全防线，守牢不发生事故底线。
（二）全面夯实安全责任。各级各部门要结合“安全生产治本攻坚三年行动”和“全场景全过程风险管控和隐患排查治理”工作，采取拉网式全覆盖的方式扎实开展“大排查大整治”行动，彻底摸清本地区、本行业领域企业的安全生产底数和行业类型情况。环保部门要将环保设备设施安全作为行业领域安全工作的重要内容，切实承担起安全监督管理和指导责任。对涉及多行业领域的企业，监管部门要严格按照各行业领域的安全条件和安全标准要求实施精准化监管。同时要督促和推动生产经营单位采取有效的管理措施，压实安全责任，围绕有限空间和受限空间作业人、物、环境三个方面的危险因素，配齐配足检测、防护、救援装备，着力提升作业水平，有效防范和减少各类有限空间和受限空间作业事故发生。
（三）严格落实检维修、特殊作业环节安全监管措施。各级各部门要充分认识企业检维修、特殊作业环节的安全风险，督促企业加强检维修管理，全面辨识检维修涉及的各类安全风险，科学制定并严格执行检维修实施方案，严禁在未开展风险辨识情况下临时性、随意性开展检维修作业；督促企业严格执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）要求，严格动火、受限空间等特殊作业审批，严禁未按要求审批、未开展风险分析管控、未落实安全措施和确保安全情况下违章冒险作业。
（四）深入开展受限空间专项整治。各级各部门要深刻汲取事故教训，认真组织涉及受限空间企业开展安全生产大排查大整治专项行动，对受限空间作业安全情况进行“大起底”，全面排查整治受限空间安全风险辨识、作业方案审批、人员教育培训、作业过程通风、有毒有害气体检测、防护用品配备、作业过程监护、应急救援演练等方面存在的问题隐患，加强受限空间分类精准监管，对不同场所制定针对性防范措施；要常态化督促、指导生产经营单位按照受限空间作业安全操作规程开展自查自纠，建立安全隐患清单台账，落实隐患整改责任、措施、时限，确保隐患闭环整改到位。
（五）加强外委外包单位的协调管理。天龙新材料公司和南京同帝公司要深刻汲取事故教训，针对事故所暴露出来的问题，进一步加强对外委外包单位安全生产工作的统一协调管理。要全面摸排，彻底摸清外委外包单位安全生产状况，确保外委外包单位具备相应的安全生产条件，并及时督促整改发现的安全问题，对不具备安全生产条件的要一律终止合同，彻底消除安全隐患。要与外委外包单位签订安全生产管理协议，建立外委外包单位安全管理清单和台帐，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全管理措施并确保落实，全面依法落实对外委外包单位的安全生产工作监督管理，决不允许“一包了之、包而不管”的问题发生。
（六）强化受限空间作业现场管理。南京同帝公司要深刻吸取事故教训，切实履行安全生产主体责任，构建安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，提高安全生产自主管理能力；要加强受限空间作业施工现场安全管理，严密组织开展受限空间作业；要健全完善具备科学性和可操作性的受限空间作业安全管理制度和安全操作规程，并加强对安全操作规程、安全防护设备及个体防护用品使用方法的培训，使各类人员熟悉受限空间作业安全操作规程和设备使用方法，提升作业人员安全生产能力水平；要落实受限空间作业审批、安全交底等制度，配齐配足安全防护用品和应急救援器材，严格按照“先通风、再检测、后作业”的要求，明确作业程序，提升作业人员风险意识，确保安全制度到位、安全培训到位、防护装备到位、应急救援到位，切实做到规范作业、科学施救，严防同类事故发生。