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门头沟区石龙路道路工程二标段“4·1”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7103
抓取时间：2026-10-19
一、事故档案信息
事故地点
门头沟区石龙路道路工程二标段
发生时间
2023-04-01 00:00:00
涉事单位
北京鑫乾建设有限公司
事故类型
车辆伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
行政区域
中国,北京,北京市,门头沟区
二、事故概况
2023年4月1日17时50分许，石龙路（三石路—新38路）道路工程二标段,北京鑫乾建设有限公司工人何某斌（男，59岁，河北省承德市人）被挖掘机辗轧，经抢救无效死亡。
三、调查报告正文
（一）工程概况
门头沟区石龙路（三石路—新38路）道路工程二标段，道路西起三石路，东至新38路；道路长度997米，雨水管线规模918米，污水管线规模411米，给水管线规模1117米，再生水管线规模804米。工程计划开工日期2018年12月31日，计划竣工日期2019年12月30日，因疫情防控、管线迁改等问题，该工程主体实际施工为2022年开始。工程合同总价：50745915.47元。
（二）参建单位基本情况
1.建设单位：门头沟区城市管理委员会,同时为便于管理，设立了北京京西门城基础设施投资建设有限公司为代管单位，具体履行建设单位职责，对石龙路道路工程二标段进行管理。
2.施工总承包单位：北京住总集团有限责任公司（以下简称北京住总）,统一社会信用代码：91110000101110751A，具备房屋建筑总承包特级资质、市政公用工程总承包一级资质等；注册地址：北京市朝阳区慧忠里320号。公司法定代表人周某光，项目经理杨某升。
3.专业分包单位：北京鑫乾建设有限公司（以下简称鑫乾公司）,统一社会信用代码：91110228MA008XEQ2C，具备房屋建筑总承包、市政公用工程总承包三级资质等；注册地址：北京市房山区西潞街道长虹西路73号1幢1层A153。公司法定代表人徐某亮，项目负责人刘某。
4.监理单位：北京百事百达工程管理有限公司（以下简称百事百达公司）,统一社会信用代码：91110105700118966B，具备房屋建筑监理、市政公用工程监理甲级资质；注册地址：北京市朝阳区北苑小街8号2#楼1088。公司法定代表人刘某林。
（三）事故现场勘验情况
事发地点位于规划石龙路K1+530北侧，图中三角区域。事发挖掘机，位于三角区域内，挖掘机铲斗朝东北方向；何某斌位于挖掘机西南角履带后，其头部大体朝东南方向，右腿从大腿中间部位以下遭受辗轧，未见出血，脚踝部位破皮。
（一）事故发生经过
2023年4月1日上午7时许，专业分包单位鑫乾公司现场带班胡某，按照总包方项目部安排，派挖掘机司机唐某驾驶挖掘机对石龙路（三石路—新38路）道路工程二标段道路北侧渣土自东向西进行平整，并安排工人何某斌配合挖掘机进行渣土苫盖等工作。
当日下午16时许，现场渣土基本清理完毕，胡某安排挖掘机及何某斌对事发果园入口三角地道路进行平整（见下文补充说明）。17时30分许，唐某驾驶挖掘机对果园入口处道路平整完毕，进行收车。正在倒车时，现场带班胡勇突然听见有人呼喊，转身看到何某斌被挖掘机辗轧，立刻呼喊告知挖掘机司机出现情况，挖掘机立即停止倒车，随即向前移动驶离被碾压者；胡某和挖掘机司机唐某立即上前抢救，看到何某斌躺在挖掘机右后履带附近，右腿大腿中间部位以下遭受辗轧，胡某立即组织人员将何某斌抬到现场一轿车上，送往门头沟区医院救治。
补充说明：
调查发现，事发地北侧原有一条绿海公园东南门、果园共用的水泥道路。石龙路道路工程二标段在设计图纸中未预留该条道路的出入口。
自2022年实际施工开始，因施工需要对附近公园及果园共用的原有水泥道路进行断路，造成原有道路无法通行。公园及果园负责人员，就此事多次找施工单位进行沟通，要求恢复道路，施工单位在事发地（原有道路出入口），通往公园（果园）方向留出一处土路口（事发地），供车辆进出。因土路颠簸，事发前，果园负责人安先生找到专业分包单位负责人，再次要求把路口进行平整好。专业分包单位负责人同意近期会把路口再次平整。事发当日在完成总包方安排的渣土平整任务后，专业分包单位负责人安排唐某对出入口进行了再次平整。
（二）事故救援情况
4月1日事故发生后，鑫乾公司现场带班胡某立即组织将何某斌送往门头沟区医院救治。18时30分许，送达门头沟区医院救治；22时20分许，转院至解放军304医院进行抢救，23时36分，何某斌因抢救无效死亡。
事故造成一人死亡。
（一）事故直接原因
何某斌（死者）安全意识缺失，忽视正在倒车移动的挖掘机，擅自进入挖掘机作业半径内，导致其被正在作业的挖掘机倒车时辗轧。其行为违反了本公司制定的《安全技术交底》（四）人机配合安全要求7：“配合挖土机作业时，严禁进入铲斗回转范围。必须待挖掘机停止作业后方可进行铲斗回转范围内清槽。”的规定及《安全生产法》第五十七条的规定，是导致事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.未完成安全生产教育培训人员上岗作业。何某斌（死者）3月29日-3月31日接受了项目部组织的公司级、项目级22.5学时的安全教育培训，仍有项目级（7.5学时）、班组级（20学时）27.5学时的安全教育培训未进行，未经安全教育和培训合格即安排其上岗作业，从而导致何某斌安全意识缺失，擅自进入挖掘机作业半径内进行渣土苫盖，违反了《北京市建设工程安全生产管理标准化手册》P104、农民工教育考核分三级开展且不少于50学时的规定，是导致事故发生的间接原因之一。
2.未设置专职安全员。专业分包单位北京鑫乾建设有限公司，未按照法律法规要求设置专职安全员，现场作业安全缺乏有效监管，导致何某斌擅自进入挖掘机作业半径内无人发现、无人制止，是导致事故发生的间接原因之二。
（三）事故性质
该起事故是一起一般生产安全责任事故。
根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议：
1.北京鑫乾建设有限公司作为专业分包单位及何某斌的用工单位，未配备专职安全员；未对何某斌进行安全教育培训；安排未经安全教育培训考试合格人员（何某斌）上岗作业。其行为违反了《安全生产法》第二十四条、第二十八条第一款的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予68万元罚款的行政处罚。
2.北京住总集团有限责任公司作为总包单位，对专业分包单位鑫乾公司安全管理不到位，未发现并制止鑫乾公司未设置专职安全员、安排未经安全教育培训考试合格人员（何某斌）上岗作业的问题。其行为违反了《安全生产法》第二十四条、第二十五条第一款第二项、第六项的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予58万元罚款的行政处罚。
3.北京百事百达工程管理有限公司作为监理单位，安全监理工程师未到岗履职；未发现并制止鑫乾公司未设置专职安全员、安排未经安全教育培训考试合格人员（何某斌）上岗作业的问题。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第十四条的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议给予48万元罚款的行政处罚。
4.徐某亮作为北京鑫乾建设有限公司主要负责人，未有效组织制定实施本单位安全教育和培训计划；未有效督促检查本单位安全生产工作及时消除生产事故隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项的规定，对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议给予徐某亮上一年年收入16.8万元的40%即6.72万元罚款的行政处罚。
（一）北京住总集团有限责任公司作为总包单位：一是要发挥事故案例警示教育作用，在集团内部进行通报，组织所有在施项目认真汲取事故教训，不能因项目收尾而忽视安全管理工作，要始终如一全力全面做好安全生产工作。二是要加强对各分包单位安全管理，严格督促分包单位做好工人安全教育培训、现场隐患排查治理等各项工作；三是要加强现场安全检查力度，对施工全过程，严格开展安全检查，及时消除安全隐患。
（二）北京鑫乾建设有限公司应当深刻吸取事故教训，一是要在公司内部召开警示教育大会，认真查找不足，施工现场加强人员力量配备，提高现场管理人员专业素养；二是认真做好工人安全教育培训，培训的内容要有针对性，确保工人安全教育培训符合要求方可进场作业；三是加强现场安全检查力度，特别针对大型机械作业、安全防护、警示标志、工人违章作业等各环节、点位，严格开展检查，全力消除安全隐患。
（三）北京百事百达工程管理有限公司作为监理单位，要及时充实安全监管力量，配备专职安全监理，从始至终加强现场安全检查力度，及时查处安全隐患，对存在重大隐患及施工单位拒不整改等情况，要采取下发工作联系单、下达停工指令等严厉措施，坚决督促各施工单位将隐患整改到位，确保安全。
（四）门头沟区城市管理委员会作为建设单位，北京京西门城基础设施投资建设有限公司为代管单位，要认真汲取事故教训，举一反三，以目前开展的大排查大整治工作为契机，对全区管辖范围内的在施项目开展警示教育，督促总包、监理等相关单位严格落实安全生产主体责任，全力消除安全隐患，坚决遏制事故发生;要组织开展现场踏勘，对施工图纸设计与施工现场实际不匹配的情况，组织设计、总包、监理等相关单位进行论证，及时做出变更、调整，确保施工图纸设计能够全面、准确指导现场施工。