阳高县海泉农牧发展有限公司“5.17”一般高空坠落事故调查报告
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阳高县海泉农牧发展有限公司“5.17”一般高空坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7772 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 阳高县海泉农牧发展有限公司 发生时间 2024-05-17 00:00:00 涉事单位 阳高县海泉农牧发展有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 农业机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 216 行政区域 中国,山西省,大同市,阳高县 二、事故概况 2024年5月17日15时40分，位于阳高县大白登镇四百户村的阳高县海泉农牧发展有限公司发生一起高空坠落死亡1人事故，直接经济损失约216万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故发生单位概况 事故发生在阳高县海泉农牧发展有限公司院内牛舍通道遮阳网安装作业现场。该安装工程由王鹏飞个人承揽。安装材料由海泉牧业统一采购，王鹏飞以15元/m²价格赚取安装费用(包括玻璃钢遮阳板拆除),工程量总计约200平米。 王鹏飞在大白登镇大白登村经营一家彩钢门市部，个人承揽畜牧养殖的厂房建设，没有施工资质，未领取营业执照。他平时领着七八个人干活，最多的时候有十一二个人，都是临时工，未签订劳动合同，口头协商报酬，有六个焊工工资为每日260元-350元不等，其他杂工为每日150元-200元不等，工资按日结算，每月预支，年底结清。 2.相关单位情况 阳高县海泉农牧发展有限公司(以下简称海泉公司),成立于2021年05月19日，主要经营奶牛、肉牛养殖以及鲜奶销售，统一社会信用代码为91140221MAOLK21K04,地址位于山西省大同市阳高县大白登镇四百户村，类型为有限责任公司(自然人独资),法定代表人为张寨，注册资本3000万人民币，登记机关为阳高县行政审批服务管理局。 该公司位于阳高县大白登镇四百户村南，占地约200亩，场区由生产养殖区、饲料辅助区、办公生活区组成，现有奶牛肉牛1800余头。 3.项目建设及运行情况 2024年3月，海泉公司与王鹏飞签订了牛棚建设和遮阳网安装协议书，由王鹏飞负责雇佣人员进行安装施工，为海泉公司建设牛棚并安装遮阳网。协议约定了承包费用、结算方式和安全管理责任。 （二）事故发生单位安全管理情况 王鹏飞在大白登镇大白登村经营有一家彩钢制作门市，承揽牛棚等畜牧养殖建设工程。该单位没有相应的施工资质，未办理营业执照，临时雇佣人员从事钢结构制作和施工作业，未制定安全生产责任制、安全管理规章制度和操作规程，未按规定配备安全管理人员，未按规定对从业人员进行安全生产培训教育等，不具备安全生产的基本条件。 （一）事故发生经过 2024年5月17日15时许，王鹏飞安排工人高军、段小光、王慧军三人到海泉公司施工。15时20分许三人来到海泉公司，他们的主要工作任务是拆除牛棚通道屋顶的塑料纤维板，然后安 装遮阳网。高军和王慧军负责拆除纤维板，段小光负责遮阳网铺设准备工作。海泉公司的装载机把三人送上了高约3米的屋顶。 三人先把遮阳网在屋顶南侧拉开，高军、王慧军用电动扳手开始拆除作业，段小光整理遮阳网。拆除作业自西向东进行，间隔4-5米拆除一块纤维板。他们每人拆一块板，各拆各的。工作了大约15分钟，正当高军拆第三块板，王慧军在高军东面拆第四块的时候，在王慧军南面整理遮阳网的段小光听到“呼”的一声响，回头看时已经不见了王慧军，只见王慧军想要抓住屋面支撑没抓住掉了下去。段小光大声喊叫告诉高军王慧军掉下去了。高军、段小光急忙下到地面，同时电话通知了正在厂里办公的海泉公司厂长刘杰。段小光给王鹏飞也打了电话，高军拨打了120。 刘杰赶到现场后，为了争取抢救时间，用轿车拉着伤者王慧军赶往医院期待与救护车会合。他们在海泉公司大门口遇见了王鹏飞，走到白登高速桥下面碰到了120救护车。他们将王慧军转至120救护车，一同赶往阳高县人民医院。16时20分，医生宣布王慧军经抢救无效死亡。 （二）事故救援情况 1.事故现场应急处置情况 县委县政府接到事故报告后，立即成立了由县应急、公安等部门和大白登镇人民政府有关负责人组成的“5.17”高空坠落事故应急处置组，主要领导指示要全力做好事故现场处置、伤员救治和家属安抚工作，县委常委常务副县长兰学欣坐镇一线指挥调度，县应急、公安等部门和大白登镇负责人立即赶赴现场进行了处置，安抚了死者家属，保护了事故现场，维护了现场秩序，没有次生灾害发生。事故现场处置平稳有序。 2.医疗救治情况 事故发生后，现场人员立即拨打120电话，阳高县人民医院派出120急救车予以救助，伤者到达医院后，急诊医生给予了积极施救。伤者终因伤情严重不治身亡。 3.善后情况 事故后，县有关部门和属地乡镇领导积极协调，做好善后安抚工作，事故单位与死者家属积极沟通，取得了家属谅解，于事故后的第三天即2024年5月20日双方达成了赔偿协议，死者家属情绪稳定。 事故造成1人死亡。 事故直接经济损失216万元，其中丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、赔偿费用共计110万元，事故罚款106万元。 （一）事故直接原因 事故后，事故调查组工作人员对事故现场进行了认真勘查，对事故相关人员进行了询问，对死者伤情进行了医学鉴定，科学分析，综合判定造成这起事故的直接原因是：死者王慧军在高约3米的屋顶进行纤维屋面板拆除作业，在屋顶没有稳定立足点，本人也未采取必要的安全防护措施(未佩戴安全帽、安全带)的情况下冒险作业，在移动纤维板的过程中失去平衡坠落地面致头部严重受伤，经抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 王某某包工队不具备安全生产基本条件，盲目组织施工作业；阳高县海泉农牧发展有限公司未按规定对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理。是造成事故发生的间接原因。 （三）事故性质 经调查认定，“5.17”高空坠落事故是一起因施工单位不具备安全生产条件，员工盲目作业造成的生产安全责任事故， （一）建议免于追究责任人员 王慧军，男，身份证号：140221******4815,王鹏飞包工队雇佣的施工人员，未取得高空作业资格证书，自我保护意识和技能差，在安全防护措施缺失的情况下冒险作业，违反了《安全生产法》第五十七[10]、五十八条[11、五十九条[12]的规定，应对事故发生负责，因死亡不再追究。 （二）建议移送司法部门责任人员 王某某，身份证号（略）,包工队负责人，未履行生产经营单位主要负责人安全管理职责，在不具备安全生产基本条件的情况下，盲目组织施工作业，应对事故发生负责。因涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法部门处理。 （三）对有关公职人员的处理建议 1.师某，男，1968年9月出生，身份证号：（略）,阳高县畜牧服务中心大白登镇片区负责人。安全责任意识不强，未按规定督促检查建设项目施工安全管理工作，致片区内畜禽规模化养殖项目建设中存在的无资质施工、不具备安全生产条件施工作业的问题未能得到及时查处和纠正，对事故发生负有监管责任，建议移送县纪委监委处理。 2.任某某，男，汉族，1987年8月出生，身份证号：（略）,阳高县畜牧兽医服务中心副主任。未认真履行分管工作职责，未有效督促落实畜禽养殖建设项目安全监管工作，对事故发生负有监管责任，建议移送县纪委监委处理。 3.王某某，男，汉族，1975年10月出生，身份证号：（略）,阳高县畜牧兽医服务中心主任。贯彻落实国家安全生产方针政策不到位，对全县畜禽养殖行业安全监管工作指导不力，对事故发生负有监管责任，建议移送县纪委监委处理。 4.刘某，男，汉族，1979年12月出生，身份证号：（略）,大白登镇四百户村党支部书记、村委会主任。安全责任意识不强，未按规定督促落实本村安全生产监管工作，致属地内畜禽规模化养殖项目建设中存在的无资质施工、不具备安全生产条件施工作业的问题未能得到及时查处和纠正，对事故发生负有监管责任，建议移送县纪委监委处理。 5.董某某，男，汉族，1976年10月出生，身份证号：（略）,大白登镇副镇长。未按规定督促落实畜禽养殖建设项目安全监管责任，对四百户村的相关工作监督指导不力，对事故发生负有监管责任，建议移送县纪委监委处理。 6.穆某某，女，汉族，1986年6月12日出生，身份证号：（略）,大白登镇党委副书记、镇长。贯彻落实国家安全生产方针政策不到位，对属地安全监管工作指导不力，对事故发生负有监管责任，建议移送县纪委监委处理。 （四）对责任单位的行政处罚建议 1.王某某包工队无资质承揽畜禽养殖建设工程，在不具备安全生产基本条件的情况下，非法从事建筑施工作业，违反了《安全生产法》第四条[1]、二十条[2]、二十八条[3]、三十条[4]的规定，应对事故发生负责。建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款[13]的规定，由阳高县应急管理局对王鹏飞(包工队)处以罚款人民币五十五万元。 2.阳高县海泉农牧发展有限公司，将建设工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的个人，未按规定对承包单位的安全生产工作进行统一协调管理，违反了《安全生产法》第四十九条[5]的规定，应对事故发生负责。建议依据《安全生产法》第一百一十四条第一款[13]的规定，由阳高县应急管理局对阳高县海泉农牧发展有限公司处以罚款人民币五十一万元。 2024年5月17日当天，我县发生了两起生产安全死亡事故，即“5.17”车辆伤害和“5.17”高空坠落事故，给我们的安全生产工作敲响了警钟。近年来，畜牧养殖业朝着规模化、设施化生产的方向发展，对安全生产工作提出了新的要求。有关监管部门没有坚持“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的方针和原则，没有适应新形势的需要，措施不实，办法不多，致监管责任悬空。生产经营单位安全生产主体责任不落实，安全发展理念树的不牢，对规模化养殖设施建设的危险因素辨识不足，违法违规从事施工作业是造成5.17高空坠落事故的主要原因。因此要切实加强安全宣传教育，加大安全生产责任追究力度，使各级各部门各单位牢固树立安全发展理念，进一步提高企业负责人和员工遵章守法的意识。县住建、农业(畜牧服务)、自然资源和规划、行政审批等部门要进一步加强对设施农业项目建设和运行的管理，细化工作任务，堵塞监管漏洞，坚决遏制类似事故再次发生。 （一）严格落实监管责任。 5.17事故的发生，反映出我县部分行业领域企业安全主体责任不落实，安全监管缺失等问题，为我们的安全生产工作敲响了警钟。各有关部门和单位要举一反三，深刻汲取事故教训，认真学习习近平总书记关于安全生产的指示批示精神，牢固树立“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的安全发展理念，坚守安全生产底线。属地政府和各有关部门要按照《中共阳高县委阳高县人民政府印发的通知》(阳发〔2023〕25号)的规定，切实履行安全生产属地监管和部门监管职责，对所辖企业和建设项目实施严格监管。 （二）狠抓行业专项整治 全县各有关部门和单位要深刻汲取“5.17”事故教训，结合“治本攻坚三年行动”,对所辖区域企业开展一次全面的事故隐患集中排查。一要加强乡镇、部门联动，及时摸清畜牧养殖行业建设项目的底数，形成齐抓共管的合力。要坚决打击无资质施工，挂靠、出借资质，非法分包等建筑施工违法行为，对不具备安全生产条件的施工项目和单位要坚决停产停建。二要细化完善设施项目建设和运行的监管工作措施，落实监管责任，加强事中事后监管，扫除监管盲区。三要规范引导长期从事畜牧养殖设施施工的单位申请相关资质，保证畜牧养殖设施建设合法有序。四要加强对企业主要负责人、安全管理人员和特种作业人员的安全培训教育，提高相关人员的安全意识和技能，杜绝盲目作业和违章操作。 （三）压实企业主体责任 包括阳高县海泉农牧发展有限公司在内的各规模化、设施化种植、养殖项目建设单位要按照《安全生产法》等法律法规的要求，对项目承包单位的安全生产工作实施统一协调管理，项目、工程发包时要严格审核施工单位资质，严禁将项目和工程发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位和个人。