阿左旗乌银高速一工区小构件预制场“10·27”机械伤害一般生产安全事故调查报告
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阿左旗乌银高速一工区小构件预制场“10·27”机械伤害一般生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8179 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 阿左旗乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段公路一工区K58+200处 发生时间 2023-10-27 00:00:00 涉事单位 陕西金纳建设工程有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 120 行政区域 中国,内蒙古自治区,阿拉善盟,阿拉善左旗 二、事故概况 2023年10月27日，阿左旗乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段公路一工区K58+200处小构件预制场发生一起机械伤害致1人死亡事故。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 2017年11月14日，内蒙古自治区发展和改革委员会出具《关于荣成至乌海高速公路乌海至银川联络线巴音呼都格至巴彦浩特段公路工程可行性研究报告的批复》（内发改基础字〔2023〕1371号），该项目主线全长约86.56公里，2019年10月15日，内蒙古自治区交通运输厅向内蒙古公路交通投资发展有限公司（以下简称“内交投”）下发《关于明确G5511白音查干至安业等项目建设管理法人的通知》（内交发〔2019〕595号），要求内交投明确包括乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段项目建设管理法人，承担项目建设管理职能及相应的法律责任，并负责办理相关建设程序；组建各建设项目现场管理机构等。该项目于2020年10月开工建设，建设工期3年。联合总承包单位有3家，分别是中冶交通建设集团有限公司、内蒙古交科路桥建设有限公司、中交建筑集团有限公司。事发地点为乌银高速一工区巴音呼都格至巴彦浩特段公路工程K58+200处小构件预制场，总承包单位为中冶交通建设集团有限公司，劳务分包单位为陕西金纳建设工程有限公司。 1.中冶交通建设集团有限公司。法定代表人：冷铁松，统一社会信用代码：91110000783950087w，成立于2005年12月26日，经营范围及许可项目：房地产开发、技术开发、技术转让、技术咨询、技术推广、技术服务、交通工程投资管理；施工总承包、专业承包；工程咨询、工程监理、招标代理；货物进出口、技术进出口、代理进出口；提供劳务服务；承包境外交通建设工程和境内国际招标工程；上述境外工程所需设备、材料出口；勘察设计、建筑材料、工程质量检测与试验；销售机械设备；机械设备租赁、公路管理养护。具有《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级。具有《安全生产许可证》，证书编号：（京）JZ安许证字〔2019〕113720。2022年5月15日，作为甲方与劳务分包单位陕西金纳建设工程有限公司签订了《建设工程劳务分包合同》，工期518天。 2.陕西金纳建设工程有限公司。法定代表人：胡晓宽；统一社会信用代码：91610104MA6U772G64，成立于2018年2月2日；经营范围：公路路基工程专业承包三级、市政公用工程施工总承包三级、环保工程专业承包三级、公路工程施工总承包三级、施工劳务不分等级。具有《安全生产许可证》，编号：（陕）JZ安许证字〔2019〕010345；许可范围：建筑施工。具有《建筑业企业资质证书》证书编号：D361090530。分包内容：负责该项目K45+000-K77+000段、辅道F1K0+000-F1K17+864.802，连接线LK+000-LK14+903.7段内路面工程、防护工程以及其他辅助用工，是中冶交通建设集团有限公司的劳务分包单位。 3.小构件预制场。涉事小构件预制场隶属于陕西金纳建设工程有限公司，所有人及现场负责人为云安东。站内有500型混凝土搅拌机、布料机、制砖机等。2023年3月15日，经双方协议就中交四公局场地内的混凝土相关设备以15万元转让给云安东个人，后从事小型预制构件的制作与安装。 （二）事故相关单位安全生产管理情况 1.根据《公路建设监督管理办法》（2021年交通运输部修正）的有关规定，乌银高速（巴彦浩特段）由内蒙古自治区交通运输厅直接管理，委托内蒙古公路交通投资发展有限公司（简称：内公投）实施，内公投设立乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段项目建设管理分公司具体负责本项目建设管理。 2.企业安全管理情况。中冶交通建设集团有限公司建立了安全生产管理机构，明确了安全生产职责；建立了《安全生产管理制度》，包括各类规章制度35项；建立了《2023年安全教育培训台账》；建立了《混凝土搅拌站操作规程》等5项操作规程；建立了《安全检查记录台账》和《安全隐患排查清单》；出具了中国人民财产保险股份有限公司的《建筑工程一切险（道路工程项目）保险单》，保险期限2023年4月1日至9月30日。乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段施工总承包项目经理部（以下简称“项目部”）建立对项目、小构件班组包括死者陈均民在内的27人的安全教育培训，记录表显示培训内容有操作规程及安全注意事项、劳动纪律等安全内容。2023年8月7日，陕西金纳建设工程有限公司与陈均民（死者）签订了《劳动合同书》，并在进场时对张德学、陈均民等人进行了安全教育培训，建立了培训档案并提供相应资料。 （一）事故发生经过 2023年10月27日上午，陕西金纳建设工程有限公司小构件预制场作业现场，班组长张德学驾驶叉车在倒运预制件，作业人员覃文华在振动台旁叠放模具，作业人员陈均民在搅拌机旁进行清理作业。11时35分，张德学驾驶叉车在倒运预制件过程中发现陈均民倒在布料机后侧满脸是血，张德学等人立即呼喊并拨打了120。11时50分左右，宗别立卫生院救护人员到达现场进行施救。12时23分，陈均民经抢救无效死亡。12时35分，拌合站负责人云安东到现场后拨打110报警。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报、响应及现场处置情况 2023年10月27日13时30分左右，中冶乌银高速总承包项目经理部安环部部长李斌到达现场。当日20时，中冶交通建设集团有限公司项目部负责人任连刚向阿拉善左旗交通运输局上报该起事故情况。事发后陕西金纳建设工程有限公司积极联系死者亲属，商谈事后处理事宜。 2.医疗救治及善后情况 10月28日，死者陈均民家属6人到达阿左旗，陕西金纳建设工程有限公司进行了妥善的安置。10月29日，经与死者家属就赔偿事宜达成一致，陕西金纳建设工程有限公司负责人云安东与死者家属签订《赔偿协议书》，两次共支付赔（补）偿金120万元，都已支付到位，家属出具《谅解书》。 3.事故应急处置评估 现场作业人员在事故发生后立即向相关负责人上报事故，现场负责人及相关人员能按应急预案采取防范措施，但涉事企业主要负责人仍然存在迟报生产安全事故的行为。 旗公安、交通等部门接到事故报告后迅速到达现场采取安全防范措施、调查取证，现场处置得当，避免了次生事故。 本次事故造成1人死亡。死者陈均民，男，土家族，出生日期：1968年12月21日，身份证号：422826196812215037，住址：湖北省咸丰县黄金洞乡黄金洞村七组7号。 直接经济损失120万元。 （一）事故直接原因 事故直接原因：按照《混凝土搅拌机操作规程》规定，停机检修、清洗拌和机时，必须断电挂牌，派专人看守方可进行检修和清洗。而死者陈均民缺乏安全意识，在机器设备没有停止的情况下违规清理搅拌机余料，是造成本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.陕西金纳建设工程有限公司未建立安全生产管理机构、未配备安全管理人员，安全生产管理责任不清。 2.中冶交通建设集团有限公司项目部的安全教育培训不到位，安全培训教育及从业人员考试记录内容不实不符。 3.中冶交通建设集团有限公司项目部作为甲方未落实《安全生产环境保护协议》中对乙方陕西金纳建设工程有限公司安全生产统一协调管理。 4.事故发生后，中冶交通建设集团有限公司项目部未依法在规定的时限内向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，造成应急处置不到位。 （三）事故性质 经调查认定，阿左旗乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段公路一工区小构件预制场“10.27”机械伤害事故是一起因安全生产管理不到位和违章作业造成的一般生产安全事故。 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 陈均民（死者），陕西金纳建设工程有限公司从业人员，违章作业（在包料机未停止运行时清理料斗），在本起事故中负有主要责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。 （二）事故有关责任单位处理建议 陕西金纳建设工程有限公司，安全生产管理不到位，未设置安全生产管理机构或者配备专职安全管理人员，违反了《安全生产法》第二十四条的规定，对本起事故负有主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款，建议由旗应急管理局给予陕西金纳建设工程有限公司40万元的经济处罚。 （三）事故有关责任人处理建议 1.胡晓宽，陕西金纳建设工程有限公司法定代表人，违反了《安全生产法》第二十一条、第二十四条的规定，对本起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百一十条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条的规定，建议由应急管理部门给予胡晓宽上一年年收入百分之六十的罚款。 2.云安东，陕西金纳建设工程有限公司小构件预制场所有人、现场负责人，违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对本起事故负有责任，建议由公安部门依法追究责任。在本起事故中，涉及到其他相关人员，建议由公安部门依法追究责任。 3.任连刚，中冶交通建设集团有限公司乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段施工总承包项目经理部负责人，违反了《安全生产法》第二十一条的规定，对本起事故负有管理责任，且存在迟报事故行为。依据《安全生产法》第一百一十条和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十一条，建议由应急管理部门给予任连刚上一年年收入百分之六十的罚款。 4.李斌，中冶交通建设集团有限公司乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段施工总承包项目经理部安环部部长，违反了《安全生产法》第二十五条的规定，依据《安全生产法》第九十七条的规定，建议由应急管理部门给予李斌3万元的罚款。 5.罗清，中冶交通建设集团有限公司乌银高速巴音呼都格至巴彦浩特段施工总承包项目经理部一工区负责人，违反了《安全生产法》第二十五条的规定，依据《安全生产法》第九十七条的规定，建议由应急管理部门给予罗清3万元的罚款。 （一）安全生产责任落实不到位。总承包单位对分包单位落实全员安全责任情况监督不到位，安全管理职责认识不清晰，未将分包单位主要负责人纳入统一协调管理，现场安全管理人员责任落实不到位，安全管理工作流于形式。 （二）从业人员培训教育不到位。安全培训教育缺少针对性，安全培训教育记录和考试走过场，存在不严不实和虚假记录，导致作业人员缺乏足够的安全意识，对现场存在的安全风险隐患认识不清晰。 （三）安全生产现场管理不到位。总承包单位未严格按照安全生产协议内容对外包单位进行监督管理，未对外包单位落实安全生产法律法规和规章制度、操作规程情况进行经常性检查或未发现此类问题，未严格履行安全防范责任、措施，各类安全问题隐患突出，最终导致事故发生。 （一）中冶交通建设集团有限公司要从此次事故中吸取深刻教训，严格落实安全生产主体责任，继续加强对所属子公司和合作劳务公司特别是主要负责人、现场负责人的培训管理，认真履行安全生产主体责任，严格按照安全生产法律法规和公司的安全责任、规章制度、操作规程作业，加强现场安全管理，加强对三项岗位人员的安全生产教育培训，加强现场施工队伍的安全检查和监督管理。认真开展应急救援预案演练，熟知和落实生产安全事故报告等内容。要对涉事工段相应责任人员给予内部处理，并向监管部门报告处理结果。 （二）陕西金纳建设工程有限公司要成立安全管理机构设置安全管理人员，依法履行法定职责，定期组织开展针对性安全生产教育培训，加强对施工人员安全生产法律法规、全员安全责任、操作技能的培训，加强人员、机械和设备的安全管理，落实安全防范措施，增强全员安全意识。 （三）行业监管部门要协调和理清该项目建设的安全监管责任，明确责任主体、监管部门，深刻吸取事故教训，定期开展安全生产监督检查，防范类似道路施工事故的发生。同时，要督促事故责任单位落实事故防范整改措施建议，开展安全隐患排查整治，整改完成后形成整改报告提交有关监管部门。