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雁翅东路弃渣处置点“11·3”车辆伤害一般生产安全事故调查报告

来源:中国安全生产大数据平台·事故调查报告(中国安全生产大数据平台) 地区:全国 发布:2023-11-03 等级:一般事故 类型:车辆伤害
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雁翅东路弃渣处置点“11·3”车辆伤害一般生产安全事故调查报告
来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn)
原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7057
抓取时间:2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
雁翅东路弃渣处置点
发生时间
2023-11-03 00:00:00
涉事单位
中新海源(北京)建设有限公司
事故类型
车辆伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
道路运输
死亡人数
1
行政区域
中国,北京,北京市,门头沟区
二、事故概况
2023年11月3日2时许,中新海源(北京)建设有限公司1名司机驾驶京AWH271牌绿皮自卸货车至雁翅东路处置厂卸渣石时,车辆侧翻至半山坡,导致1人死亡。
三、调查报告正文
(一)处置场基本情况
雁翅东路临时性建筑垃圾处置设施(事发地,以下简称雁翅东路弃渣处置点)位于雁翅镇雁翅东路与109国道交叉口向北600米路西,占地面积23699平方米,建筑垃圾临时处置点备案编码:MTGCZD20220810160527,备案有效期2022年08月11日至2023年08月11日。
该地原为国道109新线高速公路工程五工区门头沟区雁翅镇雁翅东路堆料场,依据京规自(门)初审函[2021]20号文件设立,只存料不消纳。后根据门头沟区国道109新线高速公路指挥部要求,决定由该场地对五工区渣石进行处置消纳,并由北京京西利川环保科技有限公司管理经营;国道109新线高速公路工程五工区于2022年7月15日与北京京西利川环保科技有限公司办理交接手续,场地移交后,相关生产经营安全生产等全部工作均由北京京西利川环保科技有限公司负责。同时,因京西利川公司不具备破碎渣石的能力,其便与北京鑫环源环保科技有限公司签订合作协议,由该公司进驻雁翅东路弃渣处置点具体负责渣石的破碎及销售(再利用)等工作。
(二)相关单位及个人基本情况
1.处置场经管单位:北京京西利川环保科技有限公司(以下简称京西利川),国有独资企业,为北京恒溢源建设工程有限公司下属子公司,社会信用统一代码:91110109MA01XFFF7J,注册地址:门头沟区石龙西路58号永定镇办公楼YD430(集群注册),企业法定代表人薛某明,分管安全副总经理李某。
2.渣石破碎消纳单位:北京鑫环源环保科技有限公司(以下简称鑫环源),社会信用统一代码:91110109MABM8PJ0X7,注册地址:门头沟区雁翅镇高芹路1号院YC-1898(集群注册),法定代表人李某,现场负责人李某富。
3.建筑垃圾运输单位:中新海源(北京)建设有限公司(以下简称中新海源),社会信用统一代码:91110114MA01N9KQ8B;注册地址:密云区果园西路11号10幢(2号楼105),法定代表人刘某海。具有密云区交通局审批的道路运输许可证(货110228008825),密云区城管委审批的建筑垃圾运输资质(许可车辆4辆,不含事发车辆京AWH271)。
4.车主:马某楠,车牌号京AWH271车主,北京房山人。
(三)事故现场勘验情况
1.事发现场勘验情况。货车跌落料堆上方平台距地面垂直高度为30米,货车从料堆上方平台沿料堆斜面向下翻滚垂直高度17米,车头朝下,车尾朝上;驾驶位一侧与料堆接触,驾驶舱严重变形,司机被卡在驾驶舱内(后经破拆救出);事发料堆上方平台及上坡沿途未设置照明、安全警示标识及禁行标识,事发平台外沿未设置土挡等防坠车措施。
2.车辆鉴定情况。调查组聘请了北京中机车辆司法鉴定中心对车牌号为京AWH271的事发车辆进行了制动和转向检测,基本排除了因制动系统失灵导致事故发生的可能。经静态检验,鉴定意见为:一是京AWH271号重型自卸货车制动系结构完整,行车制动系具有制动力,驻车制动系具有制动力,制动器工作状况不符合GB/T18274-2017《汽车制动系统修理竣工技术规范》标准要求。二是京AWH271号重型自卸货车转向系除转向盘、转向万向节因事中故损坏无法检验外,其余各部件连接完好,转向无卡滞,未见异常。
(一)事故发生经过
受空气重污染影响,北京市要求10月30日12时至11月2日24时禁止货车上路,并在11月2日24时进行解禁。
2023年11月2日21时许,五工区1号斜井项目副经理李某斌通知运输单位负责人张某山,在晚上12点解禁后准备开始出渣。
11月3日凌晨0时16分,张某山告知1号斜井项目车队领班司机唐某军1号斜井开始出渣。随后,唐某军安排了6辆货车开始出渣。
3日凌晨0时40分唐某军在微信工作群里说“开始出渣了发票右大,变动左小开始出渣”表示开始出渣(鑫环源有2名工作人员也在该工作群里,当时未对唐某军该条信息行回复)。
3日凌晨1时18分,唐某军开头车,在装满渣石后,到达事发处置场,发现处置场门前路面有较多渣土,影响货车通行,便向其领导张某山进行汇报,请求他协调鑫环源公司把路面渣土进行清理,不要影响后面车辆通行。
3日凌晨1时25分,张某山给鑫环源公司现场负责人李某富打电话,请求其派铲车清理道路。
3日凌晨1时25分,唐某军继续驾车到料堆上方平台完成卸料后离开。
3日凌晨1时32分许,冯某玉(第四辆车)驾驶京AWH271牌绿皮自卸货车,到达事发处置场,在料堆平台上向下卸渣石过程中,车辆侧翻至半山坡。
3日凌晨1时38分许,鑫环源公司张浩驾驶铲车清理路面,返回停放铲车时发现料堆半坡侧翻一辆货车。随即让同事李某通知车队负责人,并拨打120、119。
(二)事故救援情况
11月3日3时40分左右,接区消防救援支队报:雁翅镇雁翅村附近发生一起交通事故。门头沟区消防支队、卫健委、公安分局、区应急局、雁翅镇第一时间赶赴现场。因车辆侧翻至半山坡无法开展救援,立即协调大型吊车赶赴现场。11月3日10时30分许,吊车到达现场进行起吊。11时起吊至地面。随即消防人员进行破拆。12时18分,区消防救援支队将人员救出,12时20分,经120现场确认死亡。公安机关进行后续处置。
区政府相关部门在应急救援过程中,应急值守到位,应急响应迅速,信息报送渠道通畅,信息流转及时有效,现场救援处置措施得当,救援力量配备充分,善后工作及时有效,对事故信息和舆情进行了有效的管理。
事故造成一人死亡,死者冯某玉,男,43岁,河北省承德市人。
(一)事故直接原因
1.使用无建筑垃圾清运资质车辆和无货运行业从业人员资格人员是造成事故发生的直接原因之一。
经查,在北京市建筑垃圾管理与服务平台未查询到车牌号京AWH271车辆的许可信息(该车辆为个体经营户,不具备建筑垃圾企业经营许可,该车辆经查没有准运证);在北京市交通委网站未查询到冯海玉的货运行业从业人员信息;在北京市交通委网站未查询到车牌号京AWH271车辆道路交通运输证的许可信息。
2.雁翅东路弃渣处置点料堆平台未设置防坠车挡车设施,夜间施工未设置照明,现场极度危险的作业环境是导致事故发生的直接原因之二。
(二)事故间接原因
1.安全管理缺失。在大排查大整治期间,对安全隐患整改不及时;忽视了对料堆降低高度的要求,未分台阶设置;鑫环源公司与车辆运输单位中新海源公司之间未签订安全管理协议;现场未设置安全警示标识,是导致事故发生的间接原因之一。
2.安全教育培训不到位。冯某玉(死者)10月30日至11月2日期间到达中新海源五工区货运车队后,未经安全教育培训即安排上岗作业;运输单位未对本单位司机进行安全教育培训,而是委托五工区进行培训,是导致事故发生的间接原因之二。
3.安全管理制度缺失。未制定重车装卸的相关管理制度和操作规程,是导致事故发生的间接原因之三。
(三)事故性质
该起事故是一起一般生产安全责任事故。
根据国家有关法律、法规的规定,事故调查组依据事故调查情况和原因分析,认定下列人员和单位应承担相应的责任,并提出如下处理建议:
(一)建议公安机关立案侦查的人员
1.中新海源(北京)建设有限公司法定代表人刘某海,同意车牌号京AWH271重型自卸货车及配套驾驶员冯某玉为中新海源公司从事道路运输工作,未履行其作为公司主要负责人的安全职责,安全意识淡薄,长期忽视公司承揽109新线高速工程渣石运输工程后的安全管理,从而导致事故发生,其行为违反了《安全生产法》第二十一条第三项、第五项的相关规定,建议由公安机关对刘新某立案调查。
2.马某楠作为车牌号京AWH271重型自卸货车车主,使用无建筑垃圾清运资质车辆和无货运行业从业人员资格人员主动承揽109新线高速工程渣石运输工程,从而导致事故发生,其行为违反了《北京市建筑垃圾处置管理规定》第十八条第一款、《道路货物运输及站场管理规定》第二十三条、第二十四条的规定,建议由公安机关对马某楠立案调查。
(二)建议行政处罚的单位及个人
1.中新海源(北京)建设有限公司,使用无建筑垃圾清运资质车辆和无货运行业从业人员资格人员,作为冯某玉用工单位,未对其进行入场安全教育培训,未安排专人告知其处置场内作业环境及危险;同时,其还存在未设置专职安全管理人员、未与鑫环源公司签订安全管理协议的问题。其行为违反了《安全生产法》第二十四条第一款、第二十八条第一款,第四十四条第一款、第四十八条的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,建议给予60万元罚款的行政处罚。
2.北京鑫环源环保科技有限公司作为处置场内渣石破碎及经营单位,根据处置场现状,调查组认为对其“重车卸载”环节,应当参照金属非金属矿山安全规程(GB16423—2020)第5.5.2.3和第5.5.2.4条进行管理(详见附件2)。存在安全生产责任制及安全管理规章制度缺失,未与中新海源公司签订安全管理协议,料堆平台未设置土挡等防坠车措施,夜间卸料现场未设置照明,渣料堆未按照分台阶要求设置,现场未设置安全警示标识等问题。综上,其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第四十一条第二款、第四十八条和《北京市安全生产条例》第二十五条、第三十三条第一款的规定,对事故发生负有主要管理责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,建议给予40万元罚款的行政处罚。鉴于该公司在善后处理过程中积极主动履行了《安全生产法》第一百一十六条第一款规定的法律义务,建议行政处罚过程中给予适当从轻考虑。
3.北京京西利川环保科技有限公司作为处置场经管单位,一是经调查发现,该公司规定雁翅东路处置点不得上料堆卸料,但鑫环源现场人员10月26日和28日指挥车队车辆到平台上方卸料,未能发现及制止鑫环源职工指挥货车在料堆上方平台卸料的行为;二是未能及时查处料堆未分台阶设置、料堆上方平台无土挡、无照明、无安全警示标识等问题,也未能督促鑫环源公司对上述问题进行整改;三是京西利川提供的雁翅东路处置点安全管理制度和操作规程中,未见车辆重载卸料的相关要求。其行为违反了《安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款和《北京市安全生产条例》第二十五条的规定的规定,对事故发生负有一定责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第一项的规定,建议给予40万元罚款的行政处罚。
4.魏某作为北京鑫环源环保科技有限公司实际控制人,未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,对现场巡查检查不到位,未及时发现并消除现场安全隐患。其行为违反了《安全生产法》第二十一条第一、二、五项的规定,对事故发生负有领导责任,依据《安全生产法》第九十五条第一项的规定,建议给予魏某处上一年度收入10万元的40%即4万元的行政处罚。
(三)其他责任追究建议
1.按照《北京市纪委市监委关于开展责任事故问责调查处理工作规程》的有关规定,针对京西利川相关责任人员对现场监管不力的违规行为,建议区监委进行进一步调查。同时,按照《安全生产法》第三条第二款“三管三必须”的要求,建议区监委对京西利川上级主管部门进行进一步调查。
2.北京鑫环源环保科技有限公司要依据本起事故中存在问题和责任,对其现场负责人李某富等相关人员进行严肃处理,处理结果报门头沟区应急管理局备案。
3.针对中新海源(北京)建设有限公司使用无经营许可且无准运证车辆运输的问题,建议由区城管委(门头沟区建筑垃圾循环利用小组办公室)牵头,追根溯源,联合相关单位对相关方进行约谈,并进行进一步调查,处理结果报门头沟区应急管理局备案。
(一)中新海源(北京)建设有限公司作为渣石运输单位及冯海玉(死者)用工单位必须深刻吸收事故教训,一是必须牢固树立企业安全生产意识,要全力解决企业安全管理严重缺失的现状,作为运输企业必须设立安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。二是必须健全落实企业安全生产责任制及各项安全生产管理制度。三是要立即组织企业全员开展安全教育培训,确保全员符合安全教育培训要求方能上岗作业。四是加强沟通协调,要确保司机了解运输点位的具体作业环境,同时运输车辆要严格服从运输点位人员指挥。
(二)北京鑫环源环保科技有限公司作为渣石破碎消纳单位,必须深刻吸收事故教训,一是要建立健全落实企业自身安全生产责任制及各项安全生产管理制度,不能仅执行京西利川的相关安全制度,而没有企业自己的安全管理制度。二是要对本次调查报告指出的现场存在的料堆上方平台未设置土挡等防坠车措施;料堆未设置照明、未设置安全警示标识;料堆未分台阶设置等问题,立即全面进行整改,并将整改情况书面报送门头沟区应急管理局备案;三是必须安排专人负责车辆进场的看护、指挥工作,严禁出现司机进场无序行驶、卸车的情况,坚决杜绝司机违规驾车上料堆上方平台卸料的行为。
(三)北京京西利川环保科技有限公司作为处置场经管单位:一是要在公司内部召开警示教育大会,组织所有处置场认真汲取事故教训,进一步提升全公司及各处置场安全意识。二是要督促各处置场,结合实际进一步建立健全安全管理规章制度,坚决杜绝照搬照抄行为,确保规章制度符合现场实际,能够全面、准确指导现场作业。三是加强对各处置场现场安全检查,重点查处处置场内堆体设置、车档防护、场内照明、卸车专人看护指挥及人员安全教育培训等内容。四是要规范生产经营行为,做好各处置场审批备案工作,严禁非法分包、转包。
(四)区城管委作为建筑垃圾处置行业管理部门,一是要严格监督检查建筑垃圾处置企业资质及备案情况,严防不符合要求的企业开展建筑垃圾处置行为;加强检查建筑垃圾处置相关企业间是否存在非法分包、转包等不法行为;确保建筑垃圾处置企业合法合规运营。二是要进一步加强对建筑垃圾处置企业、处置场的现场安全检查,结合本次事故教训重点查处堆体设置、车挡防护、场内照明、卸车专人看护指挥及人员安全教育培训等内容,确保各处置企业、处置场安全稳定。
(五)区国资委作为国有企业监管单位,一是要进一步加强现场安全检查,重点对国资系统具有实际生产加工行为的单位、场所,要由区国资委工作人员进行现场安全检查,要进一步加强安全检查频次和检查深度,严厉查处各类安全隐患,并督促各单位消除安全隐患;二是要进一步细化、落实各类安全管理制度,包括安全列会、安全检查等各类制度;同时,要通过督查、抽查及联合检查等方式,切实有效督促下级各单位落实完善各项安全生产管理规章制度。
(六)雁翅镇政府作为属地政府部门,一是要加强对属地范围内建筑垃圾处置企业、处置场的安全检查,重点查处处置场内堆体设置、车档防护、场内照明、卸车专人看护指挥及人员安全教育培训等内容,发现问题严格督促企业整改到位。二是要加强对109新线建设项目及灾后重建项目等各项目、单位的安全监管工作,严防事故发生。