⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

集宁区白海子镇内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司“5·7”触电一般生产安全事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8143
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
中国内蒙古自治区乌兰察布市集宁区白海子镇红海子村
发生时间
2024-05-07 00:00:00
涉事单位
内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司
事故类型
触电
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
机械
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
110.9834
行政区域
中国,内蒙古自治区,乌兰察布市,集宁区
详细时间
22:00:00
二、事故概况
2024年5月7日22时许，位于乌兰察布市集宁区白海子镇红海子村，内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失110.9834万元。
三、调查报告正文
（一）事故单位概况
内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司成立于2017年8月21日，经营范围：生产、研发、销售高压化成箔产品。
营业期限：2017年8月21日至2047年8月20日；
法定代表人：张XX；
实际负责人：刘X；
注册资本：人民币7.7亿元。
企业类型：有限责任公司（法人独资）。
统一社会信用代码：91150902MA0N******。
注册地址：乌兰察布市集宁区白海子镇红海子村。
该公司由深圳市东阳光化成箔股份有限公司投资成立，隶属A股上市公司东阳光（600673）控股，项目总投资近17亿元，占地面积331亩，主要建设年产3000万平方米中高压化成箔生产线项目，现员工总人数近900人，其中大专及以上学历人员占60%以上，先后通过内蒙古自治区“国家级高新技术企业”认证和内蒙古自治区“专精特新中小企业”认证。
公司于2018年3月开工建设，2019年9月一期24条生产线正式投产，2019～2023年又完成了二期、三期建设。现已累计建成投产化成箔生产线144条。
东阳光公司在国内最早从事化成箔研发、生产和销售，为国家行业标准制定企业之一。
（二）工艺流程简述
项目是以高纯度铝箔为原料，铝箔化成是利用阳极氧化方法，使水中之氧原子与铝原子结合，经氧化和烧片等处理，使表面形成致密氧化铝保护膜的电子产品。主要生产工序有预处理、形成（化成）、小处理、后处理、去离子清洗、烧片、去离子水清洗干燥等工序，本项目化成工序采用硼酸为主的化成液对铝箔进行化成处理。
1.预处理∶在槽内与高温纯净水反应，使纯铝箔表面氧化，形成水合氧化铝，便于后期化成时转化为三氧化二铝。
2.形成∶在电解槽内进行，以硼酸溶液为电解液，用交流电热棒加热到设定的温度，通直流电进行氧化，使铝表面形成的氧化膜加厚加密，经过六级化成达到相应的氧化膜耐压值。
3.中处理∶在PP材质槽内采用硼酸溶液浸泡，用纯净水进行清洗，使氧化膜中的缺陷部位得以暴露，便于后续的形成修补，提高氧化膜质量。
4.后处理∶在PP材质槽内进行，采用磷酸溶液浸泡，并用纯水进行清洗，使箔片表面形成一层均匀的磷化膜，提高氧化膜的安定性。
5.去离子清洗∶采用纯水清洗，以去除铝箔表面粘附的微量灰尘等杂质，保证箔片表面的洁净。
6.烧片∶在电炉室内，以电力为热源，采用500℃以上的高温使铝箔表面钝化，表面形成致密氧化膜，使氧化膜中的缺陷部位得以暴露，便于后续的形成修补，提高氧化膜质量。
7.洗片∶用纯净水清洗铝箔表面附着的杂质。
8.去离子水清洗干燥∶去离子清洗采用纯净水，在电炉室内，以电力为热源采用200°C左右的温度，去除产品表面残留水分。
（一）事故发生经过
该事故发生在如上工序（2）形成（化成）∶在电解槽内进行，以硼酸溶液为电解液，通电进行氧化，使铝表面形成的氧化膜加厚加密，经过六级化成达到相应的氧化膜耐压值。
2024年5月7日21∶20分许化四车间班长杜XX巡查时发现308机台下6F12球阀漏液，就找到维修车间组长宋X当面告知了此事，随后宋X带领维修电工陈XX赶往车间内做维修前的准备工作，化五车间员工王X对308机台下6F12球阀进行断电，关闭与过滤泵相关联的阀门，排出带电的槽液，并确认该电解槽不带电。因该区域照度不足，杜XX、裴XX、王X、黄XX在现场用手电筒协助照明，宋X、陈XX戴了橡胶手套，穿了作业鞋、半袖工作服开始作业。
约22时许，维修作业基本完成，由于作业区内温度较高，陈XX浑身是汗，在起身过程中右臂触碰到与6F12相距约60cm未断电的5F槽电加热金属法兰盘，左臂接触到了工作台槽钢金属立柱，陈XX当即身体颤抖并发出“啊”的一声，宋X立即用戴着橡胶手套的手将其推开，陈XX倒向通道位置，且口吐白沫。
（二）事故救援情况
事故发生后，宋X和杜XX等人一起把陈XX移到通道中间位置，并呼喊、询问陈XX，发现已无反应，随即现场人员交替对其进行心肺复苏等急救措施。宋X22∶05分拨打了120急救电话。22∶07分裴XX电话告知生产科科长周XX和维修车间主任朱XX，安排人员到厂区大门接应120急救车。22∶18分许周XX、朱XX等赶到事故现场了解情况，并维持现场秩序，对现场进行隔离，同时告知了公司相关领导。22∶25分许120急救车赶到事发现场，医护人员迅速接手，对陈XX进行了进一步的抢救。22∶30分公司相关领导陆续赶到现场，了解事故情况及询问现场处置情况。22∶35分许，120急救医生宣布陈XX死亡。
随后，公司立即成立事故调查小组和善后小组，并按流程上报至政府主管部门。
2024年5月7日22时47分，公安部门、应急管理局接到事故信息后迅速到达现场，开展应急处置和调查取证工作。
内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司“5·7”生产安全事故造成一人死亡。
直接经济损失110.9834万元。
（一）事故直接原因
陈XX右臂触碰到了和作业点相距约60cm的5F带电金属法兰盘，左臂接触到了工作台槽钢金属支架，电流通过其身体，受到约625V高压直流电压的伤害，导致陈XX死亡。
（二）事故间接原因
1、陈XX作业过程中全身出汗，当其身体触电时会降低电阻，加重了对其的伤害程度。
2、公司电解槽金属法兰盘正常生产带电，但公司对此风险并未辨识，没有采取绝缘保护或其它防护措施。
3、公司对夜间维修作业安全管理不到位，制度上未安排安全管理人员进行监督作业，在作业区域照度不足、作业面受限的情况下，没有采取严格的安全管控措施。
（三）事故性质
内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司触电事故是因该公司风险辨识不全，安全措施不足，安全管理不到位导致的一起触电一般生产安全责任事故。
（一）事故责任单位责任认定及处理建议
内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司，公司安全生产风险辨识不全面，安全措施不足，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第一百一十四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议对内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司处以罚款35万元人民币。
（二）事故责任人员处理建议
1、陈XX（死者），内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司维修工，虽持有低压电工作业操作证，但安全意识淡薄，未认真辨识作业风险导致触电，在此次事故中负有直接责任，因其在事故中死亡，不予追究其责任。
2、刘X，内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司实际负责人，未依法履行好安全生产管理职责，公司安全检查中未排查出生产安全事故隐患并及时整改，导致发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条(五)款的规定，在此次事故中负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议对其处以上一年年收（人民币238878.87元）40%的罚款，计95551.55元人民币。
3、周XX，内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司生产科科长，负责公司生产车间的设备设施的正常生产工作及设备设施的自检工作，未排查出生产安全事故隐患并及时整改，未履行好安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)款的规定，在此次事故中负有监管责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以人民币15000元的行政处罚。
4、王XX，内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司安全科科长，负责公司的安全生产工作，未依法履行好日常教育培训，安全监督管理不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)款的规定，在此次事故中负有监管责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以人民币10000元的行政处罚。
5、朱XX，内蒙古乌兰察布东阳光化成箔有限公司维修车间主任，负责公司车间设备设施的维护保养、检修、改造等工作，未排查出生产安全事故隐患并及时整改，未依法履行好安全生产管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)款的规定，在此次事故中负有监管责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以人民币10000元的行政处罚。
1、公司对高压化成生产线电解槽加热管不锈钢法兰安装整体绝缘材料的防护罩、对过滤器周边带电设施做防护罩；
2、更换加热管电线、法兰、球阀等要对整条生产线断电，并经现场负责人确认；
3、公司应组成人员合理的风险辨识小组，重新进行风险辨识，并制定分级管控措施，建立有效的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；
4、电解槽、管道等轻微泄漏，应在本批产品生产完成后，立即进行停机、停电检维修；
5、凡维护保养检修等应安排在白天进行，除紧急情况外夜间严禁检维修作业；
6、加强作业管理、涉及危险作业的均制定方案，并安排专人进行现场安全管理；
7、强化从业人员安全教育培训、提高安全意识和严格执行操作规程的观念。
8、事故单位要深刻汲取事故教训，严格执行对责任单位和责任人的处理意见，切实落实事故原因调查报告中提出的事故防范和整改措施，并举行事故现场警示会，举一反三，确保安全生产。
9、行业监管部门应加大安全生产的宣传、教育和培训工作的力度，提升企业管理人员、一线生产人员的风险防范意识，加强监督和检查，确保企业遵守安全生产法规和标准。
10、按照《中华人民共和国安全生产法》第八十六条规定，在批复本事故调查报告后一年内，组织有关部门对该事故整改和防范措施落实情况进行评估，并及时向社会公开评估结果；对不履行职责导致事故整改和防范措施没有落实的有关单位和个人，按有关规定追究责任。