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文城镇“1·5”一般高处坠落事故调查报告
2023 年 1 月 5 日中午 1 时 50 分许，在文昌市文城镇吴
乃师、郑常青住宅楼项目建设工地，一名工人在施工过程中
不慎从七楼的电梯口摔下，导致肺挫伤及多处骨折。依据《中
华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理
条例》（国务院令第 493号）《海南经济特区安全生产条例》
等有关法律法规规定，文昌市人民政府成立由市应急局、市
公安局、市住建局、市总工会、市人社局、市综合行政执法
局、文城镇政府等单位组成的文城镇“1·5”一般高处坠落
事故调查组（以下简称：事故调查组）开展事故调查工作。
事故调查组邀请市人民检察院、市监察委参加了事故调查工
作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
综合分析，查明了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定事
故性质，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生时间：2023 年 1 月 5 日中午 1 时 50 分
许。
（二）事故发生地点：文昌市文城镇文建一横路吴乃师、
郑常青住宅楼。
（三）事故类别：高处坠落。

（四）事故伤亡：1 人受伤。
（五）伤者情况：杜国良，男，汉族，1968 年 12 月 1
日出生，身份证号码：41020219681201****，户家庭住址：
河南省开封市龙亭区省府后街****，从事工作：涂料装修工。
（六）直接经济损失：人民币10 万元。
二、事故发生相关单位及人员情况
（一）项目基本情况：
吴乃师、郑常青住宅楼项目位于文建一横路，建筑占地
面积：883.95㎡，建筑面积：7018.34 ㎡，建筑层数：地上
8 层，建筑高度26.9m，抗震设防烈度：8 度，建筑设计使用
年限：50 年，主要结构类型：框架结构。
项目不动产权证书：琼（2020）文昌市不动产权第
0016085 号 ； 项 目 建 设 工 程 规 划 许 可 证 ： 建 字 第
469005202130239 号；项目建筑工程施工许可证：编号
469005202110280101。
2021 年10 月 15日，吴乃师、郑常青与海南康盛达建筑
工程有限公司签订建设工程施工合同，合同工期270 天，项
目施工签约合同暂定价：2807200 元。
2021 年10 月 18日，海南康盛达建筑工程有限公司与易
通签订公共部分装修合同，工程承包方式：包清工，工程造
价：290515 元。

2021 年10 月 20日，吴乃师、郑常青与海南微盟建设工
程监理有限公司签订建设工程监理合同，监理期限同施工合
同工期相同，监理包干费用：84220 元。
（二）项目承包单位：
单位名称：海南康盛达建筑工程有限公司；统一社会信
用代码：91469001MA5TG9YU60；类型：有限责任公司（自然
人投资或控股）；法定代表人：符方胜；住所：海南省海口
市龙华区博巷路 3 号海口阳光****；成立日期：2020 年 01
月 08日；营业期限：长期；经营范围：各类工程建设活动，
市政设施管理，建设工程设计，工程管理服务，室内装饰装
修，建筑材料批发，建筑工程机械与设备租赁，机械设备批
发；登记机关：海南省市场监督管理局。
建筑业企业资质证书：
证书编号：D346028657；资质等级：建筑装修装饰工程
专业承包贰级，建筑工程施工总承包叁级，有效期：至 2025
年 03月 09 日；发证机关：海口市住房和城乡建设局。
安全生产许可证：
编号：（琼）JZ 安许证字[2020]S0265－HK；许可范围：
建筑施工；有效期：2020 年 04 月 03 日至 2023 年 04 月 03
日；发证机关：海南省住房和城乡建设厅。
（三）项目监理单位：

单位名称：海南微盟建设工程监理有限公司；统一社会
信用代码：91460100394138183Ｌ；类型：有限责任公司（自
然人独资）；法定代表人：余华伟；住所：海口市龙华区金
盘海汽海星家园****；成立日期：2014 年10 月 16日；登记
机关：海口市工商行政管理局。
工程监理资质证书：
证书编号：E2460022802－4/2；有效期：至2025 年 04
月 07 日；资质等级：房室建筑工程监理乙级、市政公用工
程监理乙级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术
咨询等业务；发证机关：海南省住房和城乡建设厅。
（四）相关人员情况：
1、赵文刚，男，38 岁，住址：海口市龙华区滨涯路76
号滨涯一区****，身份证号码： 42112719851004****，工
作单位：海南康盛达建筑工程有限公司，职务为项目经理。
2、易通，男，24 岁，住址：湖南省湘阴县新泉寺镇光
华村****，身份证号码：43062419990405****，职业：个体
装修包工头。
3、王奎奎，男，34 岁，住址：安徽省太和县宫集镇育
才村委会****，身份证号码：34122219890215****，职业：
个体涂料包工头。
三、事故发生经过及事故救援情况
(一）事故经过及事故应急救援情况

2022 年 10 月中旬，易通把吴乃师、郑常青住宅楼项目
的涂料工作口头承包给王奎奎，2022 年 10 月22 日王奎奎带
工人进场施工，2022 年 12 月底，王奎奎又把吴乃师、郑常
青住宅楼项目剩下的室内涂料活交给杜国良去干，双方在电
话和微信里面谈好价格和工作事宜，2023 年 1 月1 日杜国良
带领陈文峰等６人到工地开始干活，前几天主要是批腻子
粉，2023 年 1 月 5 日上午杜国良和陈文峰把喷漆机器和涂料
漆搬上七楼，1 月 5 日中午杜国良吃完午饭就开始干活，从
八楼开始喷漆作业，然后接着到七楼喷漆作业，当时在七楼
作业的还有陈文峰，1 月 5 日中午1 时 50 分许，正在涂面漆
的陈文峰听到咣啷一声，转头没有看到杜国良，跑到电梯井
看到井底的水在动，就马上跑到一楼下电梯井里把杜国良拉
上来，杜国良的手和嘴唇已经发紫了，陈文峰就给杜国良做
心肺复苏，杜国良有呼吸后陈文峰就打电话给易通，易通赶
到后就拨打了 120，十多分钟后 120 救护人员到现场把受伤
的杜国良送到文昌市人民医院救治。
（二）事故救援及善后处置情况
接到事故报告，市公安局、120 急救中心、文城镇政府、
市应急管理局、市住建局等单位立即派员赶赴现场进行事故
应急救援工作。

2023 年1 月 5 日 14时 30 分许杜国良被送入院治疗，文
昌市人民医院门（急）诊诊断：1.肺挫伤；2.乳酸性酸中毒；
3、代谢性酸中毒。
2023 年3 月 3 日文昌市人民医院疾病诊断证明书诊断：
1、肺挫伤 2、创伤性休克 3、肺部感染4、颈椎滑脱 C4 5、
锁骨骨折左侧6、肩胛骨骨折左侧 7、肾结石左侧 8、开放性
尺骨桡骨骨折左侧 9、皮炎 10、体癣。建议：继续住院治疗。
事故善后工作继续进行，截止 2023 年 3 月 10日共花费
医疗费9 万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
杜国良在七楼喷漆作业，不慎从电梯口摔下，是本起事
故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、海南康盛达建筑工程有限公司未完全落实安全生产
主体责任，未采取安全防护措施，安全生产事故隐患排查不
到位。
2、海南微盟建设工程监理有限公司未完全落实安全生
产监理责任，对作业现场风险辨识不足，未及时发现、消除
安全生产事故隐患。
五、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令
第 493 号)第三条第一款第四项之规定，经事故调查组认定，
该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故相关单位和人员责任认定及处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生
产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，
对事故相关责任单位提出如下责任认定和处理建议：
（一）相关单位责任认定及处理建议
1、海南康盛达建筑工程有限公司未落实企业安全生产
主体责任，不落实安全防护措施，安全隐患排查治理不到位，
未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反
了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条
之规定，在本起事故中，海南康盛达建筑工程有限公司负有
主要责任，建议由文昌市住房和城乡建设局对海南康盛达建
筑工程有限公司进行约谈，监督企业做好事故伤者的治疗和
相关后续工作。
2、海南微盟建设工程监理有限公司未落实企业安全生
产主体责任，安全监督不到位，未能及时发现并消除事故隐
患，导致事故发生。其行为违反了《建设工程安全生产管理
条例》第十四条之规定，在本起事故中，海南微盟建设工程
监理有限公司负有监理责任，建议由文昌市住房和城乡建设
局对海南微盟建设工程监理有限公司进行约谈。

七、事故防范和整改措施
（一）海南康盛达建筑工程有限公司要吸取事故教训，
加强施工现场安全管理，落实各项安全防护措施；加强工人
的安全培训教育，提高工人的安全思想意识，防止类似事故
再次发生。
（二）海南微盟建设工程监理有限公司要吸取事故教
训，落实监理安全责任，加强生产安全事故隐患排查治理，
防止类似事故再次发生。
（三）文昌市住房和城乡建设局、文城镇政府要加强在
建项目的安全生产监管工作，督促项目业主落实安全生产主
体责任，提高工人的安全生产意识和自我保护能力。
（四）文昌市住房和城乡建设局、文城镇人民政府、海
南康盛达建筑工程有限公司、海南微盟建设工程监理有限公
司于本报告批复后 7 日内，将整改工作落实情况和佐证材料
书面报送到市应急管理局 209室。
文城镇“1·5”一般高处坠落事故调查
组
2023 年3 月 14 日