静海区子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故调查报告
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静海区子牙经济技术开发区高新产业园全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7584 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 天津市全福车业有限公司 发生时间 2023-08-17 00:00:00 涉事单位 天津市全福车业有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 145.16 行政区域 中国,天津,天津市,静海区 详细时间 08:30:00 二、事故概况 2023年8月17日8时30分左右，位于子牙经济技术开发区高新产业园的天津市全福车业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约145.16万元。 三、调查报告正文 （一）事故单位情况 天津市全福车业有限公司（以下简称：全福车业公司） 位于天津市静海经济开发区北区四号路1号，民营企业，成立于2021年9月9日，于2023年2月正式投入生产，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码:91120223MA07ET375C，主要负责人：罗贤华，注册资本：4000万元人民币，设有生产部、储运部、厂务服务部等部门，现有员工340余人，经营范围：电动车鞍座、自行车鞍座的生产制造等；年生产电动车鞍座、自行车鞍座3000余万支。 （二）抽真空发泡线立项情况 2022年10月，全福车业公司因业务发展需求计划建设一套抽真空四组份发泡生产线（以下简称：抽真空发泡线）用于制造鞍座，安排公司技术员刘某玉作为抽真空发泡线项目负责人与宁波盛鑫机械科技有限公司对接，负责生产线的设计、开发、装配、调试工作。 2023年1月10日，全福车业公司与宁波盛鑫机械科技有限公司签订了《购销合同》，由宁波盛鑫机械科技有限公司负责提供发泡线生产设备，并负责安装和调试工作。2023年3月设备开始陆续进场，4月至5月进行设备安装及调试，6月抽真空发泡线开始投产使用，刘某玉任该车间主任。 （三）抽真空发泡线情况 抽真空发泡线位于1#生产车间二层西北角，该生产线主要由自动圆盘线、发泡机械臂、控制柜、发泡罐等四部分组成，其中发泡机械臂、控制柜、发泡罐位于圆盘线北侧。 （四）自动圆盘线情况 自动圆盘线主要构成有圆盘、发泡机、电磁转向阀、管线（水管、油管、真空管、气管）、真空泵、水泵、冷水机、液压站、控制柜、电源槽等。圆盘直径为8.3m，由槽钢制作而成，在圆盘最外侧均匀分布28台发泡机。 （五）发泡机情况 1.发泡机结构情况 发泡机主要由上框、下框及底座构成，并通过设备上的大摆臂和小摆臂（统称：机械臂）的动作对带动模具的上下开合。发泡机开模状态时，整体高度为144cm，长为100cm，宽为38cm。大摆臂总长为131cm，小摆臂长为47.5cm。 2.发泡机控制系统情况 每台发泡机的开模合模由控制面板或电磁转向阀独立控制，通过操作控制面板或电磁转向阀给予信号，由液压杆（油压约4MPa）带动发泡机大小摆臂控制开模合模。 （1）控制面板 控制面板位于发泡机右侧模架上，设置6个双向旋钮，分别为压皮1开合、压皮2开合、锁钩开合、合模开合、下压开合、真空阀。 （2）电磁转向阀 电磁转向阀置于发泡机后方，采用推杆浸油式电磁作动设计，该阀设有4个直径为5mm推杆开关，分别控制发泡机的开模、合模、下压开和下压合。 （六）发泡工艺情况 原料为聚醚型多元醇组合料、黑料PAPI和催化剂三乙烯二胺，前期将原料置于搅拌配料罐内混合形成发泡原料，将发泡原料和催化剂注入发泡机模具内，通过发泡反应生成聚氨酯泡沫塑料，使其从液体变为固体鞍座毛料，并通过电加温起到固定塑性作用，待冷却后将模具打开，形成成品后剥离。 （一）事故发生经过 2023年8月7日左右，全福车业有限公司抽真空车间操作工刘某泉发现自动圆盘线上5号发泡机一直处于开模状态，无法使用控制面板进行合模操作，并于当日将此情况上报给了抽真空车间主任刘某玉，刘某玉决定暂时停用5号发泡机。 8月16日，抽真空车间未接到排产任务，于是在17时许刘某玉安排刘某泉将抽真空发泡线停用，计划17日对抽真空发泡线5号发泡机进行维修。 8月17日7时30分左右，刘某玉安排抽真空车间操作工刘某泉、廖某朗二人清理发泡机模具内的残留物后，便开始排查5号发泡机不合模故障。刘某玉首先通过操作4号发泡机控制面板让4号发泡机合模；刘某玉随后侧身进入4号发泡机和5号发泡机之间的设备空隙（空隙最窄处宽24cm），使用螺钉插入控制4号发泡机电磁阀转向阀（所有控制发泡机的电磁转向阀均未标注编码和用途标识）的开模开关，致使4号发泡机执行开模指令机械臂上扬，两台发泡机之间空隙最窄处宽度变为15cm，刘某玉胸部被挤压在两台发泡机机械臂之间。 8时30分左右，刘某泉发现刘某玉被挤压在两台发泡机之间，面色青紫，向其呼喊未见应答，便立即通知发泡车间主任张某强、制造二部部长唐某丰等人前来救援。唐某丰赶到后操作4号泡发机控制面板将4号发泡机合模，在场人员合力将刘某玉从发泡机上救下，并于8时50分拨打了“120”急救电话，9时5分左右，“120”急救车赶到，将刘某玉送往静海区医院救治，刘某玉经抢救无效死亡。 （二）事故救援情况 事故发生后，全福车业有限公司现场人员及时将事故情况上报公司领导，并积极组织救援，拨打“120”急救电话，将伤者送到医院救治。区应急管理局、公安静海分局、子牙经济技术开发区等有关部门第一时间赶赴现场开展事故应急处置工作。该起事故处置得当，未造成事故扩大、次生灾害和网络舆情等。 事故造成一人死亡。 刘某玉，男，43岁，身份证号：320721XXXXXXXXXX，江苏省连云港市人。2022年9月入职全福车业有限公司，任抽真空车间主任。 事故造成的直接经济损失约为145.16万元人民币（不含事故罚款）。 （一）事故直接原因 刘某玉在未采取任何安全措施的情况下，进入到4号发泡机和5号发泡机之间的空隙排查5号发泡机不合模过程中，使用螺钉插入4号发泡机电磁转向阀开模开关，4号发泡机开模，导致其被挤压在两台发泡机机械臂之间，后经医院抢救无效死亡。 （二）事故间接原因 1.全福车业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十条第二项的规定，虽然开展了安全风险辨识工作，但未对新安装的抽真空发泡线开展安全风险辨识工作，也未辨识出该设备使用及检维修过程中存在的安全风险。 2.全福车业有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十九条、《生产设备安全卫生设计总则》（GB5083-1999）第5.10.1条和第6.1.1条的规定，未在发泡机设备之间的空隙处设置安全防护装置，也未采取预留出进入设备内部的安全通道或配备专用检查、维修工具等安全措施。 3.全福车业有限公司违反了《机械安全防止意外启动》（GB/T19670-2005）第6.2.1条的规定，未对控制发泡机的电磁转向阀采取标注编码和用途标识等防止意外触发的安全措施。 4.全福车业有限公司违反了《天津市安全生产条例》第十四条的规定，该公司建立的安全生产责任制未包含抽真空发泡车间岗位及人员的安全生产职责，也未对刘某玉安全生产责任的落实情况进行考核。 5.全福车业有限公司违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十四条的规定，开展发泡机进行检维修作业时，未设置安全监护人员，也未采取断电等安全措施。 6.全福车业有限公司违反了《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十三条第二款的规定，所制定的《发泡机安全操作规程》未规定作业防护要求、紧急情况现场处置措施等内容。 （三）事故性质 全福车业有限公司“8·17”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 （一）刑事责任追究 刘某玉在未采取任何安全措施的情况下开展维修作业，导致其被挤压在两台发泡机机械臂之间死亡，涉嫌重大责任事故罪，因已死亡，免予追究。 （二）建议给予行政处罚的单位 全福车业公司未落实安全生产主体责任，存在安全风险辨识不到位、安全防护措施不到位、编制的安全生产责任制以及安全操作规程不全面等问题，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由区应急管理局对该公司给予人民币49万元罚款的行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的责任人 罗贤华作为全福车业有限公司的主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一、五项的安全生产管理职责，未落实全员安全生产责任制、安全风险辨识不到位且未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，对其处上一年年收入40%的罚款；罗贤华作为公司主要负责人迟报事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的的规定，对其处上一年年收入60%的罚款。建议由区应急管理局对罗贤华合并处罚，共计处上一年年收入100%的罚款，共计人民币8.3851万元。 1.扎实开展好安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，对新安装设备的使用、保养以及检维修等环节开展全面的安全风险辨识因素，并采取安装防护装置、预留安全通道（正常生产时可将该通道封闭）或配备相应工具等措施管控风险。 2.全面排查抽真空发泡线设备控制系统，对启动操作设备的电磁转向阀等控制元件采取标注编码和用途标识等方式防止操作不当引起人员伤害。 3.建立健全全部工作岗位及从业人员的安全生产责任，明确各岗位各从业人员的安全生产职责，并根据考核标准，对从业人员的安全生产职责履行情况进行考核。 4.全面梳理公司涉及到的检修、保养、抢修、调试、装卸等作业内容，明确作业前应当进行风险分析，采取断电、吹扫、通风、检测等安全措施，设置安全监护人员、划定警戒区，确保作业安全。 5.健全抽真空发泡线安全操作规程，完善作业防护要求、禁止事项以及紧急情况现场处置措施等内容；对具体从业人员开展安全生产教育和培训，经考核合格后方可上岗作业。 6.加强《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的学习，提高安全生产管理水平，及时、如实报告生产安全事故。