鞍山经开鞍山市荣得金属制品有限公司 “1·9”一般物体打击生产安全事故调查报告
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鞍山经开鞍山市荣得金属制品有限公司 “1·9”一般物体打击生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8362 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 鞍山市荣得金属制品有限公司 发生时间 2024-01-09 00:00:00 涉事单位 鞍山市荣得金属制品有限公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 150 行政区域 中国,辽宁省,鞍山市 详细时间 13:20:00 二、事故概况 2024年1月9日13时20分许，鞍山经济开发区鞍山市荣得金属制品有限公司在铸造生产造型环节，用通用桥式起重机吊起砂型盖(铸型上体)进行清整作业时，砂型盖内的型砂松动突然脱落，发生一起物体打击事故，造成1死亡，事故直接经济损失150万元（不含事故罚款）。 三、调查报告正文 （一）事故单位基本情况 鞍山市荣得金属制品有限公司（以下简称荣得公司）。法定代表人：徐桂琴；类型:有限责任公司（自然人独资）；成立日期：2014年2月19日；注册资本500万人民币；住所：鞍山市千山区达道湾镇大郑台村;统一社会信用代码:91210300094551822G；经营范围：一般项目：金属结构制造，金属结构销售。有色金属压延加工，黑色金属铸造，有色金属铸造。机械零件、零部件加工，普通机械设备安装服务，金属制品销售。该公司共有员工38人，分造型、浇注、清整三个班组。生产产品主要是铸造矿山设备及备件。 （二）铸造工艺流程 铸造工艺流程为：生产工艺准备（绘制铸造工艺图等）—生产准备（准备熔化用材料、造型制芯用材料和模样、芯盒、砂箱等）—造型与制芯—合箱—浇注—落砂清理—检验。造型环节分为造下型（铸型主体）和造上型（砂箱盖）两个步骤，造上型是将型砂用玻璃油搅拌后，在砂箱（上下无底、两侧有吊耳）内做成有浇注口和排气孔的砂箱盖。事故发生在造上型生产环节。 （三）起重机械情况 现场使用起重机械为通用桥式起重机，型号规格：QDY20/5-16.5A7;设备代码：41102148320140012；投入使用时间：2016年；额定起重量20t；起重高度9m；跨度16.5m。该起重机具有桥上操纵室和地面遥控手柄两种操纵方式。2023年7月22日，在《起重机械定期检验报告》中操纵系统、电气控制系统检验合格。 （一）事故发生经过 2024年1月9日，造型工侯恩祥和张玉库在组装1380架体。上午俩人完成了铸型主体和砂箱盖的支木盒、放芯、做铸型、放砂箱、填砂、吹二氧等工作。午饭后张玉库继续用二氧对铸型主体进行吹干，侯恩祥在距离铸型主体5m远的碾砂机处准备砂箱盖（砂箱盖尺寸为：长2.4m，宽2.4m，高0.3m）。13时17分许，侯恩祥用地面遥控手柄操纵通用桥式起重机，吊起砂箱盖（距离地面2m左右），将砂箱盖从碾砂机处吊运至厂房西侧后，将遥控手柄放在地面的砂型块上，拿铁锹进入砂箱盖垂直下方，用铁锹开始清整砂箱盖西北角的多余物，有小块砂块和型砂掉落。随后转身拿起遥控手柄操纵吊车下降了约20cm，继续清理砂箱盖中间的孔洞，13时20分26秒，砂箱盖内的型砂突然脱落，将侯恩祥压在地面。 （二）事故救援情况 事故发生后，在厂房作业的10余名工人听到响声后，纷纷来到事发现场，立即开始救援。工人们用手将脱落的型砂块搬开，操纵吊车将砂箱盖向北平移了约2m,13时23分，侯恩祥整个身体露出。公司负责人崔君杰听到工人出事的喊声后从办公室立即赶往事故现场，13时23分崔君杰到达事故现场并拨打了120急救电话。13时39分，120救护人员到达后检查确认侯恩祥已无生命体征。14时35分，崔君杰电话向达道湾街道办事处进行了报告。达道湾街道办事处工作人员立即上报鞍山经济开发区应急办。 事故造成一人死亡。 事故直接经济损失150万元。 （一）事故直接原因 侯恩祥违章站在桥式起重机吊起的砂箱盖垂直下方，用铁锹清整砂箱盖的多余物时，砂箱盖内的型砂突然脱落，将其压在地面，造成侯恩祥死亡。 （二）事故间接原因 荣得公司未健全并落实全员安全生产责任制，部分岗位责任人员、责任范围不明确；未建立健全安全生产规章制度和操作规程；未落实对从业人员进行安全生产教育和培训工作；督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不到位；现场安全管理混乱，对违章冒险作业人员未予以有效制止。 （三）事故性质 “1·9”事故是一起因企业安全管理落实不到位，员工违章作业造成的一般物体打击生产安全责任事故。 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、建议免于追究责任人员 （1）侯恩祥，男，荣得公司造型工。擅自动用桥式起重机，违章站在吊起的砂箱盖垂直下方，用铁锹清整多余物，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。 2、建议企业内部处理人员 （2）张玉库，男，荣得公司造型工，与侯恩祥一起进行1380架体组装作业。在作业中，未对同组的侯恩祥进行有效的安全监护，对该起事故负有一定责任，建议荣得公司按照本单位相关规定处理。 （3）刘华良，男，荣得公司造型班班长，负责造型班的安全管理工作。疏于对本班人员安全教育和作业中的安全检查，未能及时发现和解决造型环节中出现的事故隐患问题，出现本班作业人员擅自操纵起重机、违章进入吊物下方作业的问题，在该起事故中负有责任，建议荣得公司按照有关规定对其给予处理。 3、建议行政处罚人员 （4）刘柏成，男，荣得公司安全管理人员，负责公司安全管理工作。未能健全本单位起重机地面遥控手柄使用规定和造型工清整环节安全操作规程，对本单位安全生产教育和培训工作落实不到位，检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患、制止和纠正违反操作规程的行为不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十五条的规定，对事故发生负有管理责任，建议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚 （5）崔君杰，男，荣得公司主要负责人，负责公司全面工作。未健全并落实全员安全生产责任制，部分岗位责任人员、责任范围不明确；未建立健全安全生产规章制度和操作规程；未落实对从业人员进行安全生产教育和培训工作；督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十一条的有关规定，在该起事故中负领导责任，建议市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条第一款的有关规定对其给予行政处罚。 在事故发生后，崔君杰未在1小时内向属地政府应急管理部门报告事故信息,对迟报事故负有直接责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条第(七)项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，建议市应急局按照《安全生产法》第一百一十条的规定对其给予行政处罚。 （二）对事故相关单位的处理建议 1、荣得公司，未健全并落实全员安全生产责任制，部分岗位责任人员、责任范围不明确；未建立健全安全生产规章制度和操作规程；未落实对从业人员进行安全生产教育和培训工作；督促、检查安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患不到位，导致事故发生，其行为违反了《安全生产法》第二十二条、第二十八条、第四十一条的规定，在该起事故中负有责任，建议鞍山市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条的规定，对其给予行政处罚。 2、鉴于达道湾街道办事处未认真落实属地安全生产监管责任，致使辖区内企业发生事故造成不良影响，建议达道湾街道办事处向鞍山经开区管委会作出书面检查。 （一）认真吸取事故教训,有效落实企业主体责任 荣得公司要增强安全生产工作的紧迫感和责任感,充分认识并深刻吸取事故带来的教训。要及时组织制定并有建立健全并落实全员安全生产责任制，安全生产责任制要确保明确到各岗位责任人员、责任范围和考评标准等内容。要开展全方位安全大检查，针对事故所暴露出来的安全管理问题,要重点整改解决，同时要举一反三，认真查找公司各环节的事故隐患，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，切实履行安全生产的主体责任。 （二）建立健全规章制度和操作规程,强化安全管理工作 荣得公司要建立健全安全生产规章制度和操作规程,从制度层面强化对作业人员的安全管理及高风险作业安全管控。及时建立吊车地面遥控管理制度、造型工等全工种、全设备的操作规程；要狠抓安全教育和培训工作，建立安全生产教育和培训档案，未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。同时要落实厂、车间、班组三级安全会议制度，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解、掌握事故应急处理措施。 （三）狠抓制度落实,提升本质安全水平 荣得公司要从本质安全角度狠抓制度落实,提升本质安全水平。要狠抓安全生产责任制、安全生产管理制度的有效落实。要有效运行安全生产双重预防机制，做好企业风险分类分级管控、事故隐患排查治理工作。要强化安全管理人员管理职能，常态化检查企业的安全生产状况，及时排查、整改生产安全事故隐患，有效防范、遏制各类事故发生。 （四）加大安全生产监管执法力度,不断提升安全监管水平 达道湾街道办事处要认真落实属地安全生产管理责任,配齐安全生产分管领导，全面提升安全生产监管人员能力，严格执法。经开区管委会应根据本行政区域内的安全生产状况，组织有关部门按照职责分工，对本行政区域内容易发生生产安全事故的生产经营单位进行严格检查。要按照分类分级监督管理的要求，按照年度监督检查计划加大安全生产监督检查力度，发现事故隐患及时处理。