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黔南惠水县芦山镇麦旁村贵州鑫楷牧晟农业发展有限公司“1·8”一般中毒事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6465
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
贵州鑫楷牧晟农业发展有限公司
发生时间
2024-01-08 00:00:00
涉事单位
贵州鑫楷牧晟农业发展有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
商贸
死亡人数
1
受伤人数
3
直接经济损失(万元)
93.94
行政区域
中国,贵州省,黔南布依族苗族自治州,惠水县
详细时间
03:45:00
二、事故概况
2024年1月8日下午15时45分左右，位于贵州省黔南布依族苗族自治州惠水县芦山镇麦旁村的贵州鑫楷牧晟农业发展有限责任公司生猪养殖场发生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，3人中毒，直接经济损失93.94万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
贵州鑫楷牧晟农业发展有限责任公司（以下简称“鑫楷牧晟公司”）。鑫楷牧晟公司2023年4月份前为养鸡场，后申请改造为养殖生猪，于2023年7月县农业农村局颁发《动物防疫条件合格证》,8月份引进猪种，开始运营生产。法定代表人：陈某秀（占股51%）；股东：郝某丽（系江某平妻子，占股49%）；实际负责人：蒋某荣(系陈某秀儿子)，注册资本:人民币陆拾万元整，公司主营：牲畜销售；农副产品销售；食品销售；肥料销售；牲畜饲养等。注册地址：贵州省黔南州布依族苗族自治州惠水县芦山镇水井坡村一组。鑫楷牧晟公司养殖场位于惠水县芦山镇麦旁村宋家关，实际从业人员3人，出栏生猪约1600头（规模养殖场）。蒋某荣作为企业负责人从2023年8月开始领取工资。
（二）事故发生单位安全管理情况
经调查，鑫楷牧晟公司未履行安全生产主体责任，未落实全员安全生产责任制，未建立安全管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，未制定相关安全管理制度和操作规程，未配备相应安全防护设备，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理机制，未组织制定并实施生产安全事故应急救援预案。未开展安全培训。
（一）事故发生经过
芦山镇麦旁村贵州鑫楷牧晟农业发展有限公司（养殖场）发现红膜发酵池外围墙体有裂痕，有砖块掉入化粪池边上，鑫楷牧晟公司的江某平负责找工人来做维修清理，2024年1月8日15时,工人在对红膜贮存粪污发酵池围墙进行维护清理过程中，因挖机操作维修粪污护墙时不慎将其中一块墙砖掉落池中，致池中覆盖膜破损造成有毒气体泄露，当时正在池中固定吊装的杨某鹏距离破损处较近导致中毒倒地，王某雨、江某平、蒋某荣三人在紧急前往救援时致轻度中毒。经现场救援，1人送至惠水县人民医院抢救无效于当天晚上19时50分死亡，死者系杨某鹏，另3人送至医院观察，分别为王某雨、江某平、蒋某荣。截至1月9日下午14时，死者杨某鹏，遗体已送至殡仪馆。另外3人中王某雨、江某平体征正常、正常进食、情况平稳，在医院继续留观，蒋某荣已出院。
（二）事故救援情况
1、企业自救情况
1月8日15时45分，在对红膜贮存粪污发酵池围墙进行维修清理时，其中一块墙砖掉落池中，化粪池覆盖膜破损，杨某鹏吸入有毒气体晕倒，江某平马上打电话报警及通知120,随后在与另一位挖机师傅进行救援中一起晕倒，蒋某荣通过粪污车驾驶员杨师傅微信得知有人中毒，马上赶到现场，在参与救援中晕倒。15时55分，在赶到的芦山镇派出所民、辅警及现场人员的救援下把4人送往医院。19时50分，杨某鹏因抢救无效死亡。另外3人王某雨、江某平、蒋某荣在医院留院观察。
2、政府及相关部门应急处置情况
事故发生后，州委、州政府立即启动应急预案，成立州级事故调查组。惠水县县委、县政府主要领导赶赴现场指导开展应急处置，负责统筹应急救援和善后处置工作。
事故造成杨某鹏1人死亡，3人轻度中毒。
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，已核定直接经济损失93.94万元。
（一）事故直接原因
经事故调查组认定，事故直接原因是现场作业人员违反规定，未佩戴防护用具，进入有限空间吸入有毒有害气体中毒窒息死亡及伤害。
（二）事故间接原因
（1）企业未按规定履行安全生产主体责任
①未落实全员安全生产责任制。企业管理人员到员工都未明确安全生产责任，未建立安全管理机构或配备专兼职安全生产管理人员。
②未制定安全生产规章制度和操作规程。企业未制定安全培训、安全检查、隐患排查、有限空间等安全生产规章制度和操作规程。
③未开展安全生产教育培训。企业成立以来至事故发生，未开展安全培训，无相关安全生产教育培训资料。
④未按照规定配备安全设施设备。企业未配备救生衣、防毒面具、救生绳等安全设备。
⑤未制定并实施生产安全事故应急救援预案。企业未编制生产安全事故应急救援预案，未组织开展生产安全事故应急救援预案演练并记录。
（2）芦山镇政府及农业服务中心未按规定履行监管职责。服务中心对检查出的安全隐患未按有关规定督促企业落实整改，镇政府分管领导疏于管理，对农业服务中心开展养殖场隐患排查督促不力。
（3）惠水县农业农村局未按规定履行安全监管职责
①未按规定履行安全生产执法监督职责，未发现企业无相关安全生产规章制度资料、未配备安全生产设备。
②隐患排查监督不力，在提供的2023年9月至2023年12月三次安全生产专项检查记录中，对检查出的安全隐患未责令企业立即排除，隐患排查整改未实现闭环管理。
③未严格执行《省农业农村厅关于持续抓好养殖化粪池和农村沼气池安全生产管理的通知》（黔农发〔2021〕68号）文件要求未督促指导养殖场完善安全防范设施，配备防毒面具、检测、救援等设备，并开展全员培训，落实企业主体责任。
（三）事故性质
经调查认定，惠水县芦山镇麦旁村贵州鑫楷牧晟农业发展有限责任公司“1·8”一般事故是一起因有毒有害气体中毒窒息造成的一般生产安全责任事故。
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任者提出如下处理建议：
（一）对事故责任单位的行政处罚处理建议
贵州鑫楷牧晟农业发展有限责任公司未严格落实安全生产主体责任，未建立健全安全生产管理制度，未认真开展安全风险隐患辨识，未开展风险隐患排查，未开展安全教育培训，未编制应急预案并开展演练，未配置相应安全防护设备，未设置有限空间安全警示标牌，有限空间违规作业，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，以及贵州省应急管理部门安全生产行政处罚裁量权基准（2023年版）细则39条的裁量标准，建议由黔南州应急管理局给予罚款伍拾万元整（500000元）。
（二）对相关管理责任单位的责任认定和处理建议
1、建议责成惠水县农业农村局向惠水县人民政府作出书面检讨，认真吸取事故教训，履行行业监管主体责任，落实好“三管三必须”。
2、建议责成芦山镇政府向惠水县人民政府作出书面检讨，认真吸取事故教训，履行督促整改责任。
（三）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、建议免于追究责任人员（1人）
（1）杨某鹏，承包化粪池维护清理工作的挖机老板，违规作业导致事故发生，对事故发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，不再追究其责任。
2、建议给予行政处罚人员（1人）
（1）蒋某荣，贵州鑫楷牧晟农业发展有限责任公司负责人，未认真履行企业主要负责人安全生产职责，导致主体责任落实不到位，对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议由黔南州应急管理局给予处上一年收入百分之四十的罚款（74000×40％）贰万玖仟陆佰元整（29600元）。
3、建议移送纪委监委调查处理的人员（4人）
（1）罗某伦，惠水县农业农村局副局长，负责分管养殖业中心、农田股、产业发展股、项目办。未落实好“三管三必须”，对督促沼气工程事故隐患排查整治不到位，督促安全生产检查不到位，未按照《沼气安全“四严禁”》要求开展安全生产监管工作。对这起事故发生负有具体领导责任。
（2）冉某模，原惠水县养殖业发展中心主任，主要负责畜牧、水产技术推广，以及县农业农村局安排的养殖科工作。未落实好“三管三必须”，对全州沼气工程事故隐患排查整治不到位，对鑫楷牧晟公司“未配备防毒面具、检测设备以及救援设备”重大事故隐患未及时发现和督促整改落实，对这起事故发生负有主要监管责任。
（3）项某，芦山镇党务政务综合服务中心主任，具体领导管理芦山镇的农业农村工作。日常对农业服务中心安全生产管理不到位，对农业服务中心发现的事故隐患督促不力，对这起事故发生负有具体领导监管责任。
（4）吴某云，芦山镇农服中心负责人，负责农业发展相关工作。日常安全生产监管力量不足，对发现鑫楷牧晟公司未配备相应安全防护设备没有采取相应的整改措施，督促落实整改，对这起事故发生负有具体监管责任。
4、建议责令作出书面检查人员
左某江，惠水县农业农村局党组书记、局长，主持县农业农村局全面工作，全面负责全县农业领域安全生产。在统筹调度做好农业农村局安全生产管理工作，督促管理不够，对这起事故发生负有主要领导责任。建议责成左明江向惠水县委作出深刻书面检查。
（一）事故企业未认真落实安全生产主体责任
鑫楷牧晟公司未落实全员安全生产责任制、未制定安全生产规章制度和有限空间操作规程、未开展安全生产教育培训、未落实安全风险分级管控和隐患排查治理机制、未制定生产安全事故应急救援预案和演练；特种作业人员未持证上岗，未配备相应安全防护设备，在无防护装备情况下进入有毒有害空间违规作业，导致本次事故发生。
（二）地方政府及安全监管部门督促监管不细
惠水县委县政府落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系不力；惠水县农业农村局在履行安全监管工作中，未全面开展安全生产风险重大管控，隐患排查治理不彻底，对发现的重大事故隐患督促整改不力，安全生产行政执法工作不到位，安全监管机制不完善。存在安全生产行政执法工作不到位，安全生产检查不到位，事故隐患排查整改不到位，未按照《养殖场安全生产“十严禁”》、《沼气安全“四严禁”》要求，开展事故隐患排查整治和安全生产管理工作。
为举一反三，深刻吸取事故教训，严防同类事故再次发生，特提出防范和整改措施：
（一）完善安全生产责任体系，履行属地安全管理职责，督促指导沼气工程安全监管的责任落实。
惠水县委、县人民政府要始终坚持牢固树立以人民为中心的安全发展理念，切实把习近平总书记关于安全生产的重要指示精神落到实处，深刻汲取事故教训，举一反三。严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则落实安全生产责任，切实督促指导好沼气工程安全监管工作，压紧压实党政领导责任、部门监管责任、属地管理责任和企业主体责任，牢牢守住安全防线。
芦山镇党委、镇人民政府要认真履行属地安全管理职责，监管力量配足配强，加强安全生产检查覆盖面，履行好安全生产监督管理职责。
（二）健全安全生产监管机制，推动生产经营单位切实落实安全生产主体责任。
惠水县农业农村局要制定安全生产执法检查方案，加大执法力度，推动企业主体责任有效落实，严格按照《安全生产法》等相关法律法规规定以及《省农业农村厅关于持续抓好养殖化粪池和农村沼气池安全生产管理的通知》要求，从严检查。对查出的重大事故隐患和违法违规行为进行严厉查处，坚决遏制生产安全事故发生。
（三）强化安全生产管理，落实企业安全生产主体责任。
鑫楷牧晟公司必须深刻汲取事故教训，举一反三，认真落实企业安全生产主体责任。
1、落实全员安全生产责任制，要根据岗位的性质、特点和具体工作内容，明确层级及各类岗位从业人员的安全生产责任，通过加强教育、强化管理考核和严格奖惩等方式，建立起安全生产工作层层负责、人人有责、各负其责的工作体系。
2、落实安全生产主体责任，建立安全管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，完善各类安全生产制度，制定有限空间安全操作规程，充分辨识存在的危险有害因素，制定有效的安全防范措施，设置明显的安全警示标识和说明，严格落实作业审批制度，按照“先通风、再检测、后作业”的原则，作业前对安全条件进行评估和确认，做好安全交底，作业过程中加强安全监护，配备使用防护用品，作业后及时清点人数，确保安全。
3、开展安全生产教育培训和安全生产投入，严格岗前培训和特种作业人员持证上岗，加大安全生产设备和设施改造，配备相应安全防护装备，加大安全生产投入。
4、落实安全风险分级管控和隐患排查治理机制，积极推进安全风险分级管控机制建设，加大对设备设施、作业环境、人员行为和管理体系等方面存在的安全风险隐患排查整治。
5、完善应急管理体系，制定各类应急预案，定期组织演练。
6、制定有限空间作业和应急方案，备齐安全防护设施和个人防护装备，对从事有限空间作业人员进行专项安全培训。