贵州黔东南“12·2”乡镇自用船舶较大沉船事故调查报告
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贵州黔东南“12·2”乡镇自用船舶 较大沉船事故调查报告 贵州省人民政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况 .................................................................. 2 （一）事故发生水域基本情况 .................................................2 （二）事故船舶基本情况 ........................................................3 （三）船主和驾船人情况 ........................................................4 （四）水文情况 ......................................................................4 （五）气象情况 ......................................................................5 二、事故经过 ......................................................................... 5 三、事故应急处置情况 ........................................................... 8 （一）现场自救情况 ...............................................................8 （二）党委政府应急处置情况 .................................................8 四、事故直接原因 .................................................................. 8 五、调查发现的问题 ...............................................................9 （一）群众安全意识淡薄 ........................................................9 （二）属地乡镇对乡镇自用船舶日常安全监管不力 ................. 9 （三）属地党委政府及部门对乡镇自用船舶安全领导指导不到位.......9 六、事故涉及有关方面的责任 ...............................................10 （一）涉事船主和驾船人 ......................................................10 （二）刚边乡党委政府 ......................................................... 10 （三）从江县交通运输局 ......................................................11 （四）从江县党委政府 ......................................................... 11 七、对有关责任单位及人员的处理建议 .................................12 （一）已被公安机关采取刑事强制措施人员 ..........................12 （二）涉事船主 .................................................................... 12 （三）有关公职人员和单位 .................................................. 12 八、事故防范和整改措施 ......................................................12 （一）切实强化以人民为中心的思想 .................................... 12 （二）切实加强乡镇自用船舶安全管理 .................................13 （三）全面开展水上交通安全大检查 .................................... 13 （四）大力加强水上交通安全宣传教育 .................................14 （五）大力加强水上交通基础设施建设 .................................14 —— 1 —— 2024 年 12 月 2 日 9 时 12 分许，黔东南州从江县平正河背 雷水电站库区距电站大坝约 4.3 公里处水域，一载有 13 人（含 驾驶人）的乡镇自用船舶行驶途中沉没，船上人员全部落水，造 成 8 人死亡。 事故发生后，省委、省政府高度重视，分管副省长率省应急 厅、省公安厅、省交通运输厅等单位第一时间赶赴现场指导救援 和善后处置工作，黔东南州和从江县组织力量全力开展搜救，并 妥善做好相关善后工作。应急管理部、交通运输部派工作组赶赴 事故现场指导工作。 根据国务院安委办挂牌督办要求，省人民政府决定对该起事 故实施提级调查。经省人民政府批准，成立了由省人民政府分管 副省长任组长，省应急厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会 和黔东南州人民政府有关负责同志组成的贵州黔东南“12·2” 乡镇自用船舶较大沉船事故调查组（以下简称事故调查组），全 面开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、模拟实验和 分析论证等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经 济损失情况，认定了事故性质，提出了责任追究和事故防范措施 建议。 调查认定：贵州黔东南“12·2”乡镇自用船舶较大沉船事 故是一起个人违规驾驶未经检丈、登记的乡镇自用船舶，非法载 —— 2 —— 客，严重超载，属地党委政府管理不到位，有关部门指导不力， 导致的较大生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生水域基本情况 从江县位于贵州省黔东南苗族侗族自治州东南部，全县常 住人口约 31 万人。事发水域位于从江县平正河背雷水电站库 区常年回水区，距电站大坝 4.3km，上下游 4km 内无跨河设 施连接，水面宽 88m，水深 4～5m。背雷水电站始建于 2008 年 9 月，2012 年 6 月建成试运行，装机容量 8400kw，库区全 流域面积 733km2，库容 906 万 m3，回水长度 10.9km，水库 正常蓄水位 250m，死水位 244m，库区水域无码头和渡口， 也无客渡船等运输船舶。沿库区右岸有四级公路通行，连通库 区沿岸村寨，左岸为森林，无公路通行。 —— 3 —— 图 1 事发地域卫星图 （二）事故船舶基本情况 事故船舶为木质，总长 6.93m，型宽 1.17m，型深 0.41m， 空船吃水 0.1m。在船舶中前部设有 2 道横舱壁围成的活鱼舱， 活鱼舱底板缝线处开有 4 道通水孔连通外部河水，活鱼舱顶部 开口位置距离船底 0.28m，低于船舷最高处 0.13m。事故船舶 动力装置为舷外汽油挂桨机，主机功率 7.4kw，尾轴长 1.73m， 操纵手柄长 0.57m，为桨舵一体。事故船舶未配备救生器材。 事故船舶由船主梁某林提供船体材料（杉木），于 2021 年 7 —— 4 —— 月委托从江县下江镇郎洞村村民石某安按当地传统经验打造 船体，后由梁某林自行上漆，并购买发动机、尾轴、螺旋桨等 自行组装后使用。该船舶无建造图纸资料，属非标准木质船舶。 船主梁某林在船舶建造完成后主要用于自家农耕、捕捞鱼虾和 运送柴禾等日常生活，未向当地乡政府申请检丈登记。 图 2 事故船舶侧视图 图 3 事故船舶活鱼舱底板通水孔照片 （三）船主和驾船人情况 船主：梁某林，男，52 岁，壮族，从江县刚边乡银平村人， 系事故船舶所有人，未参加过船舶驾驶专业技能培训。 驾船人：梁某海，男，25 岁，壮族，从江县刚边乡银平村 人，系船主梁某林之子，未参加过船舶驾驶专业技能培训。 （四）水文情况 —— 5 —— 背雷水电站事发当日水位 244.3m，入库流量 4m3/s，出库 流量 2m3/s。事发水域流速 0.2m/s，水下能见度 3～4m[1]。 （五）气象情况 事发水域当日多云间晴，温度 9-20℃，无降水，偏南风 1-2 级，相对湿度 78%，能见度良好[2]。 二、事故经过 2024 年 12 月 1 日，从江县刚边乡加么村村民王某华邀约 同村村民于 12 月 2 日至八旧桥（地名）采集钩藤（中药材）， 并多次通过电话联系事故船舶船主梁某林，请求其于 12 月 2 日 8 点 30 分在八旧桥驾船帮助渡河。梁某林以自己有事为由 拒绝。 12 月 2 日 7 时 37 分，王某华再次电话联系梁某林，告知 其已经从家出发到达铜矿（地名），请梁某林通知其儿子梁某 海驾船前去帮助渡河。随后，梁某林通过电话安排梁某海前往 接送，梁某海同意。 8 时 30 分许，王某华一行 12 人先后到达八旧桥附近，梁 某海带其前往上船点。上船前，王某华等每人支付给梁某海 10 元作为报酬。 自 8 时 40 分，梁某海分两次，每次 6 人，沿相同路线将 村民送往河对岸（单次行驶距离 211m）。当运送第二批村民 到达对岸，船上村民尚未下船时，首批上岸的村民反映附近没 有钩藤，提出到上游采集，并陆续登船，船上人员达到 13 人 （含驾船人），此时事故船舶吃水超过活鱼舱顶部开口，河水 [1] 从江县水务局提供《从江县 2024 年 12 月 2 日至 12 月 3 日雨情、水情、库情基本情况》。 [2] 《从江县气象局关于 12 月 2 日刚边、下江等乡镇的天气报告》。 —— 6 —— 从活鱼舱漫入船舱，梁某海安排乘船人刘某用自制简易水瓢往 外排水，并在乘船人林某昌帮助下驶离岸边，发动船上挂桨机， 沿平正河左岸往上游行驶。 当船离岸行驶后，船舱进水量加大，船舶干舷不断降低， 行驶约 168m 后，船艏部左右两舷大量进水，船舶迅速下沉入 水，船上 13 人全部落水。 船舶沉没后，5 人自救互救上岸，8 人不幸遇难。 图 4：事发时船上人员分布图 遇难人员位置幸存人员位置 —— 7 —— 图 5：事故位置平面图 —— 8 —— 三、事故应急处置情况 （一）现场自救情况 船舶进水沉没过程中，船上人员全部落水，林某昌、潘某 力 2 名男性乘客及驾船人梁某海自救游上岸，并协助潘某布、 刘某 2 名女性乘客上岸，其余 8 人失联。事故水域附近杂货店 店主及村民覃某明发现事故后，覃某明拨打 120、110 电话报 警求助，店主驾驶自有木船前往事发水域协助搜寻转运落水人 员。 （二）党委政府应急处置情况 事故发生后，省委、省政府高度重视，分管副省长率领省 直相关部门赴现场组织指导救援和善后处置工作。黔东南州、 从江县启动应急预案，组织县、乡政府及相关部门与沿岸村组 干部、群众 50 余人沿河搜寻失联人员。从江县消防救援大队、 应急管理局等单位共 19 人，组织 8 辆救护车（随车医护人员 27 人）、4 艘救援船只等开展事故搜救。12 月 2 日 13 时 12 分，8 名失联人员全部打捞上岸，经医务人员确认，已无生命 体征。 四、事故直接原因 梁某海驾驶乡镇自用船舶过程中，非法载客[3]，严重超载[4]， 操作不当，船上人员相对船体重心靠前，事故船舶整体重心前移， [3] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第十一条：禁止乡镇自用船舶从事营业性运输。 [4] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第十五条第（一）款：乡镇自用船舶载乘人员数（含驾驶人员）按照下 列规定核定：船宽小于 1.2 米的核定 2 人。涉事船舶宽 1.17 米，最大乘载人数为 2 人。 —— 9 —— 呈艏倾姿态，船艏方向吃水超过船舶活鱼舱开口位置，河水从活 鱼舱漫入船舱，船舶总质量持续增加，压低船舶干舷，当兴波浪 高于船舶干舷后，大量河水从船艏涌入船舱，干舷消失，浮力不 足，导致船舶沉没，是本次事故的直接原因。 五、调查发现的问题 （一）群众安全意识淡薄。涉事村民缺乏水上交通安全常识， 乘坐未配备救生器材的船舶，在明知船舶严重超载，船舱已经进 水的情况下，对可能造成的严重后果认识不足，没有及时主动离 开船舶，规避风险，水上自救能力弱，扩大事故损害后果。 （二）属地乡镇对乡镇自用船舶日常安全监管不力[5]。涉事 驾船人未参加过任何船舶安全知识和驾驶专业技能培训，涉事船 舶未按要求在所在乡镇进行检丈、登记，未配备救生器材，不具 备乡镇自用船舶航行条件[6]，但长期在事发水域航行。事故发生 前，从江县交通运输部门曾要求各乡镇排查上报乡镇自用船舶统 计表。刚边乡排查上报的乡镇自用船舶统计表记录的船舶数量、 型宽、型深等与实际情况严重不符，“船舶干舷”“船舶登记备 案情况”等栏目为空，统计表上的全部船舶型宽均达不到《贵州 省乡镇自用船舶安全管理办法》要求[7]。 （三）属地党委政府及部门对乡镇自用船舶安全领导指导不 [5] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第四条：乡镇自用船舶的安全管理实行属地管理，由乡（镇）人民政府 负责。村(居)民委员会应当协助做好乡镇自用船舶安全管理的有关工作。 [6] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第九条：乡镇自用船舶应当具备下列条件，方可航行：（一）经检丈合 格；（二）持有乡镇自用船舶登记证书；（三）配备符合规定的驾驶人员。 [7] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第十四条：乡镇自用船舶的检丈按照下列标准执行：（一）船宽不得小 于 1.1 米。机动船舶推进功率最大不得超过 20 千瓦。 —— 10 —— 到位。从江县党委政府领导开展乡镇自用船舶安全管理不力，从 江县水上交通执法专业力量不足。从江县交通运输局指导刚边乡 认真核对、规范统计乡镇自用船舶不力，对刚边乡开展乡镇自用 船舶检丈、登记工作的专业指导不足。 六、事故涉及有关方面的责任 （一）涉事船主和驾船人 1.涉事船主。未主动向刚边乡人民政府申请乡镇自用船舶检 丈、登记[8]。 2.涉事驾船人。未接受相关安全知识和船舶操作技能培训， 不符合乡镇自用船舶的驾驶人员条件[9]，违规驾驶未经检丈、登 记的乡镇自用船舶[10]，非法载客，严重超载，未配备救生器材[11]， 在船舶存在安全隐患的情况下，冒险航行，应急操作不当，未尽 到安全管理责任。 （二）刚边乡党委政府 履行乡镇自用船舶安全管理职责不到位，未组织乡镇自用船 舶驾驶人开展安全知识和船舶操作技能培训[12]。对乡镇自用船 舶的日常安全监管不力[13]，未发现并制止乡镇自用船舶从事营 [8] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第十二条：乡镇自用船舶的船主应当向所在地的乡（镇）人民政府申请 船舶检丈、登记。 [9] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第十六条：乡镇自用船舶的驾驶人员应当符合以下条件：（一）年满 18 周岁，但不超过 65 周岁；（二）身体健康；（三）经乡（镇）人民政府组织安全知识和船舶操作技能培训。 [10] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第九条：乡镇自用船舶应当具备下列条件，方可航行：（一）经检丈 合格；（二）持有乡镇自用船舶登记证书；（三）配备符合规定的驾驶人员。 [11] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第十条 第二款：乡镇自用船舶在航行中应当遵守航行规则，禁止下列 行为：（二）未配齐救生器材和航行、系泊设备。 [12] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第十六条 第三款：乡镇自用船舶的驾驶人员应当经乡（镇）人民政府 组织安全知识和船舶操作技能培训。 [13] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第二十一条：乡（镇）人民政府应当加强乡镇自用船舶的日常安全监 —— 11 —— 业性运输[14]，未定期对乡镇自用船舶的安全技术状况进行检查 [15]。未认真开展乡镇自用船舶排查统计，上报的本乡乡镇自用 船舶统计表与实际情况严重不符，并存在漏项，对于统计表上不 合规的船舶，未采取措施处置。对下属综合治理服务中心履行安 全管理职责不到位的问题失察。 （三）从江县交通运输局 对乡镇自用船舶安全管理指导不到位，对刚边乡开展乡镇自 用船舶检丈、登记、发证工作的专业指导不足[16]，指导刚边乡 认真核对、规范统计乡镇自用船舶不力，对刚边乡上报的乡镇自 用船舶统计表所记录船舶数量、型宽、型深等与实际情况严重不 符并缺少关键要素的问题指导不到位。 （四）从江县党委政府 对乡镇自用船舶安全管理工作领导不力，未建立健全本县乡 镇自用船舶安全管理责任制[17]，未有效督促刚边乡党委政府和 有关部门落实乡镇自用船舶安全管理责任。未及时解决从江县交 通运输局水上交通执法力量不足、缺少专业干部等问题。 管。 [14] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第二十五条：具有下列情形之一，由乡（镇）人民政府责令改正；拒 不改正的，由乡（镇）人民政府提请县级以上海事管理机构予以处罚：（二）违反第十一条规定的，责令改正； 拒不改正的，给予警告，并处以 500 元以上 2000 元以下的罚款。第十一条：禁止乡镇自用船舶从事营业性运输。 [15] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第二十条：乡（镇）人民政府应当每年定期对乡镇自用船舶的主尺度、 空载吃水变化、外观、接头、焊缝、灰缝、船壳板腐蚀程度等安全技术状况进行检查。 [16] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第五条：县级以上人民政府安全生产监督管理部门、交通运输主管部 门及其海事、航务管理机构应当对乡镇自用船舶安全管理进行指导。 [17] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第三条：县级以上人民政府应当建立健全乡镇自用船舶安全管理责任 制，加强对乡镇自用船舶安全管理工作的领导。 —— 12 —— 七、对有关责任单位及人员的处理建议 （一）已被公安机关采取刑事强制措施人员 梁某海，群众，从江县刚边乡银平村村民。违规驾驶未经检 丈、登记的乡镇自用船舶，非法载客，严重超载，未配备救生器 材，航行中操作不当导致事故发生，对事故发生负直接责任，被 公安机关以过失致人死亡罪立案调查。 （二）涉事船主 梁某林，群众，从江县刚边乡银平村村民。未主动向刚边乡 人民政府申请乡镇自用船舶检丈、登记，未配备救生器材，建议 由刚边乡人民政府依法处理[18]。 （三）有关公职人员和单位 对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门和公职人 员履职方面的问题线索及相关材料，移交省纪委监委调查处理。 八、事故防范和整改措施 （一）切实强化以人民为中心的思想 黔东南州各级各有关部门要始终坚持人民至上、生命至上， 深刻汲取本次事故教训，牢固树立安全发展理念，从严从细从实 抓好安全生产各项工作。要针对本次事故暴露出的安全监管责任 体系不健全、末端落实不到位、未通航水域管理松懈等突出问题， 加强风险研判，全面排查整治，强化末端落实，坚决防范化解重 [18] 《贵州省乡镇自用船舶安全管理办法》第八条：乡镇自用船舶船主应当加强船舶维修保养，及时消除事故隐 患，保持船舶处于适航状态。第二十五条：具有下列情形之一，由乡（镇）人民政府责令改正；拒不改正的，由 乡（镇）人民政府提请县级以上海事管理机构予以处罚：（一）违反第十条第（二）项至第（六）项规定的，责 令改正；拒不改正的，责令停航，处以 50 元以上 300 元以下的罚款。（二）违反第十一条规定的，责令改正； 拒不改正的，给予警告，并处以 500 元以上 2000 元以下的罚款。 —— 13 —— 大安全风险。要举一反三，全面排查职责不明、监管交叉重叠的 行业领域，按照“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头” 的原则明确监管责任，补齐各行业领域监管空白。要进一步加强 基层应急救援体系建设，针对性地提高涉水乡镇、村（社区）的 水上应急救援能力。 （二）切实加强乡镇自用船舶安全管理 黔东南州要深入分析乡镇自用船舶管理中存在的突出问题， 建立健全行业部门、乡镇、村（社区）、船舶所有人四级安全管 理体系。有关部门要加强对乡镇自用船舶安全管理的指导。各乡 镇人民政府要加强对乡镇自用船舶的监督管理，切实开展乡镇自 用船舶检丈、登记工作，严厉查处超员超载、非法载客等行为。 村（社区）要深入开展水上交通安全宣传教育，认真组织乡镇自 用船舶所有人签订安全告知书。乡镇自用船舶所有人要严格遵守 安全管理规定，落实各项安全防范措施，确保乡镇自用船舶使用、 管理安全正规有序。 （三）全面开展水上交通安全大检查 黔东南州要全面系统开展水上交通安全排查整治，加强对各 类船舶的安全监管，进一步摸清底数，逐一登记造册，建立台账， 清单化管理。要加强对重点水域、水运企业和客渡运船舶的安全 检查，督促企业落实安全生产主体责任，特别要加大对库区各类 船舶的安全监管力度，依法查处“三无”船舶和各类非法违法违 章运输行为，要针对辖区水域范围内船舶是否适航、船员是否适 —— 14 —— 任、安全设施设备是否完善、安全管理责任是否有效落实开展全 面系统的排查和整治。 （四）大力加强水上交通安全宣传教育 黔东南州要加大农村水上交通安全宣传教育工作力度，要用 事故惨痛教训开展警示教育，以案释法，切实开展乡镇自用船舶 驾驶人的教育培训，广泛推送安全航行常识，提高乡镇自用船舶 驾驶人水上安全航行意识和技能。要充分利用黔东南州民俗活动 和体育赛事等宣传教育平台，普及村民水上出行安全常识和应急 处置技能，引导村民不违规乘坐水上交通工具，增强水上出行的 安全意识。 （五）大力加强水上交通基础设施建设 黔东南州要加强边远临水临河交通不便地区水上交通基础 设施建设，增加水上运输工具，完善码头、渡口等通航基础设施。 针对涉水乡镇村民有农业生产自用过河需求的库区，要结合新一 轮乡镇渡运摸排情况，积极投入资金、制定措施，加大渡改桥、 渡改路实施力度，保障边远地区村民安全出行。