贵阳经济技术开发区“6·12”较大中毒和窒息事故调查报告
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贵阳经济技术开发区“6·12” 较大中毒和窒息事故 、 调 查 报 告 贵阳经济技术开发区“6·12”较大 中毒和窒息事故调查组 目 录 一、基本情况 .............................................................. - 2 - （一）事故发生地基本情况 ...................................... - 2 - （二）事故发生企业基本情况 ................................... - 5 - （三）涉及事故的其他企业基本情况 ..........................- 6 - 二、事故现场作业条件及安全管理情况 ...........................- 8 - （一）事故现场周边环境情况 ................................... - 8 - （二）事故场所和生产工艺情况 ................................ - 9 - （三）相关设施设备违规情况 ................................. - 12 - （四）卸车作业违规情况 ........................................- 12 - 三、 涉事甲酸甲酯混合液及其交易运输情况 .................- 13 - （一）涉事甲酸甲酯混合液情况 .............................. - 13 - （二）涉事甲酸甲酯混合液交易情况 ........................- 14 - （三）涉事甲酸甲酯混合液运输过程 ........................- 14 - 四、事故发生经过、应急救援及应急评估情况 ............... - 14 - （一）事故发生经过 .............................................. - 14 - （二）事故报告情况 .............................................. - 16 - （三）应急救援及现场处置情况 .............................. - 16 - （四）环境处置情况 .............................................. - 18 - （五）事故应急处置评估 ........................................- 18 - 五、相关单位开展安全检查情况 .................................. - 19 - （一）丰报云村村民委员会 .................................... - 19 - （二）贵阳市公安局贵阳经开区分局小孟派出所 ........- 19 - （三）贵阳经开区消防救援大队 .............................. - 19 - 六、人员伤亡和直接经济损失情况 ............................... - 20 - 七、事故直接原因 ..................................................... - 20 - （一）泄漏部位认定 .............................................. - 20 - （二）人员中毒和窒息原因分析 ............................- 21 - 八、企业存在的主要问题 ............................................- 21 - （一）贵州三强公司 .............................................. - 21 - （二）湖北三宁公司 .............................................. - 26 - （三）重庆任文公司 .............................................. - 26 - （四）湖北潜润公司 .............................................. - 27 - 九、对事故有关单位及责任人的处理建议 ..................... - 28 - （一）不追究刑事责任人员 .................................... - 28 - （二）移交公安机关人员 ........................................- 28 - （三）有关单位和监察对象 .................................... - 29 - （四）责任企业及有关责任人员的行政处罚 .............. - 29 - 十、事故主要教训 ..................................................... - 31 - （一）事故企业严重非法违法违规生产经营 .............. - 31 - （二）属地安全生产工作责任落实不到位 ................. - 32 - （三）重大安全风险隐患漏管失控 ........................... - 32 - （四）未形成安全生产齐抓共管工作合力 ................. - 33 - 十一、事故防范及整改措施建议 .................................. - 33 - （一）强化安全生产红线意识和底线思维 ................. - 33 - （二）切实加大“打非治违”工作力度 ........................- 34 - （三）加强各类开发区安全监管能力建设 ................. - 35 - （四）深入推进安全生产网格化监管 ........................- 35 - - 1 - 贵阳经济技术开发区“6·12”较大 中毒和窒息事故调查报告 2021年6月12日0时10分许，贵州三强兴兴化工贸易有限 公司（以下简称贵州三强公司）租赁的位于贵阳经济技术开发区 丰报云村三组的生产、储存危险化学品作业场所，在运输罐车卸 料过程中发生甲酸甲酯混合液挥发蒸气泄漏中毒和窒息较大事 故，造成9人死亡、3人受伤，直接经济损失1084万元。 事故发生后，国务委员王勇，应急管理部党委书记、部长黄 明先后作出重要批示，并派出应急部工作组立即赶赴事故现场指 导事故处置工作。省委书记、省人大常委会主任谌贻琴，省委副 书记、省长李炳军作出重要批示，提出明确要求。省委副书记、 省长李炳军等省领导先后赶赴现场，指挥抢险救援，对善后工作 提出要求，并立即组织召开全省电视电话会议，部署开展危险化 学品行业领域排查整治工作。 根据应急部、省人民政府主要领导的重要指示要求，省人民 政府决定对该起事故提级调查。依据《中华人民共和国安全生产 法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号） 等法律法规规定，经省人民政府同意，6月13日，成立了由省应 急厅牵头，省公安厅、省工业和信息化厅、省市场监管局、省总 工会、省消防救援总队、省交通运输综合行政执法监督局和贵阳 市人民政府有关负责同志参加的贵阳经济技术开发区“6·12”较 - 2 - 大中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调 查工作。事故调查组下设管理组（综合组）和技术组，同时聘请 8名化工、特种设备专家参加事故调查。并邀请省纪委省监委及 时介入调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查询问、检测鉴定 和专家论证等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡情 况和直接经济损失，认定了事故性质和事故企业及相关人员的责 任，查明了贵阳市辖区党委政府和相关部门及有关人员在管理方 面存在的问题，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了防 范和改进工作的措施建议。 调查认定，贵阳经济技术开发区“6•12”较大中毒和窒息事 故是一起因非法生产、储存危险化学品，违规卸料导致甲酸甲酯 混合液挥发蒸气泄漏，引发人员中毒和窒息伤亡的较大生产安全 责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生地基本情况 1.贵阳经济技术开发区（以下简称贵阳经开区）。位于贵 阳市南部，地处贵阳市二环和三环之间。1993年3月，贵州省 人民政府批准同意在贵阳市小河镇辖区内划定9.55平方公里的 规划范围建立贵阳经开区，列为省级开发区。2000年2月升格 为国家级经济技术开发区，同年建立市辖行政区（贵阳市小河 - 3 - 区）。2000年至2012年，贵阳经开区与原小河区实行“两块牌 子、一套人马”的管理体制。2012年底，根据《国务院关于同意 贵州省调整贵阳市部分行政区划的批复》（国函〔2012〕190 号），撤销花溪区、小河区，以原花溪区、小河区的行政区域设 立新的花溪区，将原小河区相关社会事务交由新花溪区管理，贵 阳经开区作为贵阳市委市人民政府派出机构，在新组建的花溪区 行政区划内独立运行。贵阳经开区实际管辖面积为101.3平方公 里（含托管的花溪区六个行政村），辖内有黄河路、平桥、小孟、 金筑等4个街道办事处，总人口数33万。经贵阳市人民政府明确， 贵阳经开区范围内的安全生产和打击非法违法“小化工”工作的 属地责任单位为贵阳经开区管委会。 2.花溪区小孟街道（以下简称小孟街道）。辖区面积60.9 平方公里，下辖17个村居，分别为航天园居委会、枫阳居委会、 松花江居委会、红林居委会、毛寨村、场坝村、周家寨村、王武 村、王宽村、红艳村、付官村、丰报云村、陈亮村、翁岩村、麦 乃村、把伙村、杨中村。常住人口为64547人，流动人口数为 23838人，总计88385人。 3.花溪区小孟街道丰报云村（以下简称丰报云村）。辖区 面积约1.3平方公里，为少数民族聚集村，苗族、布依族、汉族 各占三分之一。截至2021年7月15日，全村户籍人口960人， 流动人口370人，出租房屋69户，出租客69人。 4.事故发生的地块情况。该地块属于《省人民政府关于贵阳 - 4 - 市2012年度城市建设农用地转用和土地征收第九批次实施方案 的批复》（黔府用地函〔2013〕4号）的用地范围内，2013年 通过挂牌方式出让（现状土地条件），出让用途为工业用地，由 贵州金德瑞房地产开发有限公司取得，并于2013年12月5日取 得《国有土地使用权证》（筑经开国用〔2013〕第943号）。 由于贵州金德瑞房地产开发有限公司在取得土地使用权后相继 因为贵惠大道修建和花冠路改造提升的影响，没有按照出让合同 约定时间开工。目前，贵阳经开区管委会明确由区属平台公司与 贵州金德瑞房地产开发有限公司协商有偿收回土地，拟收回后按 规划用途重新组织供地。（见图1） 图 1 2013 年通过挂牌方式出让涉事地块 5.事故发生场地建筑物情况。事故场地位于丰报云村三组 39#、40#民房建筑负一层和东朝向门前露天院坝。该场地东 临花冠路（道路呈南北向），南临西江路，西临桐荫路，北临通 - 5 - 村公路。其中，39#建筑为丰报云村村民陈某某自建的3层砖混 结构民房，每层建筑面积约120平方米、共3层。40#建筑为其 父陈某某自建的3层砖混结构民房，每层建筑面积约100平方米、 共3层。根据卫星影像图对比和现场核实，建造时间约为2011 年。2栋建筑物相连建造，负一层内部相贯通，均为坐西朝东向 开门。建筑东朝向门前露天院坝，面积约400平方米。2018年2 月，陈某某将39#、40#建筑物负一层及露天院坝以实际价格 23000元/年出租给贵州三强公司使用，租用时间5年。 （二）事故发生企业基本情况 1.证照资质情况。2015年5月27日，贵州三强公司在原南 明 区 工 商 局 登 记 注 册 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 915201023374262343；企业类型：有限责任公司(自然人独 资)；注册资本金：200万元；注册地址：贵州省贵阳市南明区 沙冲路231号贵州省公安消防总队干部经济适用住房丁3单元6 层1号（经核查，该房屋为黄某某2012年从消防学校一干部手 中购买）；法定代表人：黄某某；有效期限至2025年5月27日； 经营范围：批发：油漆、稀释剂、二甲苯、甲缩醛、工业酒精。 2015年5月27日，在原南明区安全生产监督管理局取得《危险 化学品经营许可证》（证件编号：黔筑南危化经字〔2015〕014 号）；经营单位住所：贵州省贵阳市南明区沙冲路231号贵州省 公安消防总队干部经济适用住房丁3单元6层1号;经营方式：批 发；有效期至2018年5月26日。2020年6月17日，在南明区应 - 6 - 急管理局取得《危险化学品经营许可证》（证件编号：黔筑南应 急危化经字〔2020〕038号）；企业住所：贵州省贵阳市南明 区沙冲路231号贵州省公安消防总队干部经济适用住房丁3单元 6层1号；经营方式：批发（无储存设施，禁止储存）；有限期 至2023年6月16日。贵州三强公司危险化学品经营许可证在 2018年5月27日至2020年6月16日期间处于失效状态。 2.合伙人情况。贵州三强公司由黄某某、张某、李某3人于 2015年合伙创办，注册地为贵阳市南明区，实际经营地在贵阳 经开区王武村，三人约定收益均分。黄某某为法定代表人，张某 负责经营管理、运输销售，李某主要负责技术支撑、货源及销售。 2018年4月，三人将位于王武村的厂房转让，转让所得80万元 由三人平分。2018年2月，张某租用丰报云村三组39#、40# 民房建筑负一层和东朝向门前露天院坝场地，建设成为贵州三强 公司储存危险化学品物料及生产稀释剂（俗称“香蕉水”）的作业 场所，持续生产、储存至事故发生。 3.公司从业人员情况。贵州三强公司2015年工商注册登记 从业人员有3人。从2018年2月至事故发生日，实际从业人员8 人。2021年6月11日，有6名从业人员在贵州三强公司位于丰报 云村三组的生产、储存场所，事发前有4名从业人员正在院坝储 存场所进行危险化学品的卸载作业。 （三）涉及事故的其他企业基本情况 1.重庆任文化工有限公司（以下简称重庆任文公司）。2019 - 7 - 年5月20日，在重庆市大渡口区应急管理局取得《危险化学品经 营许可证》，经营单位负责人：李某；经营地址：重庆市大渡口 区新山村街道文体路126号2-6-32号；经营方式：票据式经营； 经营范围：甲苯、丙酮、甲基乙基酮、正丁醇、乙酸乙酯、溶剂 油、乙酸正丁酯、环己酮、甲醇[工业用]、乙醇[无水]、异丙醇、 1.2-二甲苯、二氯甲烷、环己烷、乙酸甲酯、乙二醇、石油醚、 乙酸正丙酯、二甲氧基甲烷、1.1-二氯乙烷、苯、2-丁酮、苯乙 烯[稳定的]、碳酸二甲酯、石脑油、N.N-二甲基甲酰胺、甲酸甲 酯、含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品[闭 杯闪点≤60℃]；有效期：2019年5月20日至2022年5月19日。 2019年6月10日，在重庆市大渡口区市场监管局登记注册，企 业类型：有限责任公司（自然人投资）;法定代表人：李某；公 司实际控制人为吴某某，无其他员工。 2.湖北三宁化工股份有限公司（以下简称湖北三宁公司）。 2020年11月11日，在湖北省宜昌市市场监督管理局登记注册， 统一社会信用代码：91420500182660666H；企业类型：股 份有限公司(非上市、自然人投资或控股);法定代表人：李某某； 注册地址：湖北省枝江市姚家港沿江路9号；注册资本金： 26723.08万元。涉事甲酸甲酯混合液为湖北三宁公司合成氨原 料结构调整及60万吨/年乙二醇建设项目试生产的副产品，该项 目分为一期二期建设，分别于2017年9月25日、2018年1月23 日经湖北省枝江市发展和改革局备案。一期项目于2018年2月6 - 8 - 日通过原湖北省宜昌市安全生产监督管理局安全条件审查，二期 项目于2018年7月31日通过原湖北省宜昌市安全生产监督管理 局安全条件审查。并于2018年7月16日经原湖北省宜昌市安全 生产监督管理局同意，一期和二期合并设计。安全设施设计专篇 于2019年5月8日经湖北省宜昌市应急管理局审查同意。该项目 2021年2月编制了试生产方案并报湖北省枝江市应急管理局， 事故发生时正处于试生产期间。 3.湖北潜润物流有限公司（以下简称湖北潜润公司）。2011 年6月17日，在湖北省潜江市市场监督管理局登记注册，统一社 会信用代码：914290055769590033；企业类型：有限责任 公司(自然人投资或控股)；法定代表人：徐某某；注册资本金： 贰仟万圆整；注册地址：湖北省潜江市杨市办事处刘杨路99号； 营业期限：2011年6月17日至长期；2018年3月27日，取得湖 北省潜江市道路运输管理处核发的《道路运输经营许可证》（证 件编号：鄂交运管许可危字429005920018号），经营范围： 道路普通货物运输，经营性道路危险货物运输；有效期：2018 年3月27日至2022年3月26日。该公司现有道路危险货物运输 车辆386辆，其中牵引车180辆，半挂车196辆，其他危化品运 输车辆10辆。 二、事故现场作业条件及安全管理情况 （一）事故现场周边环境情况 事故现场地处低洼、窝风地带，东面低于花冠路护坡约 - 9 - 3.5m，西面低于居民自建房群约4m，北面低于现场进口约2m。 事故现场泄漏点（即1#卧式储罐顶部人孔位置）与东面花冠路 边 缘 的 距 离 约 为 46.4m ， 与 西 面 的 桐 荫 路 边 缘 的 距 离 约 为 24.3m，与涉事运输罐车的距离约为21.2m，与邻近41#民宅 中心位置的距离约为27.9m。（见图2、图3） 图2 事故现场地形模拟图 图3 事故现场主要建（构）筑物的距离 （二）事故场所和生产工艺情况 事故场所为非法生产、储存危险化学品场所，未经审批和安 - 10 - 全设施“三同时”审查，安全条件不符合法律法规和标准规定。原 料储存于1#-7#罐和其他原料容器中，用压力泵将原料储罐 （1#-7#罐）和其他原料容器中原料输送至4个调配桶（1#-4# 桶）中，采用人工调配混合后分装为成品出售。（见图4） 图4 生产、储存工艺示意图 1.储存场所及违规情况。该场所设于院坝，面积约400平方 米，东面设有一出入通道（宽约3.5米）连接至花冠路，供物料 进出，未安装大门，东、南、北面设有2米高围墙。院坝当中设 置1#-7#卧式金属原料储罐（1#罐∮3×6m，2#罐、4#罐、 7#罐均为∮2.5×4.5m,3#罐、5#罐、6#罐均为∮2.2×4.5m） 和其他原料容器（200L塑料桶257个、200L铁桶71个、20L 塑料桶702个）用于非法储存危险化学品。其中，1#卧式储罐 安置于负一层生产作业场所门口东朝向；2#-7#卧式储罐集中 安置于院坝内北侧，罐体底部少许埋入地坑中；其他原料容器堆 - 11 - 放于院坝中2#-7#原料储罐周围。1#卧式储罐与民房建筑中心 垂直距离违反有关安全标准规定①，分别为：距离41#民房27.9 米，距离40#民房16.9米，距离39#民房11.5米。（见图5） 图5 储罐区与建筑物距离模拟图 2.生产场所及违规情况。该场所设于 39#、40#民房建筑 负一层，面积约 200 平方米，设有生产调配桶 4 个（2 个塑料 桶、2 个金属桶）、起重叉车 1 辆、压力泵 1 台、计量秤 1 台。 生产作业场所、成品库房和员工宿舍、办公场所同设于负一层， 且未保持安全距离。该场所内未设置机械通风设施、未设置可燃 气体探测器和有毒气体探测器等。违反《建筑防火设计规范》 （GB50016-2014）第 5.4.2 条规定，在 39#、40#民房建筑 负一层内设置有危险化学品生产车间和库房；违反《建筑防火设 计规范》（GB50016-2014）第 4.1.4 条规定，储罐区未与装 ① 《石油化工企业设计防火标准》（GB50160-2008）中表4.1.9条“甲、乙类液体罐组（罐 外壁）与居民区、公共福利设施、村庄的防火间距至少为100米” - 12 - 卸区、辅助生产区及办公区分开布置。 （三）相关设施设备违规情况 一是违反《石油化工可燃气体和有毒气体检测报警设计标 准》（GB/T50493-2019）第3.0.1条规定，在生产或使用可燃 气体及有毒气体的生产设施及储运设施的区域内，未设置相应介 质的可燃气体探测器和有毒气体探测器。二是违反《石油化工企 业设计防火标准（2018版）》（GB50160-2008）第6.2.3条 规定，未对可燃液体的储罐设液位计和高液位报警器，未设自动 联锁切断进料设施。三是储罐区未履行安全设施“三同时”规定 ①。 （四）卸车作业违规情况 事发前，卸车作业人员违反有关安全标准规定直接将卸料软 管插入1#卧式储罐顶部人孔进行敞开式卸料。一是违反《化工 企业安全卫生设计规范》（HG20571-2014）第4.5.2条第3款 规定，有毒、有害液体装卸未采用密闭操作技术，未加强作业场 所通风，未配置局部通风和净化系统及残液回收系统。二是违反 《石油化工企业设计防火标准（2018版）》（GB50160-2008） 第6.2.24条“储罐的进料管应从罐体下部接入；若必须从上部接 入，宜延伸至距罐底200mm处。”规定。三是违反《危险化学 品储罐区作业安全通则》（AQ 3018-2008）第4条规定②，未 ① 《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（国家安全监管总局令第36号）第四条“生 产经营单位是建设项目安全设施建设的责任主体。建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、 同时施工、同时投入生产和使用。” ② 《危险化学品储罐区作业安全通则》（AQ 3018-2008）第4条“基本要求 4.1作业前应对 - 13 - 落实危险化学品储罐区作业安全基本要求。 三、涉事甲酸甲酯混合液及其交易运输情况 （一）涉事甲酸甲酯混合液情况 1.备案情况。涉事甲酸甲酯混合液系湖北三宁公司合成氨原 料结构调整及60万吨/年乙二醇建设项目处于试生产期间的副产 品，该建设项目于2018年1月23日经原湖北省枝江市发展和改 革局批准备案（备案号为：2018-420583-26-03-004232）。 2.成分鉴定情况。2021年6月30日，经贵州省分析测试研究院 应用中心司法鉴定中心对鄂N08550-鄂N0889挂罐车内剩余物 质 进 行 物 理 危 险 性 鉴 定 和 司 法 鉴 定 ： 主 要 成 分 为 甲 酸 甲 酯 （49.8%）、甲醇（27.2%）、甲缩醛（10.8%）、亚硝酸甲 酯（7%）、碳酸二甲酯（1%），属危险化学品。3.甲酸甲酯 合格品标准。根据《工业用甲酸甲酯》（GB/T 33105-2016） 作业全过程进行风险评估，制定作业方案、安全措施和应急预案。4.2作业前应确认作业单位资质 和作业人员的操作能力，确认特种作业人员资质。4.3应为作业提供必要的安全可靠的机械、工具 和设备，并保证完好。 4.4应按GB16179和GB2894的规定设置安全标志。同时设置危险危害告知牌。 4.5安全培训 4.5.1作业人员应定期进行专门的安全培训，经考试合格后上岗。特种作业人员应按 有关规定经专业培训，考试合格后持证上岗，并定期参加复审。4.6个体防护 4.6.1应根据接触的 危险化学品特性和GB11651的要求，选用适宜的劳动防护用品。 4.6.2作业人员应佩戴适合作业场 所安全要求和作业特点的劳动防护用品。 4.7应急预案及应急器材 4.7.1应组织从业人员进行应急 培训，定期演练、评审并改进。 4.7.2应按规定配备足够的应急救援器材，并进行经常性的维护 保养，保证其处于完好状态。4.8安全监护 4.8.1作业时应根据作业方案的要求设立安全监护人， 安全监护人应对作业全过程进行现场监护。 4.8.2安全监护人应经过相关作业安全培训，有该岗 位的操作资格；应熟悉安全监护要求。4.8.3安全监护人员应告知作业人员危险点，交待安全措施 和安全注意事项。4.8.4作业前安全监护人应现场逐项检查应急救援器材、安全防护器材和工具的 配备及安全措施的落实。 4.8.5安全监护人应佩戴安全监护标志。 4.8.7作业人员发现安全监护 人不在现场，应立即停止作业。4.9作业前的准备 4.9.1应确认相关工艺设备符合安全要求。 4.9.2 应确认品种、数量、储罐有效容积和工艺流程。 4.9.3应确认安全设施、监测监控系统完好。 4.10 输送危险化学品的流速和压力应符合安全要求。” - 14 - 第3.2条规定，符合技术要求的甲酸甲酯合格品含量≥94%。综 上所述，湖北三宁公司生产、销售的涉事甲酸甲酯混合液属于危 险化学品，未进行物理危险性鉴定，不符合《工业用甲酸甲酯》 （GB/T 33105-2016）合格品标准要求。 （二）涉事甲酸甲酯混合液交易情况 涉事的25吨甲酸甲酯混合液，由贵州三强公司通过张某某 （无业人员）向重庆任文公司提出购买需求，经重庆任文公司向 湖北三宁公司购买并委托湖北潜润公司运输到贵州三强公司位 于丰报云村三组的非法生产、储存作业场所。 （三）涉事甲酸甲酯混合液运输过程 2021年6月10日17时32分，湖北潜润公司安排持有有效的 A1A2D型驾驶证和危险货物运输驾驶员、押运员从业资格证的 张某某、刘某某2人驾驶的鄂N08550-鄂N0889挂运输罐车， 到达湖北省枝江市姚家港工业园湖北三宁公司装运25吨涉事甲 酸甲酯混合液，6月10日23时0分离场往贵州省贵阳市出发。鄂 N08550-鄂N0889挂运输罐车经银百高速、绕城高速（贵阳东 至永乐）于2021年6月11日22时20分46秒从王宽收费站驶出 高速，途经开发大道、西江路、花冠路、丰报云大桥，6月11日 22时44分从通村公路路口转入丰报云村。 四、事故发生经过、应急救援及应急评估情况 （一）事故发生经过 2021 年 6 月 11 日中午，张某在贵州三强公司位于丰报 - 15 - 云村的生产、存储作业场所安排公司员工陆某某、何某某、张某 某、蒲某某 4 人先将院坝里面 1#储罐与运输罐车停车位置之间 的卸料软管联接好，将卸料软管一端直接插入 1#卧式储罐顶 部人孔。21 时许，张某某、蒲某某 2 人即回 40#房屋负一层 房间睡觉。23 时许，李某某驾驶一辆黑色轿车到该生产、存储 场所。23 时 5 分，张某某驾驶鄂 N08550-鄂 N0889 挂运输 罐车开始从丰报云村通村公路路口驶入贵州三强公司在丰报云 村三组的生产、存储场所。23 时 13 分，运输罐车倒车到丰报 云村 39#、40#民房门口院坝前。23 时 23 分，张某、李某某、 陆某某、何某某 4 人走到运输罐车车尾部位，运输罐车的从业 人员张某某、刘某某 2 人从驾驶室下车。23 时 40 分，在陆某 某、何某某的帮忙下，刘某某垫好密封垫片，张某某将卸料软管 另一端与运输罐车液相快装接头对接牢固，并打开运输罐车液 相阀阀门开始卸载罐体内甲酸甲酯混合液，张某某、刘某某便回 运输罐车驾驶室休息。 约一两分钟后，张某、李某某、陆某某、何某某4人发现1# 储罐上部导入孔口有白雾状气体冒出来，张某、李某某用一个塑 料杯装来用鼻子闻闻，未发现异常便扔掉杯子不予理会并继续卸 载。在卸载甲酸甲酯混合液过程中，张某某、刘某某2人在运输 罐车驾驶室内休息，陆某某、何某某2人在运输罐车和1#储罐之 间，张某、李某某2人在运输罐车车尾附近。卸载约10分钟后， 整个院坝就像起雾一样，居住在隔壁丰报云村三组41#民房内的 - 16 - 王某某从屋里出来走到运输罐车车尾部位对张某、李某某2人说： “赶紧关了，气味太重了，人受不了”，张某答复：“快了，忍耐 一下，还有十多分钟就放完了”，并没有关闭运输罐车液相阀阀 门。王某某见张某、李某某2人不关闭运输罐车液相阀阀门，便 往41#民房方向走回去。 2021年6月12日0时2分，王某某在离开运输罐车车尾大 约7、8米远的地方倒地昏迷；张某、李某某2人发现后走过去查 看情况，并叫喊陆某某去关闭运输罐车液相阀阀门，陆某某将运 输罐车阀门关闭好后，在驾驶室内休息的张某某听到车外喊声便 从驾驶室下来往张某、李某某、王某某3人所在位置方向走过去。 0时6分，正在试图将王某某拖离现场的张某、李某某2人相继倒 地昏迷，接着刚走到何某某附近的张某某也跟着倒地昏迷。 （二）事故报告情况 陆某某、何某某2人发现王某某、张某、李某某和张某某4 人相继倒地昏迷，便立即跑到花冠路上，陆某某爬上人行天桥上 后立即拨打120和110电话报警。接到事故报告后，贵阳市人民 政府、贵阳经开区管委会按规定向上级报告事故情况，并立即启 动应急救援预案。 （三）应急救援及现场处置情况 事故发生后，省委副书记、省长李炳军等省领导率领相关部 门有关负责人赶赴现场组织开展应急救援处置工作。贵阳市人民 政府成立了以副市长王嶒为指挥长的现场指挥部，组织开展事故 - 17 - 后续处置及善后处置等工作。应急管理部派出工作组赶到事故现 场指导事故救援、现场处置和勘查评估等工作。 1.应急救援工作情况。2021年6月12日0时12分，贵阳市 公安局经开区分局接到报警电话，迅速安排救援力量赶往事故现 场开展处置工作，并立即向贵阳经开区工管委、贵阳市公安局和 贵阳市花溪区政法委等报告。0时22分，贵阳市消防救援支队指 挥中心接到贵阳市公安局经开区分局报警后，立即启动危化品事 故处置预案，第一时间调集救援力量前往处置。0时33分，120 救护车到达事故现场。0时36分，小孟派出所和贵阳经开区消防 救援大队金戈路消防救援站救援力量同时到达事故现场。0时37 分，贵阳市公安局经开区分局巡特警救援力量到达事故现场。0 时40分，贵阳经开区消防救援大队富源中路消防站救援力量到 达事故现场。1时10分，贵阳市消防救援支队全勤指挥部到达事 故现场。1时18分，贵阳市消防救援支队特勤大队危化品事故处 置专业队增援力量到达事故现场。应急救援过程中，消防救援力 量共投入消防车25辆、救援人员89人，公安机关共出动救援车辆 60辆、警力110人，现场救援力量组织3个攻坚组，于6月12日0时 41分至0时55分搜救出11人。6月13日上午，搜寻到最后1名死亡 人员，经全面排查，未再发现其他伤亡和失联人员。 2.现场处置工作情况。2021年6月12日上午，现场指挥部 召开会议就现场存留的甲酸甲酯混合液等危险化学品废液废物 处置情况进行安排部署，委托具有危化品处置资质的公司对事发 - 18 - 现场进行全面评估，并做好其余储罐、料桶等转移和处置工作。 6月13日，将涉事运输罐车（罐体存有原液20吨）转移到处置 场地。截至6月21日，事故现场化工原料及其包装物、固定式储 罐及储存介质等物料、设备，已全部妥善转移并按照危险废物处 置流程进行处理。事故发生当日疏散的周边居民返回家中正常生 活。 3.伤亡人员善后处置。事故发生后，贵阳经开区组建了6个 工作组分别在贵州省人民医院、贵航贵阳医院、景云山殡仪馆、 清镇市青山园殡仪馆、花溪清云山殡仪馆及丰报云村委会，开展 伤亡群众家属安抚工作。截至2021年7月10日，9名死亡人员遗 体已送回原籍安葬，3名伤者全部出院，善后处置工作平稳有序。 （四）环境处置情况 自2021年6月12日凌晨开始，生态环境部门采取筑堰、活 性炭等方式开展治理，同时分别在事故点、花冠路中段西江路口 公交车站和事故现场周围的居民点布设监测点监测环境污染情 况，各监测点位均未检测出可疑挥发性有机物，环境指标正常。 （五）事故应急处置评估 事故发生后，贵阳市人民政府领导第一时间组织有关部门赶 赴现场，立即成立了现场救援指挥部，并启动应急响应，科学制 定救援处置方案，及时开展救援处置工作，未发生事故扩大和次 生事故。评估认为，此次事故应急救援和现场处置及时，领导重 视、靠前指挥，科学施救、高效有序。 - 19 - 五、相关单位开展安全检查情况 （一）丰报云村村民委员会 经查，2018年以来，先后4次到贵州三强公司在丰报云村 三组40#的生产、储存作业场所检查。2021年4月22日，丰报 云村村民委员会向位于丰报云村3组40#的贵州三强公司下发 了《丰报云村商铺、企业责令限期整改通知》，由张某签收。 （二）贵阳市公安局贵阳经开区分局小孟派出所 2020年3月10日，贵阳市公安局贵阳经开区分局小孟派出 所（以下简称小孟街道派出所）会同贵阳经开区消防救援大队对 贵州三强公司开展消防监督检查。2021年4月20日、5月12日、 5月25日3次到贵州三强公司在丰报云村三组40#的生产、储存 作业场所开展日常消防监督检查，并制作日常消防监督检查记 录。其中，5月12日，对该公司存在的4项消防隐患下达《责令 改正通知书》（2021〔经开小〕第0098号）。 （三）贵阳经开区消防救援大队 2020年3月10日，接小孟街道派出所（原三江派出所）协 助检查邀请，3月11日，贵阳经开区消防救援大队会同小孟街道 派出所对贵州三强公司在丰报云村三组40#的生产、储存作业场 所开展了消防监督检查，并针对该公司存在易燃易爆危险品未与 居住场所保持安全距离的消防违法行为，作出“责令停产停业， 并处人民币壹万伍仟元”的处罚。缴款书显示，2020年4月27 日，缴款单位信息栏为黄某某并缴纳了罚款。 - 20 - 六、人员伤亡和直接经济损失情况 本起事故造成9人死亡，3人受伤。依据《企业职工伤亡事 故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计， 事故直接经济损失为1084万元。 七、事故直接原因 未经危险化学品生产、储存许可的贵州三强公司作业点6 名作业人员违规作业，将卸料软管一端连接至运输罐车阀门， 另一端直接插入危险化学品储罐顶部人孔进行敞开式卸料， 卸入储罐内的甲酸甲酯混合液挥发蒸气从顶部人孔溢出并在 地势低洼、窝风的作业现场沉积漫延，致使现场作业人员和 相邻民宅人员中毒和窒息死亡。 （一）泄漏部位认定 1.经贵阳经开区公安分局调查，结合事故现场勘查和相关视 频资料分析，可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人为故意破坏因素。 2.经事故调查组专家事后勘查表明，未发现1#-7#卧式储 罐罐体、卸料软管、运输罐车罐体等其他部位存在泄漏现象。可 以排除罐体及卸料软管自身因素引发泄漏的可能。 3.通过调查询问事发当晚现场作业员工、调取分析位于贵州 三强公司事发地作业场所的监控视频、开展现场勘验、提取对比 现场痕迹物证等，认定事故泄漏部位为贵阳经开区丰报云村三组 39#、40#民房建筑东朝向露天院坝内安设的1#卧式储罐顶部 人孔，漏孔公称直径400毫米。 - 21 - （二）人员中毒和窒息原因分析 1.人的因素。卸车作业人员违规直接将卸料软管插入1#卧 式储罐顶部人孔进行敞开式卸料，卸料过程中1#卧式储罐内大 量甲酸甲酯混合液挥发形成蒸气从储罐顶部人孔溢出扩散漫延。 2.物的因素。事故调查组从1#卧式储罐中取样品送有相应 资质机构作物理危险性鉴定和司法鉴定，经鉴定由运输罐车卸入 1#卧式储罐内的甲酸甲酯混合液属于危险化学品，其毒性与甲 酸甲酯合格品差异较大，是造成中毒窒息的主要原因。 3.环境的因素。一是事故场地环境。事故场所地处低洼、 窝风地带，东面低于花冠路护坡约3.5米，西面低于自建房群 约4米，北面低于现场进口约2米。甲酸甲酯混合液蒸气比空 气密度大。事发时段无风（静风，风速0m/s），导致泄漏的 有毒蒸气大量积聚不易扩散。二是气象状况。贵阳经开区2021 年6月11日20时-12日20时温度20.3-30.1℃。事故现场1#卧 式储罐露天布置，无遮阳遮雨设施，甲酸甲酯混合液属易挥发物 质，环境温度较高和罐内有限空间加速甲酸甲酯混合液的挥发。 八、涉事企业存在的主要问题 （一）贵州三强公司 1.未经许可，非法生产、储存危险化学品。 一是违反《危险化学品安全管理条例》第十二条①、《安全 生产许可证条例》第二条、《危险化学品安全管理条例》第十四 ① 《危险化学品安全管理条例》第十二条“新建、改建、扩建生产、储存危险化学品的建设 项目(以下简称建设项目)，应当由安全生产监督管理部门进行安全条件审查。” - 22 - 条规定①，在丰报云村未经许可非法建设生产、储存危险化学品 场所，非法进行危险化学品生产、储存。二是违反《危险化学品 安全管理条例》第三十三条规定②，未取得危险化学品经营许可 证从事危险化学品仓储经营。 2.作业场所及设施设备不具备安全生产条件。 一是作业场所选址及布置不符合安全标准。生产、储存危险 化学品场所选址、总平面布置违反有关安全标准的规定③。未远 离城镇、居住区、村庄。生产、储存危险化学品场所处于窝风地 带。甲、乙类液体储罐区，未与装卸区、辅助生产区及办公区分 开布置。二是违法设置作业场所。违反《安全生产法》（2014 版）第三十九条规定④，生产、储存危险物品的生产车间、储存 仓库与员工宿舍设置在丰报云村三组39#、40#民房建筑的负 ① 《安全生产许可证条例》第二条“国家对危险化学品生产企业实行安全生产许可制度。企 业未取得安全生产许可证的，不得从事生产活动” 《危险化学品安全管理条例》第十四条“危险化学品生产企业进行生产前，应当依照《安全生 产许可证条例》的规定，取得危险化学品安全生产许可证。” ② 《危险化学品安全管理条例》第三十三条“国家对危险化学品仓储经营实行许可制度。未 经许可，任何单位和个人不得经营危险化学品” ③ 《化工企业总图运输设计规范》（GB50489-2009）第3.1.10条“事故状态泄漏或散发 有毒、有害、易燃、易爆气体工厂的厂址，应远离城镇区、居民区，公共设施、村庄、国家和省 级干道。”《化工企业总图运输设计规范》第5.1.4条“厂区总平面应按功能分区布置，可分为生产 装置区、辅助生产区、公用工程设施区、仓储区和行政办公区及生活服务区。” 《建筑设计防火规范》（GB50016-2014）第4.1.4条“甲、乙、丙类液体储罐区，液化石油 气储罐区，可燃、助燃气体储罐区和可燃材料堆场，应与装卸区、辅助生产区及办公区分开布置。” 《化工企业总图运输设计规范》第5.2.2条“可能散发可燃气体的设施，宜布置在明火或散发 火花地点的全年最小频率风向的上风侧，在山区或丘陵地区时，应避免布置在窝风地带。” 《化工企业总图运输设计规范》第5.2.3条“可能泄露散发有毒或腐蚀性气体、粉尘的设施， 应避开人员集中活动场所，并应布置在该场所及其他主要生产设备区全年最小频率风向的上风 侧。” ④ 《安全生产法》（2014版）第三十九条“生产、经营、储存、使用危险物品的车间、商 店、仓库不得与员工宿舍在同一座建筑物内，并应当与员工宿舍保持安全距离。” - 23 - 一层内，且与员工宿舍未保持安全距离。违反《安全生产法》 （2014版）第三十九条第二款规定①，生产经营场所和员工宿 舍未设符合紧急疏散需要、标志明显、保持畅通的出口。三是违 法设置危险化学品专用仓库。违反《危险化学品安全管理条例》 第二十六条规定，生产场所内的危险化学品专用仓库不符合国家 标准、行业标准的要求，未设置明显的标志。四是未设置安全设 施、设备。违反《危险化学品安全管理条例》第二十条规定②， 未根据其生产、储存的危险化学品的种类和危险特性，在作业场 所设置相应安全设施、设备。五是作业人员个体防护缺失。违反 《安全生产法》（2014版）第四十二条规定③，未为从业人员 提供符合安全标准的劳动防护用品。六是警示标志缺失。违反《安 全生产法》（2014版）第三十二条规定④，未在有较大危险因 素的生产场所和有关设施、设备上设置明显的安全警示标志。七 是应急预案和应急物资欠缺，不具备救援能力。违反《安全生产 法》（2014版）第七十八条规定⑤，未制定危险化学品事故应 ① 《安全生产法》（2014版）第三十九条第二款“生产经营场所和员工宿舍应当设有符合 紧急疏散要求、标志明显、保持畅通的出口。禁止锁闭、封堵生产经营场所或者员工宿舍的出口。” ② 《危险化学品安全管理条例》第二十条“生产、储存危险化学品的单位，应当根据其生产、 储存的危险化学品的种类和危险特性，在作业场所设置相应的监测、监控、通风、防晒、调温、 防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防泄漏以及防护围堤或者 隔离操作等安全设施、设备，并按照国家标准、行业标准或者国家有关规定对安全设施、设备进 行经常性维护、保养，保证安全设施、设备的正常使用。” ③ 《安全生产法》（2014版）第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标 准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。” ④ 《安全生产法》（2014版）第三十二条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经 营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。” ⑤ 《安全生产法》（2014版）第七十八条“生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应 急救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并 - 24 - 急预案，未定期组织应急救援演练。违反《生产安全事故应急条 例》第十三条第二款规定①，未配备必要的应急救援器材、设备。 3.安全管理混乱。 （1）未设置安全管理机构。一是违反《安全生产法》（2014 版）第二十一条规定②，未设置安全生产管理机构，未配备安全 生产管理人员。二是违反《安全生产法》（2014版）第三十六 条规定③，未建立专门安全管理制度、未采取可靠的安全措施。 （2）主要负责人不履职。违反《安全生产法》（2014版） 第十八条规定，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制； 未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织 制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并 实施本单位的生产安全事故应急救援预案。 （3）未依法开展安全生产教育培训。一是违反《安全生产 法》（2014版）第二十五条规定④，未对公司从业人员进行安 定期组织演练。” ① 《生产安全事故应急条例》第十三条第二款“易燃易爆物品、危险化学品等危险物品的生 产、经营、储存、运输单位，矿山、金属冶炼、城市轨道交通运营、建筑施工单位，以及宾馆、 商场、娱乐场所、旅游景区等人员密集场所经营单位，应当根据本单位可能发生的生产安全事故 的特点和危害，配备必要的灭火、排水、通风以及危险物品稀释、掩埋、收集等应急救援器材、 设备和物资，并进行经常性维护、保养，保证正常运转。” ② 《安全生产法》（2014版）第二十一条“危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置 安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。” ③ 《安全生产法》（2014版）第三十六条“生产经营单位生产、经营、运输、储存、使用 危险物品或者处置废弃危险物品，必须执行有关法律、法规和国家标准或者行业标准，建立专门 的安全管理制度，采取可靠的安全措施，接受有关主管部门依法实施的监督管理。” ④ 《安全生产法》（2014版）第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教 育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规 - 25 - 全生产教育和培训，未如实告知有关的安全生产事项，未如实记 录安全生产教育和培训情况。二是违反《安全生产法》（2014 版）第四十一条规定①，未向从业人员如实告知作业场所和工作 岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。三是违反《安 全生产法》（2014版）第二十七条规定②，公司特种作业人员 未经专门的安全作业培训，未取得相应资格，即上岗作业。 （4）未开展风险隐患排查治理。一是违反《安全生产法》 （2014版）第三十八条规定③，未建立事故隐患排查治理制度。 二是违反《贵州省安全生产条例》第二十条规定④，未建立安全 生产风险分级管控制度。 （5）卸车作业严重违规。违反《危险货物道路运输安全管 理办法》第三十九条规定⑤和《危险化学品储罐区作业安全通则》 程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义 务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。” ① 《安全生产法》（2014版）第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行 本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的 危险因素、防范措施以及事故应急措施。” ② 《安全生产法》（2014版）第二十七条“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有 关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。” ③ 《安全生产法》（2014版）第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患 排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如 实记录，并向从业人员通报。” ④ 《贵州省安全生产条例》第二十条“生产经营单位应当建立安全生产风险分级管控制度， 定期开展安全生产风险评估和危害辨识，按照国家有关规定及时排查安全生产风险，并将安全生 产风险区分为不同等级严格管控。重大安全生产风险及其 管控情况应当按照有关规定向负有安全 生产监督管理职责的部门和其他有关部门报告。生产经营单位应当根据本单位生产经营特点， 健 全安全风险管控和隐患排查治理机制, 将安全风险点的检测、监控、预警和事故隐患排查整改情 况与省安全生产隐患排查治理信息化管理平台对接，实行安全风险管控和隐患排查治理全过程记 录和闭环管理。” ⑤ 《危险货物道路运输安全管理办法》第三十九条“危险货物的装卸作业应当遵守安全作业 标准、规程和制度，并在装卸管理人员的现场指挥或者监控下进行。” - 26 - 等国家有关安全标准规定，卸车作业现场无监护人员，企业负责 人、卸车人员不熟悉危险化学品理化特性，且卸车未在装卸管理 人员的现场指挥或者监控下进行。 （二）湖北三宁公司 一是违反《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》第八条 和第十七条规定①，未对生产、销售的甲酸甲酯混合液进行物理 危险性鉴定，并根据鉴定结果编制化学品安全技术说明书和安全 标签。二是违反《安全生产法》（2014版）第三十六规定 ② 和《危 险化学品安全管理条例》第三十三条规定 ③ ，未取得危险化学品 经营许可证或危险化学品安全生产许可证经营甲酸甲酯混合液 （危险化学品）。 （三）重庆任文公司 一是违反《危险化学品安全管理条例》第三十七条规定 ④ ， ① 《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》第八条“化学品生产、进口单位应当对本单位 生产或者进口的化学品进行普查和物理危险性辨识,对其中符合本办法第四条规定的化学品向鉴 定机构申请鉴定。” ； 第十七条“化学品单位对确定为危险化学品的化学品以及国家安全生产监 督管理总局公告的免予物理危险性鉴定与分类的危险化学品，应当编制化学品安全技术说明书和 安全标签，根据《危险化学品登记管理办法》办理危险化学品登记，按照有关危险化学品的法律、 法规和标准的要求，加强安全管理。”。 《化学品物理危险性鉴定与分类管理办法》第四条“下列化学品应当进行物理危险性鉴定与分 类:（一）含有一种及以上列入《危险化学品目录》的组分,但整体物理危险性尚未确定的化学品； （二）未列入《危险化学品目录》,且物理危险性尚未确定的化学品；（三）以科学研究或者产品 开发为目的,年产量或者使用量超过1吨,且物理危险性尚未确定的化学品。” ② 《安全生产法》（2014 版）第三十六条“生产、经营、运输、储存、使用危险物品或者处 置废弃危险物品的，由有关主管部门依照有关法律、法规的规定和国家标准或者行业标准审批并 实施监督管理。” ③ 《危险化学品安全管理条例》第三十三条“国家对危险化学品经营（包括仓储经营，下同） 实行许可制度。未经许可，任何单位和个人不得经营危险化学品。 依法设立的危险化学品生产 企业在其厂区范围内销售本企业生产的危险化学品，不需要取得危险化学品经营许可。……”。 ④ 《危险化学品安全管理条例》第三十七条“危险化学品经营企业不得向未经许可从事危险 - 27 - 向未经许可经营危险化学品的湖北三宁公司采购甲酸甲酯混合 液。二是违反《危险化学品安全管理条例》第六十三条规定①， 未向承运人（湖北潜润公司）说明甲酸甲酯混合液的危险特性以 及发生危险情况的应急处置措施。 （四）湖北潜润公司 一是违反《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部 令2019年第29号）第二十三条规定②，鄂N08550-鄂N0889 挂运输罐车未按照移动式压力容器使用登记证上限定的介质范 围承运危险货物（登记运输证范围为液化石油气）。二是违反《危 险化学品安全管理条例》第四十五条规定 ③，鄂N08550-鄂 N0889挂运输罐车未根据承运的危险化学品危险特性采取相应 的安全防护措施，未配备必要的防护用品和应急救援器材。三是 违反《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019 年第29号）第二十四条和第四十四条第二款规定④，鄂N08550- 化学品生产、经营活动的企业采购危险化学品，不得经营没有化学品安全技术说明书或者化学品 安全标签的危险化学品。” ① 《危险化学品安全管理条例》第六十三条“托运危险化学品的，托运人应当向承运人说明 所托运的危险化学品的种类、数量、危险特性以及发生危险情况的应急处置措施，并按照国家有 关规定对所托运的危险化学品妥善包装，在外包装上设置相应的标志。” ② 《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019年第29号）第二十三条“危险货 物承运人应当使用安全技术条件符合国家标准要求且与承运危险货物性质、重量相匹配的车辆、 设备进行运输。危险货物承运人使用常压液体危险货物罐式车辆运输危险货物的，应当在罐式车 辆罐体的适装介质列表范围内承运；使用移动式压力容器运输危险货物的，应当按照移动式压力 容器使用登记证上限定的介质承运。危险货物承运人应当按照运输车辆的核定载质量装载危险货 物，不得超载。” ③ 《危险化学品安全管理条例》（国务院令第344号）第四十五条“运输危险化学品，应当 根据危险化学品的危险特性采取相应的安全防护措施，并配备必要的防护用品和应急救援器材。” ④ 《危险货物道路运输安全管理办法》（交通运输部令2019年第29号）第二十四条“危险 货物承运人应当制作危险货物运单，并交由驾驶人随车携带。危险货物运单应当妥善保存，保存 - 28 - 鄂N0889挂运输罐车未随车携带危险货物运单、安全卡。 九、对事故有关单位及责任人的处理建议 （一）不追究刑事责任人员 1.张某，男，贵州三强公司非法生产、储存危险化学品作业 场所实际控制人，对事故发生负有直接责任。因涉嫌犯罪，鉴于 在事故中死亡，根据《刑事诉讼法》第十六条规定，不追究刑事 责任。 2.李某某，男，贵州三强公司销售人员，对事故发生负有直 接责任。因涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，根据《刑事诉讼法》 第十六条规定，不追究刑事责任。 3.刘某某，男，湖北潜润公司员工，对事故发生负有直接责 任。因涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，根据《刑事诉讼法》第十 六条规定，不追究刑事责任。 4.张某某，男，湖北潜润公司安排运输的从业人员，对事故 发生负有直接责任。因涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，根据《刑 事诉讼法》第十六条规定，不追究刑事责任。 （二）移交公安机关人员 1.黄某某，男，贵州三强公司法定代表人，对事故发生负有 责任。因涉嫌犯罪，已移交司法机关依法处理。 2.王某，男，湖北潜润公司管理者代表，对事故发生负有责 期限不得少于12个月。” 第四十四条第二款“运输车辆应当安装、悬挂符合《道路运输危险货物 车辆标志》（GB13392）要求的警示标志，随车携带防护用品、应急救援器材和危险货物道路 运输安全卡、严格遵守道路交通安全法律法规规定，保障道路运输安全。” - 29 - 任。因涉嫌犯罪，建议将其移交司法机关依法处理。 3.吴某某，男，重庆任文公司监事（实际控制人），对事故 发生负有责任。因涉嫌犯罪，建议将其移交司法机关依法处理。 4.张某某，男，湖北三宁公司销售公司乙二醇销售部部长， 对事故发生负有责任。因涉嫌犯罪，建议将其移交司法机关依法 处理。 5.毛某某，男，湖北三宁公司副总经理兼销售公司经理，对 事故发生负有责任。因涉嫌犯罪，建议将其移交司法机关依法处 理。建议通知其所在党组织依照党纪党规作出相应问责处理。 （三）有关单位和监察对象 根据《关于在生产安全责任事故追责问责审查调查中加强协 作配合的指导意见（试行）》要求，对事故调查中发现的有关单 位和监察对象的问题线索及相关材料已移送省纪委省监委。对监 察对象的党政纪处分和有关单位的处理意见，由省纪委省监委提 出；涉嫌犯罪人员，由省纪委省监委移交司法机关处理。 （四）责任企业及有关责任人员的行政处罚 1.贵州三强公司非法生产、储存危险化学品，生产、储存作 业场所不具备安全生产基本条件，安全管理混乱等行为，对事故 发生负有责任；其主要负责人黄某某为公司安全生产第一责任 人，对事故发生负有责任。建议给予行政处罚。 （1）根据《安全生产法》（2014版）第一百零九条规定 和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条规定，建议 - 30 - 依法依规对贵州三强公司给予行政处罚。 （2）根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八 条规定，建议依法依规对贵州三强公司主要负责人黄某某给予行 政处罚。 （3）根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条 规定，建议依法依规吊销贵州三强公司《营业执照》《危险化学 品经营许可证》，撤销主要负责人黄某某《安全资格证》。 （4）建议依法取缔贵州三强公司的非法生产、储存危险化 学品场所。 2.湖北三宁公司未对生产、销售的甲酸甲酯混合液进行物 理危险性鉴定，未经许可经营甲酸甲酯混合液等行为，对事故发 生负有责任；其主要负责人李某某为公司安全生产第一责任人， 对事故发生负有责任。建议给予行政处罚。 （1）根据《安全生产法》（2014版）第一百零九条规定 和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条规定，建议 依法依规对湖北三宁公司给予行政处罚。 （2）根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八 条规定，建议依法依规对湖北三宁公司主要负责人李某某给予行 政处罚。 3.重庆任文公司向未经许可经营危险化学品的企业采购甲 酸甲酯混合液，未将托运的甲酸甲酯混合液的危险性向承运人说 明等行为，对事故发生负有责任；其主要负责人李某为公司安全 - 31 - 生产第一责任人员，对事故发生负有责任。建议给予行政处罚。 （1）根据《安全生产法》（2014版）第一百零九条规定 和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条规定，建议 依法依规对重庆任文公司给予行政处罚。 （2）根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八 条规定，建议依法依规对重庆任文公司主要负责人李某给予行政 处罚。 4.湖北潜润公司对危险货物运输罐车未按照移动式压力容 器使用登记证上限定的介质范围承运危险货物、未根据承运的危 险化学品危险特性采取相应的安全防护措施、未配备必要的防护 用品和应急救援器材等行为，对事故发生负有责任；其主要负责 人徐某某为公司安全生产第一责任人员，对事故发生负有责任。 建议给予行政处罚。 （1）根据《安全生产法》（2014版）第一百零九条规定 和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条规定，建议 依法依规对湖北潜润公司给予行政处罚。 （2）根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八 条规定，建议依法依规对湖北潜润公司主要负责人徐某某给予行 政处罚。 十、事故主要教训 （一）事故企业严重非法违法违规生产经营 贵州三强公司法制意识、安全意识淡薄，无视国家安全生产 - 32 - 法律法规，只顾经济利益、不顾生命安全，未取得危险化学品生 产、经营（储存）许可，利用承租民房长期非法违法违规生产、 储存、经营危险化学品。作业场所不具备基本安全生产条件，安 全管理混乱，直接造成此次较大中毒和窒息事故的发生。 （二）属地安全生产工作责任落实不到位 贵阳经开区管委会对上级政府部署的非法违法“小化工”专 项整治重视不够，对下级人民政府及相关职能部门履行“小化工” 专项整治、安全生产监管履职情况督促检查不力。未针对经开区 行政管理特点和安全生产实际，分析安全监管存在的短板、推动 解决安全生产重大问题。与花溪区的管理权责交织、边界不清， 导致经开区与街道、村的安全生产衔接不畅、工作断档；负有安 全监管职责有关部门之间缺乏统筹协调，打击重点领域安全生产 非法违法行为不力。未建立安全生产巡查制度，未全面推行安全 生产网格化动态监管机制，未督促街道、村落实安全生产风险分 级管控与隐患排查治理工作职责。 （三）重大安全风险隐患漏管失控 村委会、基层派出所、消防救援机构相继对事故发生场所开 展了监督检查，对事故企业《危险化学品经营许可证》已过有效 期限、经营单位住所和实际经营地址不一致、《营业执照》注册 地址和实际经营地址不一致等问题没有及时向属地政府和有关 部门报告或移送。贵阳经开区建设管理局作为全区危险化学品企 业安全监督管理部门，对贵州三强公司长期在辖区内非法生产、 - 33 - 储存危险化学品失管失察。经开区、街道和村树立“人民至上、 生命至上”理念不牢，对安全生产工作的极端重要性认识不足， 在落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必 须管安全”上压力传导不够，安全监管层层漏管、层层失守，重 大安全隐患一直长期存在，最终酿成事故。 （四）未形成安全生产齐抓共管工作合力 贵阳经开区建设管理局作为安全生产综合监督管理部门，承 担全区安全生产领导小组日常工作，未组织开展非法违法“小化 工”专项整治；未建立完善跨区域、跨行业的安全生产“打非治违” 工作制度，未形成上下联动、部门联合的长效工作机制；全区联 合执法、专项督查、成员联席会议等安全生产重要活动组织协调 不到位；在指导协调、监督检查、巡查考核本级政府有关部门和 下级政府安全生产工作方面不到位；在安全生产重大问题沟通协 调、部门执法信息共享、案情移送、行刑衔接等方面的工作机制 不健全，没有形成安全生产监管合力。 十一、事故防范及整改措施建议 （一）强化安全生产红线意识和底线思维 贵阳市和贵阳经开区要深入贯彻落实习近平总书记关于安 全生产重要论述和视察贵州重要讲话精神，自觉提高政治站位， 增强政治敏锐性，牢固树立人民至上、生命至上的理念，坚守“发 展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚决落实党中央、 国务院和省委、省政府关于安全生产工作的各项决策部署，统筹 - 34 - 好发展和安全两件大事，全力防范化解重大安全风险，确保人民 群众生命财产安全，以实际行动和实际效果做到“两个维护”。各 级党政领导干部要自觉强化使命担当，严格落实“党政同责、一 岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，厘清监管事权，加 强管控，消除监管盲区，确保属地政府领导责任、部门监管责任、 企业主体责任落实到位。要深刻吸取事故教训，进一步理顺开发 区行政管理体制，加强对街道、村（社区）安全生产工作的指导 督促，定期分析面临的突出安全风险研究部署对策措施，强化安 全综合监管队伍建设，提升安全监管保障，健全安全生产考核巡 查机制，督促推动各级政府和有关部门守土有责、守土尽责，牢 牢守住安全底线。 （二）切实加大“打非治违”工作力度 贵阳市和贵阳经开区要按照《中共中央办公厅、国务院办公 厅关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》《国务院关于 进一步加强企业安全生产工作的通知》《国务院安委会关于非法 违法“小化工”专项整治方案》《贵州省非法违法“小化工”专项整 治实施方案》要求，严格落实属地政府和乡镇（街道）、村（社 区）责任，强化部门间“打非治违”协同联动，加强对公众非法违 法危害性的宣传教育，加大举报奖励力度，构建非法违法“小化 工”专项整治长效机制，做好危险化学品生产、储存、使用、经 营、运输、废弃处置等各环节的安全监管。贵阳市交通运输部门 - 35 - 要针对此次事故暴露出的问题，研究和加强外省过境、入境危险 货物运输车辆的监督管理，强化全过程动态监管。 （三）加强各类开发区安全监管能力建设 贵阳市要从政策、经费、人员、培训等方面，强化安全监管 机构建设，配齐配强安全监管队伍，充实基层专业监管力量，严 防安全监管力量层层弱化，确保监管责任不悬空、监管工作不断 档。要进一步总结分析辖区内各类开发区近年来生产安全事故教 训，针对安全监管机制不健全的短板，从市级层面做好对各类开 发区安全生产工作的指导督促；特别是对地域交叉、管理重叠、 职责边界不清的区域，要协调好各类开发区与相关县（区）在公 共服务和安全监管方面的职责权限，确保权责明晰、衔接畅通。 要加强对各类开发区安全生产的考核巡查，督促开发区切实将安 全生产作为重要工作来抓。贵阳经开区要针对事故调查指出的安 全生产存在的问题，切实加强安全生产工作，坚决防止类似事故 再次发生。 （四）深入推进安全生产网格化监管 贵阳经开区要按照国务院安委会办公室和贵州省关于加强 基层安全生产网格化监管工作要求，整合利用好社会治理网格或 其他既有资源，以村（居）民小组为基本网格，根据网格内生产 经营单位性质、规模、危险性，合理配备网格员。明确网格员岗 位职责，按照“先培训后上岗”的原则，做好网格人员集中培训， 确保网格人员会检查、会记录、会报告。合理确定网格员待遇保 障，建立完善网格员考核机制，充分调动网格员工作积极性。 - 36 - 附件 有关危险品术语解释 一、化学品：指各种化学元素和化合物以及混合物，无论其 是天然的，还是人工合成的（摘自：国际劳工组织《关于作业场 所安全使用化学品公约》）。据美国化学文摘统计，全世界已有 化学品多达700万种，其中已作为商品上市的有10万余种，经 常使用的有7万多种，每年全世界新出现化学品1000多种。 二、危险化学品：指具有毒害、腐蚀、爆炸、燃烧、助燃等 性质，对人体、设施、环境具有危害的剧毒化学品和其他化学品 （摘自：《危险化学品安全管理条例》）。我国危险化学品的分 类采用联合国《全球化学品统一分类和标签制度》（GHS）的 分类方法。2015年2月，安全监管总局会同相关部门联合发布 了《危险化学品目录（2015版）》。现行的《危险化学品目录 （2015版）》收录危险化学品2828种（包括剧毒化学品），剧 毒化学品 148种。 三、危险物品：安全生产领域的专门术语，是指易燃易爆物 品、危险化学品、放射性物品等能够危及人身安全和财产安全的 物品（摘自：《安全生产法》（2014版））。 四、危险货物：运输行业的专门术语，是指具有爆炸、易燃、 毒害、感染、腐蚀、放射性等危险特性，在运输、储存、生产、 经营、使用和处置中，容易造成人身伤亡、财产损毁或环境污染 - 37 - 而需要特别防护的物质和物品（摘自：《危险货物分类和品名编 号》（GB6944-2012））。道路运输危险货物具体以列入《危 险货物品名表》（GB12268-2012）为准，铁路运输危险货物 具体以列入《铁路危险货物品名表（铁运〔2009〕130号）》 为准，水路运输危险货物具体以列入《水路危险货物运输规则》 中附件一“各类引言和危险货物明细表”为准。我国危险货物的分 类采用联合国《关于危险货物运输的建议书规章范本》的分类方 法。 危险货物根据《危险货物分类和品名编号》 （GB6944-2012）分为９大类： 第1类 爆炸品 第2类 气体 第3类 易燃液体 第4类 易燃固体、易于自燃的物质、遇水放出易燃气体的物质 第5类 氧化性物质和有机过氧化物 第6类 毒性物质和感染性物质 第7类 放射性物质 第8类 腐蚀性物质 第9类 杂项危险物质和物品