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北京燕兰楼时代餐饮管理有限公司
“9·2”机械伤害事故调查报告
2025 年 9 月 2 日 10 时 36 分，北京燕兰楼时代餐饮管理有
限公司员工在操作辊轧机
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压面过程中，发生机械伤害事故，造
成该名员工右手掌受伤，直接经济损失约 10 万元。
事故发生后，区领导作出重要指示批示，依据《中华人民共
和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京
市生产安全事故报告和调查处理办法》
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等有关法律法规和相关
规定，东城区人民政府成立由区应急局、东城公安分局、区商务
局、区人力资源社会保障局、区总工会和东四街道办事处组成的
事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与，全面开展事故调查
处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、视频分析、查阅资
料、座谈询问、伤情鉴定等，查明了事故经过、发生原因和员工
伤情，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人
员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施。
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《饮食加工设备 电动设备 面团辊轧机》（GB/T 30782-2024）第 3 条术语和定义：通过手动或
自动调节轧辊之间的间距对面团进行反复碾压，将其加工成酥软均匀的多层次薄片的器具。
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《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》第九条 事故调查按照下列规定分级负责：(三)一
般事故中，直接经济损失 100 万元以上、造成人员死亡或者重伤的，由区(县)安全生产监督管理
部门负责组织调查；直接经济损失 100 万元以下且未造成人员死亡或者重伤的，由事故发生单位
或者其上级生产经营单位负责组织调查……区(县)安全生产监督管理部门认为必要时，经本级人
民政府同意，可以直接组织调查由生产经营单位负责组织调查的一般事故。

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经事故调查组认定，北京燕兰楼时代餐饮管理有限公司
“9·2”机械伤害事故是一起因事发饭店事故隐患未及时消除，
安全生产教育培训工作落实不力导致的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
北京燕兰楼时代餐饮管理有限公司（对外悬挂招牌名称为燕
兰楼·清真宴（东四十条店）），法定代表人为苏某某，实际负
责人为王某某，注册地址为北京市东城区东四十条 21 号一层西
侧部分，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社
会信用代码为 91110101MA001QN50C，成立日期为 2015 年 11
月 6 日，经营范围包括餐饮服务。事发饭店具备食品经营许可证，
许可编号为 JY21101060074723，许可有效期自 2020 年 12 月 22
日至 2025 年 12 月 21 日，主体业态为餐饮服务经营者，经营项
目包括热食类、冷食类食品制售等。
（二）事故现场勘验情况
事发饭店南侧为就餐区，北侧为烹饪区，烹饪区设有六个档
口，其中拉面和烧烤档口共用一个操作间。事发现场位于拉面和
烧烤档口共用的操作间内，用于压面的辊轧机置于操作间北墙地
面上。辊轧机通过电机进行驱动，两轧辊转动对面团进行轧压，
将其加工成薄片。两轧辊中位置较低的轧辊固定，位置较高的轧
辊高度可调节，入口侧防护装置缺失。通过事故现场勘验、调查
询问和视频监控分析，排除人为故意等因素影响。

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二、事故发生经过及应急处置评估
（一）事故发生经过
2025 年 9 月 2 日 10 时 35 分 45 秒，事发饭店员工马某某某
在抻拉并下锅一碗面条后，启动辊轧机进行压面，压面过程中使
用右手将面团挤入两轧辊间。10 时 36 分许，马某某某右手被卷
入两轧辊间的间隙。事故发生后，在同一操作间内的一名员工尝
试用磨刀棒去撬开轧辊未果，厨房副厨师长便立即拨打了 119、
120 救助电话。11 时 02 分左右，消防救援力量和 120 急救车先
后到达事故现场。11 时 43 分，经消防救援人员现场处置，将马
某某某右手从两轧辊间取出，随后被 120 急救车送往北京市第六
医院进行救治。
（二）应急处置评估
事故发生后，区应急局、东四街道主管领导第一时间赶赴现
场进行处置，督促事发饭店做好受伤员工救治和善后工作。因事
发辊轧机存在事故隐患，事发饭店已停止使用。经事故调查组评
估，事发饭店在员工受伤后及时启动应急预案并拨打 119、120
救助电话，消防救援力量接警后将信息同步至应急指挥中心，有
关部门和属地街道到达事故现场后有序开展各项工作，应急处置
得当，未造成不良社会影响。
三、受伤人员基本信息及损伤程度鉴定
（一）受伤人员基本信息
马某某某，男，甘肃天水人。

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2025 年 8 月 16 日，马某某某与北京燕兰楼时代餐饮管理有
限公司签订《劳动合同书》，岗位（工种）为拉面中工。自入职
之日起至事发当天，事发饭店对马某某某进行过半天时间的企业
级教育培训并考核，部门级和班组级教育培训仅进行口头安全提
醒和设备操作讲解。
（二）受伤人员损伤程度鉴定
为客观认定事故损失，根据《北京市人民政府办公厅关于进
一步加强生产安全事故调查处理工作的意见》（京政办发〔2025〕
5 号）有关要求，事故调查组委托北京中一诺达科技有限公司司
法鉴定中心按照《人体损伤程度鉴定标准》对受伤员工伤情进行
鉴定。经鉴定，马某某某所受损伤综合评定为轻伤二级，未构成
重伤。
四、事故原因分析
事故调查组依法调取事故相关书证及物证，结合询问笔录、
视频图像资料，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因分析
事发饭店未严格执行保障安全生产的国家标准，使用的辊轧
机作为面食加工机械，加料处防护装置缺失，不符合《家用和类
似用途电器的安全 第 1 部分:通用要求（GB 4706.1-2005）》
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中
强制性技术内容，无法在正常使用中对人身伤害提供充分的防
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《家用和类似用途电器的安全 第 1 部分:通用要求（GB 4706.1-2005）》第 20 条 稳定性和机
械危险：20.2器具运动部件的放置或封盖，应在正常使用中对人身伤害提供充分的防护，应尽可
能兼顾器具的使用和工作。防护性外壳、防护罩和类似部件，应是不可拆卸部件，并且应有足够
的机械强度。

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护，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因分析
1.事发饭店未严格落实生产安全事故隐患排查治理制度
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，
隐患排查治理工作流于形式，未采取技术、管理措施，及时消除
辊轧机加料处防护装置缺失的事故隐患，导致安全风险长期存
在。
2.事发饭店未科学、合理安排安全生产教育和培训工作
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，
致使员工教育和培训的学时不足，无法保证员工具备本岗位安全
操作、应急处置等知识和技能。
3.事发饭店实际负责人对新员工的安全生产教育和培训工
作重视不足，未根据本单位安全生产状况和岗位特点有针对性的
组织制定并实施安全生产教育和培训；对存在的生产安全事故隐
患未及时予以排除
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。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《北京市生产安全事故
报告和调查处理办法》《生产经营单位安全培训规定》等法律法
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《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全
事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情
况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，
重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代
表大会报告。
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《生产经营单位安全培训规定》（国家安全生产监督管理总局令第 3 号）第十三条第一款 生产
经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于 24 学时。
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《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作
负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实
安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时
消除生产安全事故隐患；

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规的规定，结合以上原因分析，事故调查组提出如下处理意见：
（一）建议给予行政处罚的责任单位
事发饭店未采取技术、管理措施及时消除事故隐患，对员工
安全培训时间少于有关标准规定，其行为违反了《中华人民共和
国安全生产法》第四十一条第二款和《生产经营单位安全培训规
定》第十三条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》
第一百零二条
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、《安全生产培训管理办法》第三十六条第（一）
项
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的规定，由区应急局依法给予其行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的责任人员
王某某，事发饭店实际负责人，未组织制定并实施本单位安
全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事故隐患，其行为
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、
第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十
五条第（一）项
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的规定，由区应急局依法给予其行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三，
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《中华人民共和国安全生产法》第一百零二条 生产经营单位未采取措施消除事故隐患的，责令
立即消除或者限期消除，处五万元以下的罚款；生产经营单位拒不执行的，责令停产停业整顿；对
其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五万元以上十万元以下的罚款； 构成犯罪的，依照
刑法有关规定追究刑事责任。
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《安全生产培训管理办法》第三十六条第一项：生产经营单位有下列情形之一的，责令改正，
处 3 万元以下的罚款：（一）从业人员安全培训的时间少于《生产经营单位安全培训规定》或者
有关标准规定的
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《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全
生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生
一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

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防止类似生产安全事故的发生，事故调查组提出如下整改措施与
建议：
（一）事故责任单位
事发饭店要严格落实安全生产主体责任，认真执行有关国家
或者行业标准；要完善事故隐患排查治理工作，细化隐患排查的
事项、内容和频次，采取新技术、新设备，有效降低安全风险，
及时发现并消除事故隐患；要落实安全生产教育培训工作，牢固
树立“培训不到位是重大安全隐患”的意识，有效提高教育培训
质量，将先培训合格后上岗作业的要求落到实处。
（二）餐饮行业管理部门
区商务局要根据餐饮行业领域特点，指导督促生产经营单位
按照标准规范，制定并落实安全风险分级管控和隐患排查治理制
度；针对近期多家生产经营单位因新员工安全生产教育培训不到
位而引发的问题，要深入基层广泛开展警示宣传，强化餐饮行业
全员安全意识；要组织开展安全生产监督检查，重点排查食品加
工设备防护装置是否有效、新员工安全教育培训是否到位等问
题，全力遏制此类问题再次出现。
（三）属地东四街道
东四街道要严格落实属地管理原则，切实加强组织领导，帮
助指导生产经营单位开展安全风险分级管控和隐患排查治理，针
对不同风险等级的生产经营单位，明确检查频次、重点内容等，
做到精准动态监管；要将安全生产知识和技能作为宣传工作的重

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要抓手，不断提高辖区整体安全素质，营造“人人讲安全”的良
好氛围。
北京燕兰楼时代餐饮管理有限公司
“9·2”一般生产安全事故联合调查组
2025 年 10 月 22 日