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生产安全事故调查报告书
事故名称：王府井大街 269 号院 1 号楼“1·12”
一般生产安全事故
填报单位： “1·12”生产安全事故联合调查组
审 核 人： 阮君
填报时间： 二〇二四年四月一日

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王府井大街 269 号院 1 号楼“1·12”
一般生产安全事故调查报告
2024 年 1 月12 日 23时 30 分左右，东城区王府井大街269
号院 1 号楼 4 层 403号商铺，在进行厨房设备安装过程中，发生
一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约 120 万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等
有关法律法规，东城区人民政府成立由区应急局、东城公安分局、
区商务局、区人力社保局、区总工会和王府井地区管委会组成的
事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与，全面开展事故调查
处理工作。为详细查明事故原因，准确认定事故性质，事故调查
组选聘国家钢铁材料测试中心作为此次事故的技术鉴定单位，对
与事故有关的物证材料进行检测分析。
事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责
任人员未处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未
落实不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
的原则，经过现场勘查、调查取证、查阅资料、模拟实验、检测
分析、专家论证，还原了事故经过，查明了事故原因，认定了事
故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，
针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报
告如下：

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一、事故基本情况
（一）事故有关单位情况
1.方叔叔餐饮管理（北京）有限公司（以下简称方叔叔餐饮
公司），法定代表人为陈某玉，实际负责人为吕某枫，统一社会
信用代码为 91110105MA0084MW37，企业类型为有限责任公司(台
港澳法人独资)，成立于2016 年 9 月 8 日，注册地址为北京市朝
阳区阜通东大街 6 号院 5 号楼 26 层3009，经营范围包括餐饮管
理、餐饮服务（仅限分支机构经营）、销售食品（仅限分支机构
经营）。
2.北京京城鑫达厨房设备科技有限公司（以下简称京城鑫达
厨房设备公司），法定代表人为邓某强，统一社会信用代码为
91110111MA01G6ND45，企业类型为有限责任公司(自然人投资或
控股)，成立于2018 年 12月 12 日，注册地址为北京市怀柔区开
放路 113 号南三层301 室，经营范围包括销售厨房设备、通风设
备、机械设备、建筑材料等。
（二）合同签订情况
2023 年 10 月 25 日，吕某枫代表方叔叔餐饮公司与京城鑫
达厨房设备公司签订《莆田王府中环项目厨房设备及排烟设备供
货及安装合同》，项目地点为北京王府中环，项目总价为人民币
四十七万元，合同约定由京城鑫达厨房设备公司提供合同设备及
相关的技术文件、技术服务。合同内容包括设备名称、规格、型
号、数量和价款支付，以及交货、检验、质量保证等。方叔叔餐

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饮公司未与京城鑫达厨房设备公司签订专门的安全生产管理协
议，也未在合同中约定双方的安全生产职责和有关安全生产的权
利、义务等内容。
（三）事故现场勘验情况
事故现场位于王府井大街269号院1号楼4层403号商铺厨
房，厨房内设有一条主通道，一端通往餐厅大堂，另一端为空调
水管井设备间（以下简称设备间）的出入口。设备间出入口前有
一处下凹区域，东西长 0.93 米，南北宽 0.9 米。一台四门冷藏
柜放置于主通道一侧，距离设备间出入口下凹区域边缘 2.14 米，
朝向设备间方向的冷藏柜柜体下部，发现一处弧形凹槽，判断为
外力撞击所致。冷藏柜柜门正对方向为烹饪区，被操作台分隔成
两部分，分别为电磁炉区和燃气炒灶区，两个区域分别设有一条
通道与主通道连接。事故现场发现一把高度为 2 米的金属梯子和
一个容量为 10 升的气瓶。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
根据厨房及排烟设备安装进度，2024 年 1 月12 日 23时许，
管道安装工孟某超、姚某德，焊工安某权（具备特种作业操作证，
作业类别为焊接与热切割作业，有效期限为 2023 年 6 月13 日至
2029 年 6 月 12日），以及橱柜安装工钱某明、潘某富五名工人，
按照京城鑫达厨房设备公司项目负责人于某安排，到达位于王府
井大街269号院1号楼4层403号的方叔叔餐饮公司王府井店（对

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外悬挂招牌名称为莆田餐厅）。当天的安装计划是，孟某超、姚
某德两人安装烟道风口，钱某明、潘某富配合安某权，按照餐厅
厨师要求，将几块不锈钢台面焊接在一起并进行固定。因焊接作
业属于动火作业，于某已于 1 月 11 日在王府井中环中心物业管
理处办理了动火作业审批手续。动火作业需要使用的气瓶，被放
置在靠近设备间出入口下凹区域的台阶上，未按规定将气瓶稳固
竖立在专用架或固定装置上，且对附近人员构成妨碍。
23 点20 分左右，钱某明前往王府井中环中心物业管理处参
加作业前的安全培训会，其余四名工人中，孟某超和姚某德分别
位于厨房进菜口金属梯子和操作台台面上，查看烟道风口情况；
潘某富和安某权分别位于操作台两侧，潘某富进行电路连接，安
某权钻到操作台下面安装橱柜隔板。气瓶被放置在空调水管井的
检修门前。孟某超挪动金属梯子准备查看其他烟道风口时，气瓶
被金属梯子碰到，倒向设备间出入口下凹区域。气瓶阀门与地面
接触后发生断裂，大量气体从瓶内涌出，推动气瓶飞出并撞击冷
藏柜柜体下部。随后气瓶改变飞行路线，击中了潘某富胸部。
（二）应急处置情况及评估情况
事故发生后，现场工人第一时间拨打了 120急救电话，并向
王府井中环中心物业管理处进行报告。23 时 49 分，120 急救人
员到达事故现场后，发现潘某富已意识模糊，经紧急救治后将其
送往北京协和医院。1 月 13 日 0 时 12 分，120 急救车到达北京
协和医院，潘某富出现呼吸衰竭、心率下降症状，急诊中心给予

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插管、呼吸机辅助通气、心肺复苏治疗。2 时许，医生宣布潘某
富经抢救无效死亡。2 时 48 分，区应急办接到东城公安分局的
事故通报，并立即报告市应急办。
接到事故报告后，东城区立即启动应急响应，区应急局、区
纪委区监委、东城公安分局、区商务局、区人力社保局、区总工
会和王府井地区管委会迅速行动，有序开展事故应急处置和现场
保护工作，并要求事故有关单位做好死者家属安抚和善后等工
作。
经事故调查组评估认定，京城鑫达厨房设备公司作为事故有
关责任单位，现场工人在事故发生后第一时间拨打了 120 急救电
话，并立即组织了事故抢救。京城鑫达厨房设备公司法定代表人
邓某强接到事故报告后，未在规定时限内向应急管理部门或负有
安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于迟报事故。东城公
安分局接到报警电话后，及时将相关信息横传至区应急办，由区
应急办通过正式途径向市应急办报告。
（三）死亡人员情况
潘某富，男，广东茂名人，京城鑫达厨房设备公司员工。2024
年 1 月 17 日，北京协和医院出具《居民死亡医学证明（推断）
书》，潘某富死亡原因为创伤性休克。
三、事故原因及性质
事故调查组经过现场勘查，依法调取事故现场监控视频和相
关物证、书证，对有关人员开展调查询问，查阅相关法律法规、

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国家标准和技术规范，聘请技术单位和专家对事发气瓶阀门进行
检测分析，开展模拟实验还原事故发生经过，查明了事故原因，
认定了事故性质。
（一）直接原因
经公安机关现场勘查、法医检验、走访调查和综合分析，认
定潘某富受气瓶打击死亡不属于刑事案件。
结合询问笔录、视频监控、模拟实验和检测鉴定，事故调查
组认定本次事故的直接原因为：京城鑫达厨房设备公司违反《焊
接与切割安全》（GB 9448-1999）有关规定，未将气瓶放置稳妥
并保持良好的秩序，对附近人员构成妨碍；气瓶倾倒后，气瓶阀
门与地面接触，气瓶阀门在大应力作用下发生快速韧性开裂，气
瓶内气体瞬间喷出，推动气瓶击中潘某富，导致事故发生。
（二）间接原因
1.未健全安全生产管理制度。方叔叔餐饮公司未严格遵守安
全生产有关法律、法规，未健全安全生产管理制度，未认真落实
全员安全生产责任制，将厨房及排烟设备供货安装项目发包给京
城鑫达厨房设备公司后，未对承包单位的安全生产工作进行统一
协调、管理，未对承包单位的人员和作业行为进行评估考核，未
对厨房及排烟设备供货安装项目定期进行安全检查并做好检查
记录，未切实履行安全管理职责。
2.未签订专门的安全生产管理协议。方叔叔餐饮公司与京城
鑫达厨房设备公司未在合同中对双方的安全生产职责、安全生产

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的权利和义务、生产安全事故报告和应急救援责任等主要内容进
行约定，也未签订专门的安全生产管理协议。厨房及排烟设备供
货安装项目涉及动火作业，方叔叔餐饮公司作为发包单位，对作
业现场安全管理不到位，未督促京城鑫达厨房设备公司制定并落
实动火作业方案。
3.未执行保障安全生产的国家标准。京城鑫达厨房设备公司
未严格执行《焊接与切割安全》（GB 9448-1999）等有关国家标
准中，对气瓶搬运、装卸及使用的要求，未对气瓶进行定期检查，
未将气瓶稳固竖立在专用架或固定装置上。
4.未及时发现并消除事故隐患。京城鑫达厨房设备公司生产
安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未根据厨房及排烟设备
安装现场的特点，对安全生产状况进行检查；未针对动火作业制
定并落实作业方案，未安排专人进行现场安全管理；未采取技术、
管理措施，及时发现并消除气瓶未放置稳妥的事故隐患。
（三）事故性质
根据国家有关法律法规规定，结合上述原因分析，事故调查
组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，结合以上原因分析，事故调
查组提出如下处理意见：
（一）京城鑫达厨房设备公司未与方叔叔餐饮公司签订专门

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的安全生产管理协议；未严格执行保障安全生产的国家标准；生
产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除事
故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第十一条第二款、第四十一条第二款、第四十九条第二款
的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急局依据《中华人民
共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，依法给
予行政处罚。
（二）京城鑫达厨房设备公司法定代表人邓某强，作为公司
主要负责人，对京城鑫达厨房设备公司的安全生产工作督促、检
查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全
事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条
第（五）项、第八十三条第二款的规定，对事故发生负有责任。
建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条
第（一）项、第一百一十条第二款的规定，依法给予行政处罚。
（三）方叔叔餐饮公司未健全安全生产管理制度，未与京城
鑫达厨房设备公司签订专门的安全生产管理协议，导致事故发
生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、
第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急
局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）
项的规定，依法给予行政处罚。
（四）方叔叔餐饮公司实际负责人吕某枫，作为公司主要负
责人，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度，未建立健全

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并落实本单位全员安全生产责任制。其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项的规定，
对事故发生负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安
全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三，
防止类似生产安全事故的发生，事故调查组提出如下整改措施与
建议：
（一）事故有关责任单位
1.京城鑫达厨房设备公司要结合实际，健全各项安全生产规
章制度，完善生产安全事故隐患排查治理制度；要坚决落实动火
作业有关规定，制定作业方案，安排专人进行现场安全管理；要
根据项目作业现场的特点开展针对性安全检查，及时发现并消除
存在的事故隐患；要严格执行保障安全生产的国家标准，避免类
似事故再次发生。
2.方叔叔餐饮公司要深刻汲取事故教训，落实安全生产法律
法规要求，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，做到安
全责任不随外包而外担，切实履行安全管理职责；要规范签订安
全生产管理协议，根据项目作业特点明确双方的安全生产职责、
安全生产的权利义务，并定期开展安全检查，坚决杜绝“以包代
管”等违法违规行为。
（二）行业主管部门

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区商务局作为餐饮经营单位的行业主管部门，要按照“管行
业必须管安全”的要求，加强对餐饮经营单位安全生产工作的行
业监管和指导；要督促餐饮经营单位健全安全生产责任制度，完
善安全生产条件；要指导生产经营单位履行外包项目安全管理职
责，制定针对性管理措施并落实到位；要完善日常检查清单，加
强对生产经营单位外包项目的日常检查，坚决防范和遏制外包项
目引发的生产安全事故。
（三）属地政府
王府井地区管委会作为区政府派出机构，要承担起王府井地
区安全生产监督管理职责，并结合辖区实际情况和突出特点，开
展有针对性的监督检查；要加大巡查检查频次，督促生产经营单
位及时发现并消除存在的各类事故隐患；要在辖区内广泛开展事
故案例的警示教育，强化生产经营单位的安全意识和安全技能，
确保安全生产形势持续稳定好转。
王府井大街 269 号院 1 号楼
“1·12”一般生产安全事故联合调查组
2024 年 4 月 1 日