天津河东创拓（天津）建设工程有限公司“7·13”一般其他伤害事故调查报告
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天津河东创拓（天津）建设工程有限公司 “7·13”一般其他伤害事故调查报告 编制单位：天津市河东区政府“7·13”事故调查组 编制日期：2023 年 8 月 21 日 目 录 一、事故基本情况........................................................................................................1 （一）事故相关单位和人员情况......................................................................... 1 （二） 涉事工程情况........................................................................................... 3 （三） 事故发生经过........................................................................................... 3 （四） 事故现场情况........................................................................................... 4 1.现场情况....................................................................................................... 4 2.涉事人字梯情况........................................................................................... 4 （五） 人员伤亡和直接经济损失情况............................................................... 5 1.人员伤亡情况............................................................................................... 5 2.直接经济损失............................................................................................... 5 二、 事故应急处置及评估情况..................................................................................6 （一） 事故信息接报及响应情况....................................................................... 6 （二） 事故现场应急处置情况........................................................................... 6 （三） 事故应急处置评估................................................................................... 7 三、事故原因分析........................................................................................................7 （一） 事故直接原因分析................................................................................... 7 （二） 间接原因分析........................................................................................... 7 四、有关责任人员和责任单位存在的主要问题........................................................8 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议............................................................9 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员......................................................... 9 （二）建议移送司法机关处理的人员................................................................. 9 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议................................. 9 六、事故防范和整改措施..........................................................................................11 2023 年 7 月13 日 17 时左右，位于河东区津塘路 79 号的天 津财富豪为商务酒店有限公司地下一层消防泵房在进行装修安 装作业时，发生一起生产安全事故，造成 1 名作业人员死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《天津市安全生产条例》 等有关法律法规，2023 年 7 月 19 日经天津市河东区人民政府批 准成立了由区应急管理局、区住建委、公安河东分局和区总工会 等单位组成的创拓（天津）建设工程有限公司“7·13”事故调 查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，同时邀 请区纪委监委派人参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分 析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提 出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出 的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。经调查认定， “7·13”事故是一起因施工组织人员违章指挥、企业安全管理 不到位和施工人员违章作业造成的一般生产安全责任事故。依据 《应急管理部办公厅关于印发<生产安全事故调查报告编制指南 （试行）的通知》（应急厅〔2023〕4 号）要求，现将有关情况 报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故相关单位和人员情况 1.创拓（天津）建设工程有限公司（以下简称“创拓公司”） 成立日期：2018 年 12 月 21 日；法定代表人：王勇；企业 类型：有限责任公司；住所：天津市东丽区新立街金隅悦城嘉悦 园 17-1-901；经营范围：房屋建筑工程、地基基础工程、隧道 工程、建筑安装工程、防水保温工程、土石方工程、水暖安装工 程、弱电安装工程、室内外装饰装修工程、市政道路工程、桥梁 工程、园林绿化工程、景观工程、管道工程(不含压力管道)、环 保工程、拆迁工程施工（爆破作业除外）；机电设备租赁、安装； 建筑劳务分包；湖泊清淤；吊装服务；工程机械、环卫设施及设 备租赁；物业管理；家政服务、停车场服务。该公司持有建筑业 企业资质证书（证书编号：D212047053）,资质类别及等级包括： 建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑工程施工总承包叁级，市 政公用工程施工总承包叁级，地基基础工程专业承包叁级，钢结 构工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级，施工劳务不分等 级。 2.天津财富豪为商务酒店有限公司（以下简称“财富豪为酒 店”） 成立日期：2006 年1 月 26 日；法定代表人：吴雷雷；企业 类型：有限责任公司(法人独资)；住所：河东区津塘路 79 号； 经营范围：许可项目：住宿服务；餐饮服务；酒吧服务（不含演 艺娱乐活动）；烟草制品零售。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文 件或许可证件为准）。一般项目：体育场地设施经营（不含高危 险体育活动）；会议及展览服务；办公服务；信息咨询服务（不 含许可类信息咨询服务）；非居住房地产租赁；停车服务；日用 百货销售；物业管理；食品销售（仅销售预包装食品）。 3.黄新华（自然人） 59 岁，北京市丰台区人，涉事工程施工组织负责人。 （二）涉事工程情况 工程名称：（财富豪为酒店）零星维修工程。 工程内容：铺地砖、换灯具、管道和墙面刷漆等装修、维修 工作 合同签订情况：2023 年 7 月 5 日，黄新华使用创拓公司的 营业执照及施工资质与财富豪为酒店达成施工意向后，创拓公司 与财富豪为酒店签订了《零星维修工程施工合同》（合同编号： CFHW-2023-021）,合同约定由创拓公司承担财富豪为酒店零星维 修工程，因工程量较小，结算方式为阶段性结算工程量按实计算， 以甲乙双方现场确认工程量为准。施工人员组织和现场施工管理 由黄新华负责。 （三）事故发生经过 2023 年 7 月13 日 16 时 30 分左右，黄新华指挥瓦工王宗军 独自更换财富豪为酒店负一层消防泵房的照明灯管。同一时间， 财富豪为酒店工程部主管王爱民巡视发现消防泵房喷淋一号泵 泄压阀漏水，随即通知酒店安保部行政专员刘必强进行维修，期 间泄压阀持续漏水。财富豪为酒店后院停车场消防泵房入口监控 视频显示（下同），17 时 04 分，刘必强和酒店工程部员工李凤 勇先后进入消防泵房进行检修，刘必强用木塞先行封堵泄压阀漏 水处，此时，刘必强和李凤勇未发现消防泵房内有其他人员作业。 17 时 08 分，刘、李二人离开消防泵房前往后院停车场变电室取 螺丝用于维修泄压阀。17 时 13 分，刘、李二人返回消防泵房， 发现王宗军头朝东、脚朝西仰面躺在消防泵房地面，头部下方地 面有少量血迹。 （四）事故现场情况 1.现场情况 事故发生在财富豪为酒店负一层消防泵房内，事故发生后， 泵房西北侧地面有一把红柄老虎钳、一把黄柄十字改锥，北侧有 一架人字梯倒在消防水管上，西侧消防水管上放置有三具照明灯 管，上方横梁处灯管及底座北侧一端已脱落，南侧端连接悬垂， 横梁距地面高度 2.9 米。地面因消防泵泄压阀漏水导致积水湿 滑。事故调查人员使用涉事人字梯模拟还原了拆卸灯管操作情 形，经测量，王宗军坠地前站立面距地面高度约 1.1 米。 2.涉事人字梯情况 涉事人字梯为财富豪为酒店所有，长期放置在消防泵房内， 用于酒店检修二次供水水箱和日常施工。人字梯为铁质，最大高 度 1.94 米，最大宽度0.52 米，使用状态下梯腿间距 1.4 米；两 侧各有六凳踏板，踏板宽度 3.5 厘米，其中一侧由下至上第二凳、 第五凳均可见新鲜鞋印和蹬蹭痕迹。四个梯脚均因腐蚀磨损造成 不平整，导致该人字梯在事故发生处地面完全展开竖立后，仍会 发生明显晃动。 图 1 事故现场示意图 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 本次事故造成 1 人死亡：王宗军，男，55 岁，山东省济南 市人。 2.直接经济损失 依据《生产安全事故统计调查制度》和《企业职工伤亡事故 经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定 1 ，本次事故未 造成财产损失，人员伤亡善后处理工作尚未完成，暂时无法统计 本次事故直接经济损失。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 因王宗军抢救过程中无家属签字，天津市第三中心医院拨打 110 报警电话报警。接报后，公安河东分局和河东区应急管理局 先后前往事故现场进行现场勘查和询问调查等前期工作。 创拓公司自与财富豪为酒店签订《零星维修工程施工合同》 后，对施工情况失查漏管，直至 7 月 14 日9 时 30 分左右接到黄 新华电话通知，才得知事故情况，未向安全生产监督管理部门和 负有安全生产监督管理职责的部门报告事故，属于漏报情形 2 。 （二）事故现场应急处置情况 17 时13 分，刘必强和李凤勇发现王宗军后，李立即上前查 看王宗军伤情并呼喊其保持意识，刘返回地面通知黄新华和财富 豪为酒店工程部主管王爱民有工人受伤，黄新华拨打了 120 急救 电话。17 时 19 分，救护车到达，急救人员现场对王宗军进行了 1 《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》1.2 直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和 毁坏财产价值。 2 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事 故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责 人报告；单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有 安全生产监督管理职责的有关部门报告。 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第五条第二项：第五条 《条例》所称的迟报、漏报、谎报和瞒报， 依照下列情形认定：（二）因过失对应当上报的事故或者事故发生的时间、地点、类别、伤亡人数、直接经济损 失等内容遗漏未报的，属于漏报。 急救措施，随后将王宗军送往天津市第三中心医院抢救。17 时 28 分，王宗军经抢救无效死亡。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员处置有序、送医及时，未发生次生灾 害，应急处置措施得当。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因分析 经现场勘验、询问有关人员、模拟实验和综合分析，事故调 查组认定：王宗军于当日17 时 08 分至 17 时 13 分之间，在财富 豪为酒店负一层消防泵房使用人字梯进行拆卸灯管作业时，涉事 人字梯梯脚腐蚀磨损不平整，发生晃动，加之消防泵房地面积水 湿滑，导致人字梯失稳倾倒、王宗军坠落地面（坠落高度约 1.1 米）后头部受创致死 3 ，是发生事故的直接原因。 （二）间接原因分析 1.黄新华作为施工组织负责人，违章指挥，在明知王宗军未 接受安全教育培训、无电工特种作业资质 4 、未佩戴安全帽等安 全防护用具的情况下，仍安排其独自进行登高、拆卸灯管等冒险 作业。 2.创拓公司作为施工单位，施工期间安全管理严重缺位，未 3 天津市第三中心医院出具的王宗军《居民死亡医学证明（推断）书》显示：死亡原因为头外伤。 4 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第三条：本规定所称特种作业，是指容易发生事故，对操作者本 人、他人的安全健康及设备、设施的安全可能造成重大危害的作业。特种作业的范围由特种作业目录规定。 《特种作业目录》1.2 低压电工作业：指对 1 千伏（kV）以下的低压电器设备进行安装、调试、运行操作、 维护、检修、改造施工和试验的作业。 《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格， 取得《中华人民共和国特种作业操作证》后，方可上岗作业。 对作业人员进行安全生产教育和培训 5 ；未向作业人员提供符合 国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员 按照使用规则佩戴、使用 6 ；未对施工过程进行事故隐患排查治 理、及时发现并消除存在的事故隐患 7 。 3.财富豪为酒店落实事故隐患排查治理工作不到位 8 。未及 时发现并消除涉事人字梯存在的事故隐患；在消防泵泄压阀发生 漏水造成消防泵房地面积水湿滑的险情后，未采取有效措施防止 除排险人员外的其他人员进入消防泵房，导致王宗军在不良作业 环境下冒险作业。 4.王宗军安全意识淡薄，未取得特种作业操作证进行电工作 业，在涉事人字梯和消防泵房内存在明显事故隐患的情况下，仍 进行冒险作业。 四、有关责任人员和责任单位存在的主要问题 （一）黄新华违章指挥作业人员进行冒险作业，导致作业人 员死亡，对事故发生负有主要责任。 5 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不 得上岗作业。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 7 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查 治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工 大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有 安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 8 《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原国家安全生产监督管理总局令[2007]第 16 号）第十六条：生产 经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程 中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停 业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止 事故发生。 （二）创拓公司施工期间安全管理严重缺位，对事故发生负 有主要责任。 （三）财富豪为酒店落实事故隐患排查治理工作不到位，对 事故发生负有次要责任。 （四）王宗军安全意识淡薄，违章冒险作业，对事故发生负 有次要责任。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 王宗军安全意识淡薄，违章冒险作业，对本起事故负有次要 责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。 （二）建议移送司法机关处理的人员 黄新华违章指挥作业人员进行冒险作业，导致作业人员死 亡，对事故发生负有主要责任，下一步，将现有线索和证据移送 司法机关依法处理。 （三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.创拓公司 施工期间安全管理严重缺位，对事故发生负有主要责任。以 上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 9 的 规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 项的规定 10 ，建议由河东区应急管理局对创拓公司处以五十万元 9 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 10 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要 人民币罚款的行政处罚。 2.王勇 创拓公司法定代表人、主要负责人，督促、检查本单位的安 全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事故发 生；以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第五项 11 的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第一项 12 的规定，建议由河东区应急管理局对王勇处以2022 年 年收入百分之四十的罚款，共计人民币 33600 元。事故发生后， 王勇未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的部门报告事故情况，属于漏报情形；以上事实违反了《生产安 全事故报告和调查处理条例》第四条第一款 13 的规定，依据《生 产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项 14 的规定， 建议由河东区应急管理局对王勇处以 2022 年年收入百分之四十 的罚款，共计人民币 33600 元。依据《生产安全事故罚款处罚规 定（试行）》第二十条 15 的规定，建议由河东区应急管理局针对 求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元 以上一百万元以下的罚款。 11 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 12 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款。 13 《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款：事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事 故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。 14 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项：事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上 一年年收入 40%至 80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(二) 迟报或者漏报事故的。 15 《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第二十条：违反《条例》和本规定，事故发生单位及其有关责任人员 有两种以上应当处以罚款的行为的，安全生产监督管理部门或者煤矿安全监察机构应当分别裁量，合并作出处罚 上述两项违法行为，对王勇合并处以 2022 年年收入百分之八十 的罚款，共计人民币 67200 元。 3.财富豪为酒店 落实事故隐患排查治理工作不到位，对事故发生负有次要责 任。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一 款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第一项的规定，建议由河东区应急管理局对财富豪为酒店处以四 十万元人民币罚款的行政处罚。 4.吴雷雷 财富豪为酒店法定代表人、主要负责人，督促、检查本单位 的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致事 故发生。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第一项的规定，建议由河东区应急管理局对吴雷雷处以2022 年年收入百分之四十的罚款，共计人民币 19200 元。 六、事故防范和整改措施 （一）创拓公司要深刻吸取事故教训，严格遵守安全生产和 建筑施工相关法律法规，切实落实安全生产主体责任。要加强对 本单位工程项目的安全管理工作，依法落实作业人员安全生产教 育培训工作，加强施工作业现场安全管理和事故隐患排查治理力 度，及时纠正人员违章作业行为、消除设备设施和作业环境中存 决定。 在的事故隐患。 （二）创拓公司要树牢底线思维和红线意识，落实安全生产 主体责任。要深刻总结反省本单位在项目管理和安全管理方面的 薄弱环节，主要负责人要严格履行安全管理职责，组织制定切实 可行的安全管理和监督考核制度，层层压实安全管理责任，督促 单位各级管理和作业人员落实安全生产职责，确保生产安全。 （三）财富豪为酒店要举一反三，进一步加强事故隐患排查 治理工作力度，全面排查消防泵房、配电室等相关作业空间和作 业设备的事故隐患。特别针对隐患治理环节，要严格按照安全生 产法律法规要求和本单位实际情况制定切实可行的隐患整改制 度，隐患治理过程中要采取相应的安全防范措施，在事故隐患治 理完成前，禁止无关人员靠近风险点位或场所，防止事故发生。 （四）各有关单位要严格执行对事故责任单位和责任人员 的处理意见，切实落实事故调查报告提出的防范措施，并于政府 对本报告批复之日起 45 日内，将上述工作落实情况形成书面文 件（附佐证材料），报区应急管理局备案。 附件：证据目录清单（含相应证据材料）