东四十条桥东北角“11·25”一般生产安全事故调查报告书
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生产安全事故调查报告书 事故名称：东四十条桥东北角“11·25” 一般生产安全事故 填报单位： “11·25”生产安全事故联合调查组 审 核 人： 阮君 填报时间： 二〇二四年一月十日 1 东四十条桥东北角“11·25” 一般生产安全事故调查报告 2023年11月25日2时30分，在东城区东四十条桥东北角， 由北京金鼎盛峰商贸有限公司购买并挂靠在北京国电中都建筑 有限公司名下的一辆货物运输车，驾驶员在对货物进行捆扎时货 物脱落，造成 1 人死亡，直接经济损失120 余万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查 处理办法》《东城区突发事件总体应急预案（2022 年修订）》等 有关法律法规规定，东城区人民政府成立由区应急局、东城公安 分局、区人力社保局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区纪 委区监委同步参与，全面开展事故调查处理工作。该起事故涉及 车辆的驾驶员所在公司注册地为密云区，车辆所属公司注册地为 大兴区，大兴区交通局作为负有相应安全生产监督管理职责的部 门参加事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责 任人员未处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未 落实不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则，经过现场勘查、调查取证，查明了事故发生经过和原因， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处 理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有 2 关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事发货物运输车辆有关情况 事发货物运输车车牌号为京 AJC922，车辆类型为重型普通 货车，品牌型号为解放牌 CA1250P63K1L6T3E，车辆尺寸为 11995mm×2550mm×3580mm，核定载质量为 15.27 吨，使用性质 为货运，经营范围为普通货运，具备机动车行驶证和道路货物运 输证。道路货物运输证证件号为京交运管货字 110115070465 号， 发证日期为 2022 年 11 月16 日，有效期至2025 年 11 月30 日。 事发车辆由北京金鼎盛峰商贸有限公司用于运输本单位对 外销售的建筑材料，不承接零散运输业务。因北京金鼎盛峰商贸 有限公司未办理道路运输经营许可证，经北京国电中都建筑有限 公司法定代表人同意，将事发货物运输车挂靠在北京国电中都建 筑有限公司名下。 （二）事故有关单位情况 1.北京金鼎盛峰商贸有限公司，法定代表人为周某霞，统一 社会信用代码为 91110228MA00FYRF6B，类型为有限责任公司(自 然人独资)，成立于 2017 年7 月 4 日，注册地址为北京市密云区 东邵渠镇政府办公楼 210 室-1116（东邵渠集中办公区），经营范 围为销售建筑材料、租赁建筑工程机械和设备等。2023 年 4 月， 北京金鼎盛峰商贸有限公司与赵某文签订《劳动合同书》，招用 赵某文为驾驶员。 3 2.北京国电中都建筑有限公司，法定代表人为赵某春，统一 社会信用代码为 911101083063794206，类型为有限责任公司(自 然人投资或控股)，成立于 2014 年 6 月 25 日，注册地址为北京 市大兴区庞各庄镇瓜乡路 10 号 3 号楼一层 688 室，经营范围为 建设工程施工、道路货物运输等。该公司具备道路运输经营许可 证，证件号为京交运管许可货字 110115017681 号，经营范围为 普通货运，证件有效期为 2022 年12 月 27日至 2026 年 12 月26 日。 事发车辆道路货物运输证和北京国电中都建筑有限公司道 路运输经营许可证的核发机关，均为大兴区交通局。 （三）事故现场情况 经现场勘验，事发现场位于东四十条桥东北角非机动车道 上，事发车辆车头朝向西北侧，货箱形式为栏板式，货箱装载有 钢管等建筑材料。该车左后轮西侧地面上散落着一捆钢管，共 22 根，每根钢管长 300 厘米，直径 14 厘米。 事故现场照片 4 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 11 月24 日下午，北京金鼎盛峰商贸有限公司工人根据送货 单对需要运送的货物进行装车，装车结束后使用钢丝绳将货物扎 紧固定。25 日凌晨，驾驶员赵某文对车辆状况和货物固定情况 进行检查后，驾车从大兴区魏善庄出发前往蓟门桥运送货物。25 日 2 时左右，车辆行驶至东四十条桥时，赵某文发现固定货物的 钢丝绳出现松动，便下车对货物进行重新捆扎，调整过程中货箱 内货物突然脱落，砸到来不及躲避的赵某文身上。 （二）应急处置情况 2023 年 11月 25 日2 时 30 分左右，东四十条桥附近一建筑 工地工人听到钢管落地的声音，便跑出来查看，发现有人被一捆 钢管压在地上。一名工人拨打了 120急救电话，其余工人使用工 地的叉车将钢管抬起，并将被压人员拉出。2 时 40 分 120 急救 车到达事发现场，急救人员对被压人员进行抢救，同时拨打 110 报警电话。3 时许受伤人员由 120急救车转运至陆军总医院继续 救治，后经抢救无效死亡。5 时 50 分，东城公安分局将相关情 况通报区应急办。接到报告后，区应急局会同东城公安分局、区 人力社保局、区总工会和区纪委区监委，赶赴事发现场开展调查。 （三）死亡人员情况 赵某文，男，山东萃县人，具备经营性道路货物运输从业资 格证，证件类别为驾驶员，准驾车型为 A2。 5 三、事故原因和性质 事故调查组依法调取事故相关书证及物证，结合现场勘验、 走访调查、视频监控、询问笔录，查明了事故原因，认定了事故 性质。 （一）直接原因 东城公安分局已排除他杀刑事案件嫌疑。2023年12月1日， 陆军总医院开具居民死亡医学证明（推断）书，赵某文死亡原因 为“创伤性失血性休克”。 结合现场勘查、询问笔录等综合分析，本次事故的直接原因 为：赵某文受脱落货物打击，导致创伤失血性休克死亡。 （二）间接原因 1.北京金鼎盛峰商贸有限公司作为货物运输实际经营者，未 健全安全生产规章制度，未制定并采取必要措施防止运输中货物 脱落；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未及时发现并消 除运输中货物脱落的事故隐患；未健全安全生产教育和培训档 案，未如实记录赵某文参加安全生产教育和培训的时间、内容等 情况。 2.北京国电中都建筑有限公司作为运输企业，其法定代表人 未督促本单位按照安全生产规章制度，未严格加强对挂靠在本单 位名下车辆的安全管理。 （三）事故性质 根据国家有关法律法规规定，结合上述原因分析，事故调查 6 组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规的规定，结合以上原因分析，调查组 提出如下处理意见： （一）赵某文作为驾驶员，发现固定货物的钢丝绳出现松动 后，未消除货物脱落的事故隐患，便对货物进行重新捆扎，导致 货物脱落，对事故发生负有责任。鉴于赵某文在事故中死亡，不 予追究责任。 （二）北京金鼎盛峰商贸有限公司未健全安全生产规章制 度；未健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患；未健全安全生产教育和培 训档案，未如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人 员以及考核结果等情况。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四条第一款、第二十八条第四款、第四十一条第二款的 规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁 量基准》的规定，建议由区应急局给予其三十万元以上七十万元 以下罚款的行政处罚。 （三）北京金鼎盛峰商贸有限公司法定代表人周某霞，作为 公司主要负责人，对北京金鼎盛峰商贸有限公司的安全生产工作 督促、检查不到位，未及时消除运输中货物脱落的生产安全事故 7 隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急局 给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 （四）北京国电中都建筑有限公司法定代表人赵某春，作为 公司主要负责人，未组织北京国电中都建筑有限公司实施本单位 安全生产规章制度。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（二）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议 由区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 五、措施与建议 为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三， 防止类似生产安全事故的发生，事故调查组提出如下整改措施与 建议： （一）事故有关责任单位 北京金鼎盛峰商贸有限公司应建立健全各项安全生产规章 制度，加大对安全生产资金、技术等的投入保障力度，改善安全 生产条件；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技 术、管理措施，及时发现并消除运输中货物脱落的事故隐患；要 建立健全安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培 训的时间、内容等情况。北京国电中都建筑有限公司法定代表人 要督促本单位按照安全生产规章制度，严格加强对挂靠在本单位 8 名下车辆的安全管理。 （二）行业主管等有关部门和单位 各单位要高度重视货物运输领域安全工作，从此次事故深刻 汲取经验教训，在今后的工作中进一步加大监管力度，指导有关 企业切实履行安全生产主体责任，按规定要求严格加强所属车辆 和人员的安全管理，确保法律法规贯穿到企业管理的全过程、落 实到日常工作的每个环节、提高员工安全防范的意识，避免此类 事故再次发生。 东四十条桥东北角 “11·25”一般生产安全事故联合调查组 2024 年1 月 10 日