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生产安全事故调查报告书
事故名称：东打磨厂街 7 号宝鼎中心“10·30”
一般生产安全事故
填报单位： “10·30”生产安全事故联合调查组
审 核 人： 阮君
填报时间： 二〇二四年一月十日

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东打磨厂街 7 号宝鼎中心“10·30”
一般生产安全事故调查报告
2023 年 10 月 30 日 19 时 40 分，在东城区东打磨厂街 7 号
宝鼎中心北侧一层，负责废旧物料回收的工作人员使用货物提升
机过程中，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损
失 130余万元。
事故发生后，东城区人民政府成立由区应急局、东城公安分
局、区商务局、区市场监管局、区人力社保局、区总工会和崇文
门外街道组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与，全
面开展事故调查处理工作。根据区市场监管局向事故调查组提交
的说明材料，并结合技术鉴定单位出具的《鉴定报告》，事故调
查组认定该起事故不属于特种设备事故。因此，事故调查组依据
《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理
条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律
法规对该起事故进行调查。同时，委托具有相应资质的国家起重
运输机械质量监督检验中心对事发的货物提升机进行技术鉴定，
为事故原因调查分析提供技术支撑。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取
证、检测鉴定等，查清了事故经过、发生原因，认定了事故性质
和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，针对事

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故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如
下：
一、事故基本情况
（一）事故有关单位情况
1.北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司，负责人为母某
阳，店长（单位生产经营日常活动实际决策人暨主要负责人）为
高某徽，统一社会信用代码为 91110101MA01FJWM52，企业类型
为分公司，成立于 2018 年 11 月 13 日，注册地址为北京市东城
区东打磨厂街 7 号二层218号，经营范围包括餐饮服务、销售食
品、销售日用品、餐饮企业管理、家政服务等。
2.华美财富（北京）科技有限公司，法定代表人为陈某豪，
统一社会信用代码为 911100007832301190，企业类型为有限责
任公司(台港澳法人独资)，成立于 2005 年 12 月 31 日，注册地
址为北京市东城区东打磨厂街 7 号地下一层至地上三层，经营范
围包括非居住房地产租赁、停车场服务、物业管理、房地产经纪、
日用百货销售、服装服饰零售等。
3.浙江申奇环境服务有限公司，法定代表人为李某，统一社
会信用代码为 91330105MA2B12HW14，企业类型为有限责任公司
(自然人投资或控股)，成立日期为 2018 年 3 月 6 日，注册地址
为浙江省杭州市拱墅区花园岗街 89 号万锦汇大厦3 幢 1103 室，
经营范围为城市绿化管理、再生资源回收、生产性废旧金属回收、
旧货销售等。

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（二）合同关系情况
1.2018 年 8 月，华美财富（北京）科技有限公司（甲方）
与北京盒马网络科技有限公司（乙方）签订《房屋租赁合同》，
其中合同附件四：工程技术条件2.2.5 电梯和楼梯中约定，甲方
负责按照乙方需求，在大楼(G-H 轴/15-16)区域安装载重量不小
于 2 吨、开门净宽度不小于 1500mm 的货物提升机两部(供电及维
保由甲方负责),并在(F-G轴/14-15)区域按乙方需求在二层地板
开洞加固，供乙方安装出货设备。
2.2018年 10 月，华美财富（北京）科技有限公司与深圳市
中建停车设备有限公司签订《采购合同》，项目名称为宝鼎项目
（新活馆业态改造）货物提升机供应及安装工程，该工程质保期
为一年。2018 年12 月华美财富（北京）科技有限公司与北京盒
马网络科技有限公司，就新活馆货物提升机维护保养事宜签署备
忘录，约定货物提升机质保期过后由华美财富（北京）科技有限
公司负责聘请专业维保单位继续进行维保工作。
3.2018年 11 月，北京盒马网络科技有限公司注册成立北京
盒马网络科技有限公司崇文门分公司，货物提升机日常由北京盒
马网络科技有限公司崇文门分公司使用。
4.2023 年 5 月，上海盒马网络科技有限公司（甲方）与浙
江申奇环境服务有限公司（乙方）签订《盒马门店废旧物料回收
服务合同》，规定乙方在甲方指定场所，安排专人按甲方的要求
完成废旧物料的整理、打包、运输等工作，乙方工作人员遵守甲

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方的各项规章制度，接受甲方工作人员管理。合同附件四《关联
公司协议》中双方同意甲方关联公司可以参照合同条款进行执
行，甲方关联公司包括北京盒马网络科技有限公司崇文门分公
司。
5.2023 年 6 月，浙江申奇环境服务有限公司安排工作人员
苏某等 2 人负责北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司的废
旧物料回收工作，并按照合同规定的操作流程出具了《授权书》。
（三）事发货物提升机及事故现场勘验情况
1.设备位置和相关参数。事故现场位于东打磨厂街 7 号宝鼎
中心 A 座新活馆北侧一层（G-H 轴/15-16）区域，该区域东西方
向，平行安装有两台货物提升机。事发的货物提升机为靠近东侧
的一台，型号规格为 SJG2-4.8,产品编号为 ZJ2018536，额定载
荷为 2000kg，台面外形尺寸为 1500mm×2350mm，台面净尺寸为
1400mm×2350mm，行程为4800mm。
2.设备结构和安全装置。事发货物提升机共二层，停靠两站，
由电机通过油泵、液压油管及两支油缸同时顶升滑轮架，滑轮架
带动四根链条提升升降台，沿四根刚性导轨上下运行。设备设有
断链保护和左右同步作用的钢丝绳；设有上、下限位开关和上极
限开关；上下两层均设有防护门，防护门均设有电气联锁开关与
设备实现联锁保护功能。
3.现场勘验情况。事发货物提升机一层东侧防护门已变形损
坏，可以向内侧方向开启，容易导致升降台下降过程中被卡滞。

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一层防护门电气联锁开关已失效，二层防护门电气联锁开关被屏
蔽，防护门与设备运行失去联锁保护功能，操作按钮仍可控制升
降台正常运转。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
通过查看监控视频，并结合事故现场目击者描述，事故调查
组详细还原了事故发生经过。10 月 30 日 19 时 36 分 16 秒，事
发货物提升机升降台在下降过程中，防护门处于向内开启状态，
升降台底部与防护门顶部接触后，升降台被卡滞并停止下降。此
时油缸活塞杆和滑轮架继续下降至活塞杆完全回缩，提升链条和
钢丝绳也完全处于松弛状态。随后苏某进入升降台下方，使用钢
管敲打防护门顶部。19 时 38 分 54 秒，苏某将防护门从升降台
底部向外敲出，升降台以自由落体的方式砸向地面，苏某未来得
及离开，被升降台压在地面之上。
（二）应急处置情况及评估情况
事故发生后，现场人员将事发货物提升机的升降台从一层升
至二层，并将苏某转移至安全地点，随后拨打了 120 急救电话和
110 报警电话。20 时2 分，区应急办接东城公分局报告，新世界
三期新活馆盒马鲜生超市，第三方合作公司浙江申奇环境服务公
司员工苏某在超市液压升降平台内受伤，120 现场确认已死亡。
接到事故报告后，东城区立即启动应急响应，区应急局、区
纪委区监委、东城公安分局、区商务局、区市场监管局、区人力

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社保局、区总工会和崇文门外街道迅速行动、协调配合，有序组
织开展事故现场应急处置和现场保护，并要求事故有关单位做好
死者家属安抚和善后等工作。
调查评估认为，北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司作
为事故有关责任单位，在事故发生后第一时间启动《安全生产事
故应急预案》，事故现场有关人员将相关信息向单位安全生产负
责人进行报告并拨打了 120急救电话和 110 报警电话。东城公安
分局接到报警电话后，及时将相关信息横传至区应急办，由区应
急办通过正式途径向市应急办报告。民警到达事故现场后，指导
北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司对事故现场和相关证
据进行保护，对现场秩序进行维护。急救人员到达现场后，对苏
某进行积极抢救，但苏某因伤势过重已当场死亡。经评估，应急
处置过程中，信息报送客观真实，应急响应及时迅速，应急救援
采取有效措施防止事故扩大，现场应急处置工作开展有序。
（三）死亡人员情况
苏某，女，河南汝州人，死亡原因为颅脑损伤合并创伤性休
克。
三、事故原因及性质
事故调查组经过现场勘查，依法调取事故现场监控视频和相
关物证、书证，对相关人员进行调查询问，对事发经过开展模拟
实验，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因

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经公安机关现场勘查、法医检验、走访调查和综合分析，认
定苏某受机械伤害死亡不属于刑事案件。
结合询问笔录、视频监控、检测鉴定和模拟实验，调查组认
定本次事故的直接原因为：废旧物料回收人员违反相关规定，自
行操作货物提升机，货物提升机发生故障后未停机并报告专业人
员进行维修，自行进入升降台下方进行处置，导致事故发生。
（二）间接原因
1.未按照事发货物提升机《安装使用说明书》的安全操作规
范和使用注意事项进行操作。
（1）货物提升机须由经过必要培训的北京盒马网络科技有
限公司崇文门分公司收货组人员进行操作，禁止外来人员操作。
事故发生时现场没有收货组人员对货物提升机进行管理，导致苏
某作为非收货组人员可以自行操作货物提升机。
（2）货物提升机运转过程中要同时关闭上下防护门，严禁
身体的任何一个部位处于升降台下方。事故发生时上下防护门全
部处于打开状态，一层防护门电气联锁开关失效，防护门与设备
运行失去联锁保护功能，导致货物提升机运行过程中，苏某能够
随意进入升降台下方。
（3）货物提升机液压系统应每两个月进行一次维护保养，
检查油管、油泵、油缸运行情况并清洗滤油器。货物提升机电气
系统应每半年进行一次维护保养，及时更换损坏的电气配件。华
美财富（北京）科技有限公司未按照《房屋租赁合同》和《备忘

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录》中约定的内容，按时对货物提升机进行维护保养。
2.未采取措施消除事故隐患
北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司未健全生产安全
事故隐患排查治理制度，未采取技术和管理措施，及时消除货物
提升机一层防护门损坏，严重变形，造成可以向内侧方向开启，
升降台下降过程中被卡滞的事故隐患。
3.未按照规定进行安全生产教育和培训。
（1）浙江申奇环境服务有限公司未对员工苏某进行安全生
产教育和培训，导致苏某缺乏必要的安全生产知识，不熟悉与废
旧物料回收工作有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
（2）北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司未按照《安
全生产责任制》中安全生产教育培训制度要求，将第三方员工视
同新从业人员进行不少于 24 学时的安全教育培训。苏某自 6 月
入职以来仅接受 0.5小时培训，培训档案中除培训签到表外，缺
少考核结果等有关资料。
4.未明确各自安全生产管理职责并签订安全生产协议。
（1）华美财富（北京）科技有限公司将场所出租给北京盒
马网络科技有限公司后，双方未签订专门的安全生产管理协议，
也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。华美财富（北
京）科技有限公司未定期进行安全检查，未发现防护门损坏变形
可以向内侧开启和防护门电气联锁开关失效的事故隐患。
（2）废旧物料回收场所与收货场所处于同一作业区域，北

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京盒马网络科技有限公司崇文门分公司与浙江申奇环境服务有
限公司未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职
责和应当采取的安全措施，双方也未安排安全生产管理人员对作
业区域进行安全检查与协调。
（三）事故性质
根据国家有关法律法规规定，结合上述原因分析，事故调查
组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，结合以上原因分析，调查组
提出如下处理意见：
（一）苏某作为废旧物料回收人员违反相关规定，在货物提
升机发生故障后未停机并报告专业人员进行维修，自行进入升降
台下方进行处置，对事故发生负有责任。鉴于苏某在事故中死亡，
不予追究责任。
（二）北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司安全生产管
理不到位，未制止和纠正废旧物料回收人员违法操作规程的行
为；未采取措施消除货物提升机存在的事故隐患；未按照规定对
从业人员进行安全生产教育和培训；未与华美财富（北京）科技
有限公司和浙江申奇环境服务有限公司签订安全生产管理协议。
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第
二十五条第（六）项、第二十八条第一款、第四十一条第二款、

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第四十八条、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项
和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区
应急局给予其三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
（三）北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司店长高某
徽，作为公司主要负责人，对北京盒马网络科技有限公司崇文门
分公司的安全生产工作督促、检查不到位，未及时消除货物提升
机存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安
全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规
定，建议由区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政
处罚。
（四）浙江申奇环境服务有限公司未按照规定对从业人员进
行安全生产教育和培训；未与北京盒马网络科技有限公司崇文门
分公司签订安全生产管理协议。其行为违反了《中华人民共和国
安全生产法》第二十八条第一款、第四十八条的规定，对事故发
生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四
条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规
定，建议由区应急局给予其三十万元以上七十万元以下罚款的行
政处罚。
（五）浙江申奇环境服务有限公司法定代表人李某，作为公
司主要负责人，组织制定并实施浙江申奇环境服务有限公司的安

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全生产教育和培训计划不到位。其行为违反了《中华人民共和国
安全生产法》第二十一条第（三）项的规定，对事故发生负有责
任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项
的规定，建议由区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的
行政处罚。
（六）华美财富（北京）科技有限公司未与北京盒马网络科
技有限公司崇文门分公司签订安全生产管理协议，未定期进行安
全检查；未及时发现并消除货物提升机存在的事故隐患。其行为
违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四
十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共
和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安全生
产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急局给予其三十
万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
（七）华美财富（北京）科技有限公司法定代表人陈某豪，
作为公司主要负责人，对华美财富（北京）科技有限公司的安全
生产工作督促、检查不到位，未及时消除货物提升机存在的生产
安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第
二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依据《中华
人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由
区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三，

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防止类似生产安全事故的发生，事故调查组提出如下整改措施与
建议：
（一）事故有关责任单位
1.北京盒马网络科技有限公司崇文门分公司要进一步强化
安全生产管理，督促公司全体从业人员提高安全意识、严格遵章
守纪，门店要明确专人经必要培训合格后对货物升降梯进行操
作，坚决制止违反操作规程的行为；要建全安全风险分级管控制
度和生产安全事故隐患排查治理制度，对发现的事故隐患要制定
治理方案，明确治理时限和责任人，采取技术和管理措施，在落
实整改资金的基础上，彻底予以消除；要按照法律法规和公司的
安全生产管理制度，对从业人员进行安全生产教育和培训，确保
从业人员掌握本岗位的安全操作技能；要与废旧物料回收等可能
涉及同一作业区域的第三方单位签订安全生产管理协议，明确各
自的安全生产管理职责，并加大安全检查力度。
2.浙江申奇环境服务有限公司要建立健全安全生产规章制
度，针对从业人员流动性较大的特点，及时组织开展从业人员的
安全生产教育培训并建立档案，如实记录教育培训的时间、内容、
参加人员和考核结果；要与废旧物料回收工作的发包方签订专门
的安全生产管理协议，确定各自在安全生产管理中的权利和义
务，并将作业场所存在的危险因素告知从业人员，保证作业区域
内的生产安全。
3.华美财富（北京）科技有限公司要及时查缺补漏，与承租

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单位签订安全生产管理协议，加强对承租单位的安全生产工作统
一协调、管理，定期进行安全检查并督促承租单位整改发现的安
全问题。
（二）商务行业行政主管部门
区商务局作为商业零售行业的行业行政主管部门，认真组织
开展了商务行业安全生产和火灾隐患大排查大整治行动，督导企
业开展“企安安”自查；党组会、局长办公会定期分析研究商务
领域安全生产工作形势；局领导采取“四不两直”方式在重要节
日、重大活动期间开展安全检查；向企业宣贯事故警示、安全提
醒、工作要求，组织开展重点企业安全提示及安全教育集中培训
会。
针对此次事故，区商务局要深刻汲取事故经验和教训，坚决
贯彻“三管三必须”工作要求，根据相关法律法规要求，切实履
行行业安全管理职责；要进一步加强行业安全管理工作，推动相
关生产经营单位严格落实安全生产主体责任，健全完善各项安全
生产管理制度和操作规程，开展日常巡查检查及专项治理工作，
及时发现并消除生产安全事故隐患；要指导督促包括涉事企业在
内的各类生产经营单位，利用职工大会、安全工作会议等形式，
开展全员警示教育，进一步强化安全意识和防范措施，防止类似
事故再次发生。
（三）属地街道
崇文门外街道高度重视安全生产工作，定期组织召开安全例

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会，分析研判辖区安全生产形势，研究部署安全生产各项工作；
积极开展事故隐患治理工作，采取日常检查和专项检查相结合的
方式，督促生产经营单位将隐患整改到位，确保落实企业安全生
产主体责任；积极组织安全宣传教育活动，利用各种主题宣传日
集中开展安全生产宣传活动，利用多种方式大力宣传安全知识。
针对此次事故，崇文门外街道作为属地街道，要坚决落实安
全生产“党政同责”，按照职责对辖区内生产经营单位安全生产
状况进行监督检查，采取多种方式对检查中发现的隐患问题进行
督促整改；要全面加强安全生产宣传教育，调动和发挥生产经营
单位从业人员、广大人民群众参与安全生产的积极性、主动性，
提高基层安全治理能力，切实维护人民群众生命财产安全。
东打磨厂街 7 号宝鼎中心
“10·30”一般生产安全事故联合调查组
2024 年1 月 10 日