天津河东邯郸市第一建筑安装有限公司“3·12”一般高处坠落事故调查报告
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天津河东邯郸市第一建筑安装有限公司 “3·12”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：天津市河东区政府“3·12”事故调查组 编制日期：2023 年 6 月 21 日 目 录 一、事故基本情况....................................................................................................... 1 （一）事故发生单位情况..................................................................................... 1 （二） 涉事项目情况........................................................................................... 3 （三）事故发生经过............................................................................................. 3 （四）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................. 3 1.人员伤亡情况............................................................................................... 3 2.直接经济损失............................................................................................... 4 二、事故原因分析....................................................................................................... 4 （一） 事故直接原因分析................................................................................... 4 （二） 间接原因分析........................................................................................... 4 三、有关责任单位存在的主要问题........................................................................... 4 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议........................................................... 5 （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议................................. 5 （二）其他处理建议............................................................................................. 5 五、事故防范和整改措施........................................................................................... 5 2021 年 3 月12 日，邯郸市第一建筑安装有限公司在天津铁 厂有限公司炼铁厂新建高炉区域三四段挡墙施工过程中，发生一 起生产安全事故，造成1名工人重伤。直接经济损失约11.836905 万元。 我区于2022 年 5 月 19 日接到群众反映上述事故情况，经调 查核实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《天津市安全生产条例》 等有关法律法规，2023 年 2 月 24 日天津市河东区人民政府批准 成立了由区应急管理局、天津市公安局铁城分局、区总工会和天 铁街道办事处等单位组成的邯郸市第一建筑安装有限公司 “3·12”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调 查工作，同时邀请区纪委监委派人参加。 事故调查组按照相关法律法规要求，通过调查取证和综合分 析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并 针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施 建议。经调查认定，“3·12”事故是一起因作业人员违章作业、 生产经营单位安全管理不到位造成的一般高处坠落事故。现将有 关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 邯郸市第一建筑安装有限公司（以下简称“邯郸一建公司”）， 统一社会信用代码：91130400601157484W ；公司类型：其他有 限责任公司；住所：邯郸市邯山区罗城头南大街 6 号；法定代表 人：张文英；注册资本：15448 万元；成立日期：1999 年 05 月 21 日；经营范围：建筑工程、市政公用工程、公路工程、铁路 工程、园林绿化工程、水利水电工程、电力工程、机电工程、通 信工程、消防工程、钢结构工程、地基基础工程、建筑智能化工 程、防水防腐保温工程、桥梁工程、装饰工程、建筑幕墙工程、 古建筑工程、城市与道路照明工程、环保工程、土地整理、土石 方工程、隧道工程、荒山绿化、治理工程，建筑物外墙清理；建 材、电线电缆、五金、钢材、水泥、苗木的销售；工业管道清洗； 机电设备安装；体育场地设施工程、塑胶跑道工程施工，房屋拆 除服务（不含爆破）；园林绿化养护、园林景观设计施工，人工 造林服务；污水处理设备安装与销售、物业服务、道路养护与维 修工程；温室大棚设计安装施工及材料销售，塑料管、钢管及管 件生产、销售。光伏设计、安装施工，钢结构设计、房屋整体装 配式研发、厕所设计施工；广告设计、制作、代理发布；金属门 窗工程施工、凿井服务、太阳能及地源热技术服务；中央空调设 计、安装施工；建筑劳务分包；安防工程设备销售、安装及施工； 工程造价咨询服务；环保设备销售、安装及施工；城市生活垃圾 清运。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动） 邯郸一建公司持有建筑业企业资质证书，资质类别及等级包 括：建筑工程施工总承包贰级，建筑装修装饰工程专业承包贰级， 消防设施工程专业承包贰级，防水防腐保温工程专业承包贰级， 以上资质证书编号为 D213016908，有效期至 2022 年6 月 30 日； 地基基础工程专业承包叁级，市政公用工程施工总承包叁级，建 筑机电安装工程专业承包叁级，机电工程施工总承包叁级，环保 工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，以上资质证书编 号为 D313089685，有效期至 2022 年 6 月 30 日。持有安全生产 许可证，有效期至 2023 年 4 月 18 日。 （二）涉事项目情况 事故发生在天津铁厂有限公司 2020 升级改造工程炼铁系统 （一期）挡土墙铁 3 段铁 4 段项目施工过程中，该项目发包方为 天津铁厂有限公司，承包方为邯郸市第一建筑安装有限公司。施 工内容为按照图纸要求在炼铁区域做挡土墙，挡土墙标段铁 3、 铁 4，长度150 米。 （三）事故发生经过 2021 年 3 月12 日 17 时 30 分左右，邯郸一建公司施工人员 吕瑞凤在项目施工现场脚手架上进行绑钢筋作业，随后吕瑞凤将 身上系挂的安全绳解开，在下脚手架的过程中失足坠落至地面， 坠落高度约 2.5 米。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 本次事故造成 1 人重伤：吕瑞凤，女，54 岁，河北省邯郸 市涉县人。 2.直接经济损失 医疗救治费用合计约11.836905 万元。 二、事故原因分析 （一）事故直接原因分析 吕瑞凤未正确佩戴和使用劳动防护用品 1 ，下脚手架的过程 中未系挂安全绳，导致失足坠落时无相应防护措施，是造成此次 事故的直接原因。 （二）事故间接原因分析 1.邯郸一建公司落实安全培训教育工作不到位，未对本单位 从事高处作业的人员进行有针对性的安全培训教育 2 。 2.邯郸一建公司落实安全交底工作不到位，高处作业前未对 作业人员进行安全交底 3 。 3.邯郸一建公司落实旁站监护工作不到位，高处作业时未安 排专人进行旁站监护，未监督作业人员正确佩戴、使用安全防护 用品，未及时发现并制止作业人员的不安全行为 4 。 三、有关责任单位存在的主要问题 1 违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵 守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。以及《建筑施工高处作业 安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品， 并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。 2 违反了《天津市高处作业安全管理规定》第十条：生产经营单位应对本单位从事高处作业的人员进行有针对性 的安全培训教育。 3 违反了《天津市高处作业安全管理规定》第十一条第一款：每次高处作业前，生产经营单位必须安排专人进行 旁站式监护，监护人员应对作业人员进行安全交底，告知从业人员作业现场存在的高处作业危险因素、实施的安 全防护措施、应佩戴的劳动防护用品等内容，交底人员和被交底人员应签字确认。 4 违反了《天津市高处作业安全管理规定》第十一条第一款：每次高处作业前，生产经营单位必须安排专人进行 旁站式监护...第十一条第一款第二款：监护人员应在高处作业前检查针对性安全防护措施是否落实到位；在作业 过程中监督作业人员正确佩戴、使用安全防护用品，制止作业人员的不安全行为等。 邯郸一建公司落实安全培训教育和安全交底工作不到位，导 致作业人员安全意识淡薄，落实高处作业旁站监护等安全管理工 作不到位，未及时发现并制止作业人员的不安全行为，对事故发 生负有责任。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 依据《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规 定》（国家安全监管总局令第 42 号）和《国家安全监管总局办公 厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅 政法函〔2014〕136 号）的有关规定：“造成 1 至 2 人重伤或者 300 万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生 单位予以罚款处罚。”建议本次事故不对事故责任人员和责任单 位进行行政处罚。 （二）其他处理建议 针对事故中落实安全生产职责不到位的有关责任人员，建议 邯郸一建公司按照本单位相关考核规定，给予相应处分。 五、事故防范和整改措施 （一）作业人员要将自身生命安全和作业安全放在首位，切 实落实岗位安全责任，遵守相关法律法规和安全规章制度要求， 作业过程中特别是进行高处作业等特种作业时，要正确佩戴和使 用相应的劳动防护用品，杜绝“图省事”“走捷径”等违章作业 行为。 （二）邯郸一建公司要进一步加强高处作业等特种作业的 安全管理工作。依法依规严格落实安全培训教育、安全交底和旁 站监护等各项安全管理措施。压实各级别、各岗位安全管理工作 职责，特别加强作业现场巡视检查工作，及时发现并制止员工违 章作业行为。要建立行之有效的安全奖惩制度，对落实作业安全 管理工作不力的管理人员和违章作业的作业人员，采取相应的措 施予以坚决处理，确保安全生产责任落实到位。 （三）邯郸一建公司要树牢底线思维和红线意识，落实安全 生产主体责任。要深刻吸取事故教训，举一反三，在本单位及承 建的所有项目范围内开展事故警示教育和专项整治工作。切实以 案为鉴，进一步健全安全生产责任制，建立健全本单位全部岗位 及从业人员的安全生产责任制，并逐级、逐岗位签订安全生产责 任书，定期对所有岗位安全生产责任制落实情况进行考核，营造 “人人讲安全”的良好氛围，以实际行动落实“安全第一”“生 命至上”的底线、红线要求。