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生产安全事故调查报告书
事故名称：东城区西革新里 60 号院 2 号楼“4·17”
一般生产安全事故
填报单位： “4·17”生产安全事故联合调查组
审 核 人： 阮君
填报时间： 二〇二三年七月六日

东城区西革新里 60 号院 2 号楼“4·17”
一般生产安全事故调查报告
2023 年 4 月 17 日 11 时 30 分左右，在东城区西革新里 60
号院 2 号楼，北京盛购商业管理有限公司外墙防水维护作业现
场，发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 100
余万元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，东城区人民政府
成立由区应急局、东城公安分局、区住建委、区人力社保局、区
总工会和永外街道组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委同步
参与，全面开展事故调查处理工作。同时，委托具有相应资质的
国家劳动保护用品质量检验检测中心（北京）对工作绳、生命绳、
自锁器、座板式单人吊具、坠落防护安全带等作业工具进行检测，
并就检测结果进行专家鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证，查明了
事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责
任单位和责任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防
范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况
事故发生单位为北京盛购商业管理有限公司（以下简称盛购

公司），统一社会信用代码为 91110101783213714C，法定代表
人为李某再，企业类型为其他有限责任公司，成立于 2005 年 12
月 6 日，注册地址为北京市东城区西革新里 60 号地下一层、1、
2、3、4 层，经营范围包括企业管理、商业综合体管理服务、物
业管理等。
（二）事故现场勘验情况
事故发生地点位于东城区西革新里 60 号院 2 号楼，共 16 层，
作业人员谷某松自 5 层工作地点坠落至人防工程口部管理房顶
部死亡，坠落高度约为 18 米。
二、事故发生经过与应急救援处置情况
（一）事故发生经过
4 月 14 日，谷某松联系盛购公司法定代表人李某再，告知
其已到京，预计 4 月 17 日到盛购公司干活。二人商定，由盛购
公司提供防水涂料、胶等维护作业材料，由谷某松自带工作绳及
作业工具。谷某松自带工具的费用及工钱合计 850 元，另带 1 名
小工、工钱 350 元，盛购公司共计给谷某松及小工 1200 元。
4 月 17 日 7 时许，谷某松带领 1 名小工到达盛购公司，李
某再带领谷某松到 2 号楼地下一层领取防水涂料、胶等维护作业
材料，并让工程部经理刘某军与谷某松对接，负责安排当天具体
的维护作业任务。
8 时许，刘某军带领谷某松及小工到达 2 号楼楼顶，告知他
们当天的作业安排是对 2 号楼 5 层至 16 层部分居民房屋的窗台
进行外墙防水维护，谷某松及小工准备开始进行外墙防水维护作

业，刘某军到楼下用手机操控谷某松具体给哪户的窗台外墙进行
防水维护。
谷某松由上至下维护完 5 层至 16 层 01 号户型的窗户后，安
全下至 1 层，后又乘坐电梯上至楼顶，开始对 5 层至 16 层 03 号
户型的窗户进行维护，1103 号窗户安装有外突的防盗窗，防盗
窗顶部安装有边缘锋利的铁质盖板，刘某军提醒谷某松作业过程
中注意此防盗窗，谷某松便将一条毛巾系在工作绳上用来做防损
伤保护。
11 时 30 分左右，谷某松在 5 层作业过程中工作绳突然崩断，
谷某松连同座板、安全带及崩断的工作绳直接坠落到人防工程口
部管理房顶部，刘某军听到人防工程口部管理房顶部有东西坠落
的声音，随即搬来梯子上去查看，发现谷某松侧躺在人防工程口
部管理房顶部地面上，身旁有一摊血迹。
（二）应急救援处置情况
事故发生后，现场人员先后拨打了 120 急救电话和 110 报警
电话，120 医护人员到现场后确认，谷某松已无生命体征。
接报事故后，东城区立即启动应急响应，区应急局、区纪委
区监委、东城公安分局、区住建委、区人力社保局、区总工会和
永外街道迅速行动、协调配合，有序组织开展事故现场应急处置
和现场保护，并要求盛购公司做好死者家属安抚和善后等工作。
（三）死亡人员情况
谷某松，男，四川通江人，持有特种作业操作证，作业类别
为高处作业，有效期限为 2021 年 6 月 11 日至 2027 年 6 月 10 日。

三、事故原因及性质
事故调查组经过现场勘查，依法调取事故相关物证、书证，
对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因
调查组结合现场勘查、书证物证、询问笔录、检测机构检测
报告和专家鉴定意见等综合分析，认定本次事故的直接原因为：
谷 某 松 未 按 照 《 座 板 式 单 人 吊 具 悬 吊 作 业 安 全 技 术 规 范 》
（GB23525—2009）7.2.4 使用要求，在建筑物的凸缘垫防止绳
索损伤的衬垫，导致工作绳被外突防盗窗顶部的铁质盖板磨损崩
断；谷某松使用的坠落保护系统不符合《座板式单人吊具悬吊作
业安全技术规范》（GB23525—2009）5.4.2 要求，坠落保护系
统在坠落发生时失效，导致事故发生。
（二）间接原因
间接原因为：盛购公司安全管理人员未采取技术、管理措施，
及时发现并消除防水维护作业现场事故隐患，导致事故发生。
（三）事故性质
根据国家有关法律法规规定，结合上述原因分析，事故调查
组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，结合以上原因分析，调查组
提出如下处理意见：
（一）谷某松作为特种作业人员，在防水维护作业过程中未

按 照 《 座 板 式 单 人 吊 具 悬 吊 作 业 安 全 技 术 规 范 》
（GB23525—2009）7.2.4 使用要求，在建筑物的凸缘垫防止绳索
损伤的衬垫，导致工作绳被外突防盗窗顶部的铁质盖板磨损崩
断；使用的坠落保护系统不符合《座板式单人吊具悬吊作业安全
技术规范》（GB23525—2009）5.4.2 要求，坠落保护系统在坠落
发生时失效，导致事故发生，对事故发生负有责任。鉴于谷某松
在事故中死亡,不予追究责任。
（二）盛购公司未及时发现并消除防水维护作业现场事故隐
患，导致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》
第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人
民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项和《北京市安
全生产行政处罚自由裁量基准》的规定，建议由区应急局给予其
三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。
（三）盛购公司法定代表人李某再，作为盛购公司主要负责
人，对防水维护作业安全生产工作督促、检查不到位，未及时消
除防水维护作业现场的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人
民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发
生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第
（一）项的规定，建议由区应急局给予其上一年年收入百分之四
十罚款的行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
为加强安全生产监督管理，举一反三，防止类似生产安全事
故的发生，调查组提出如下整改措施与建议：

（一）盛购公司作为事故发生单位，要以对人民群众极端负
责的态度，深刻汲取事故教训，遵守安全生产的法律法规，严格
落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，提高安全生产水平；
要对安全生产状况进行经常性检查，并采取技术和管理措施，及
时发现并消除事故隐患；单位主要负责人要切实担负起安全生产
第一责任人的法定职责，经常性地对本单位的安全生产工作进行
督促、检查，及时消除生产安全事故隐患，坚决杜绝此类事故发
生。
（二）物业领域相关的各主管部门要督促本领域中涉及物业
管理区域内作业单位牢固树立安全生产底线思维和红线意识，以
案为鉴、举一反三，强化安全意识；结合安全生产和火灾隐患大
排查大整治行动，进一步加大对全区物业服务项目的安全生产检
查力度，及时发现并消除各类违法违规行为。
（三）属地街道要加强对辖区内物业单位安全生产宣传教
育，提高基层安全治理能力，要深入开展安全生产和火灾隐患大
排查大整治行动，全面排查整改各类安全隐患，切实维护人民群
众生命财产安全。
东城区西革新里 60 号院 2 号楼
“4·17”一般生产安全事故联合调查组
2023 年 7 月 6 日