王府井大街269号院1号楼“5·15”一般生产安全事故调查报告书
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生产安全事故调查报告书 事故名称:王府井大街 269 号院 1 号楼 “5·15”一般生产安全事故 填报单位: “5·15”生产安全事故联合调查组 审 核 人: 阮君 填报时间: 二〇二二年七月十四日 - 1 - 王府井大街 269 号院 1 号楼“5·15” 一般生产安全事故调查报告 2022 年 5 月 15 日 9 时 50 分左右,北京网诚保洁服务有限 公司在东城区王府井大街 269 号院 1 号楼外墙清洗过程中,发生 一起高坠事故,造成一人死亡,直接经济损失 160 余万元。 事故发生后,依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,东城区政府成立 由区应急局、东城公安分局、区文化和旅游局、区人力社保局、 区总工会和王府井管委会组成的事故调查组,并邀请区纪委区监 委同步参与,全面开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”(事故原因未查清不放过、责 任人员未处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未 落实不放过)和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 的原则,经过现场勘查、调查取证,查明了事故经过和原因,认 定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理 建议,针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关 情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故单位基本情况 1.项目发包方(甲方):北京聚名汇房地产开发有限公司王 府中环酒店分公司(以下简称王府中环酒店),统一社会信用代 - 2 - 码为 91110101MA017RQ210,负责人刘某民,企业类型为其他 台港澳投资企业分支机构,成立于 2017 年 9 月 18 日,注册地址 为北京市东城区王府井大街 269 号院 1 号楼-115f、501、501 跃, 经营范围包括住宿、餐饮服务、酒店管理、物业管理等。 2.项目承包方(乙方):北京网诚保洁服务有限公司(以下 简 称 网 诚 保 洁 公 司 ) , 统 一 社 会 信 用 代 码 为 91110105098263502U,法定代表人龚某胜,企业类型为有限责 任公司(自然人独资),成立于 2014 年 4 月 17 日,注册地址为北 京市通州区鑫隅三街 11 号院 11 号楼 1 层 101-102,经营范围包 括物业管理、专业承包、清洁服务等,具有高空清洗悬吊作业企 业安全生产证书。 (二)项目合同有关情况 2021 年 9 月,王府中环酒店与网诚保洁公司签订外墙清洗 合同,合同履行期限为 2021 年 9 月 10 日至 2022 年 9 月 9 日, 期间由网诚保洁公司向王府中环酒店提供三次外墙清洗服务,单 次服务时间为 5 到 8 天。项目地点为北京市东城区王府井大街 269 号院 1 号楼-115f、501、501 跃,项目承包方式为网诚保洁公 司以工料全包的方式承接酒店外墙清洗服务项目。 (三)事故现场勘验情况 事故地点位于王府中环酒店五层露台北侧,西侧为酒店自行 搭建的玻璃阳光房,东侧为酒店进出露台的门厅,东西间隔约 1 米,酒店六层楼顶到五层露台的垂直高度约 9 米。距酒店北墙墙 - 3 - 面 1 米处的地面上躺有一人,头朝东脚朝西,背部朝南呈侧躺状, 身穿蓝色上衣和黑色裤子,佩戴有坠落悬挂安全带,安全带主带 的连接器挂在护腰带上,头部附近有一顶带帽檐的竹编安全帽。 现场未发现外墙清洗作业时使用的座板式单人吊具。 二、事故发生经过与应急救援处置情况 (一)事故发生经过 2022 年 5 月 12 日,根据王府中环酒店通知,网诚保洁公司 6 名工人在公司法定代表人龚某胜的带领下,进场对王府中环酒 店外墙进行清洗,工作时间为每天 7 时 30 分至 17 时 20 分。 5 月 15 日 8 时 10 分左右,于某颜等 6 名工人开始进行当天 的外墙清洗作业,当天的作业安排是清洗酒店五层、六层的长廊 及露台的玻璃铝板。9 时 50 分左右,玻璃阳光房内的酒店保洁 听到露台有异常声音,通知酒店保安前往查看,发现网诚保洁公 司一名工人侧躺在露台地面上。 (二)应急救援处置情况 网诚保洁公司法定代表人龚某胜于 9 时 57 分赶到事发现场, 确认出事工人为于某颜,并拨打了 120 急救电话。10 时 08 分, 王府中环酒店向有关部门电话报告事故情况。10 时 11 分,120 到达事发现场,经现场医护人员确认,于某颜已无生命体征。 事故发生后,区应急局、区纪委区监委、东城公安分局、区 文化和旅游局、区人力社保局、区总工会和王府井管委会第一时 间赶赴事故现场进行应急处置,并要求王府中环酒店和网诚保洁 - 4 - 公司做好事故现场保护和死亡工人的善后工作。 (三)死亡人员情况 于某颜,男,44 岁,安徽临泉人。于某颜持有特种作业操 作证,操作项目为建筑物内外装修、清洁、装修,有效期限为 2020 年 9 月 2 日至 2026 年 9 月 1 日。 三、事故原因和性质 事故调查组经过现场勘查,依法调取事故相关书证、物证和 视频影像,对相关人员进行调查询问,查明了事故原因,认定了 事故性质。 (一)直接原因 经公安机关现场勘查、法医检验、调查询问和综合分析,认 定于某颜坠楼后死亡不属于刑事案件。 根据网诚保洁公司《高空外墙清洗施工方案》和《座板式单 人吊具悬吊作业安全技术规范》(GB 23525—2009)的规范要求, 作业人员应先系好安全带,再将自锁器正确安装到柔性导轨上, 扣好保险,最后上座板装置开始作业。 结合现场勘查、书证物证、询问笔录和视频影像等综合分析, 调查组认定本次事故的直接原因是:于某颜在酒店六层楼顶外墙 进行清洗作业时未系挂安全带,从座板装置上坠落至五层露台, 导致事故发生。 (二)间接原因 1.网诚保洁公司对作业现场的安全管理不到位,安全管理人 - 5 - 员未按照《高处悬吊作业企业安全生产管理规范》在作业现场顶 部自始至终监护,控制作业进度,未及时发现并消除于某颜未系 挂安全带进行外墙清洗作业的事故隐患;对作业人员的安全生产 教育和培训不到位,在王府中环酒店外墙清洗作业前,未向作业 人员进行安全技术交底,未有效提醒于某颜按照《高空外墙清洗 施工方案》的规范要求进行作业;为作业人员配备的安全帽不符 合国家标准(GB 2811—2019),导致于某颜坠落至地面后,头 部未能得到应有的劳动保护。 2.网诚保洁公司法定代表人龚某胜,作为网诚保洁公司现场 唯一一名安全管理人员,督促、检查本单位安全生产工作不到位, 未及时发现并消除于某颜未系挂安全带进行外墙清洗作业的生 产安全事故隐患。 (三)事故性质 结合上述原因分析,依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》第三条第(四)项“一般事故,是指造成 3 人以下死亡,或 者 10 人以下重伤,或者 1000 万元以下直接经济损失的事故”之 规定,调查组认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等法律法规有关规定,结合以上原因分析,调查 组提出如下处理意见: (一)于某颜作为特种作业人员,按照国家有关规定经过专 - 6 - 门安全作业培训,并取得特种作业操作资格证书,但在外墙清洗 过程中未严格按照《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》 (GB 23525—2009)系挂安全带进行作业,导致事故发生,对事 故发生负有责任。鉴于于某颜在事故中死亡,不予追究。 (二)网诚保洁公司安全生产管理不到位,未及时发现并消 除外墙清洗作业现场的事故隐患,对工人进行安全生产教育和培 训不到位,未为工人提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护 用品。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第 一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训, 保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规 章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能”、第四十 一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐 患”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家 标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照 使用规则佩戴、使用”之规定,对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第(一)项“发生生 产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应 的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生 一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”和《北京市 安全生产行政处罚自由裁量基准》的有关规定,建议由区应急局 给予其三十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。 - 7 - (三)网诚保洁公司法定代表人龚某胜,对外墙清洗作业现 场的安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除外墙清洗作业 现场生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第(五)项“生产经营单位的主要负责人对本单 位安全生产工作负有下列职责:组织建立并落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全 生产工作,及时消除生产安全事故隐患”之规定,对事故发生负 有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一) 项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定 处以罚款:发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款” 之规定,建议由区应急局给予其上一年年收入百分之四十罚款的 行政处罚。 五、措施与建议 为进一步加强安全生产监督管理,举一反三查纠类似风险隐 患,防止同类生产安全事故重复发生,调查组提出如下整改措施 与建议: (一)网诚保洁公司要加强对《中华人民共和国安全生产 法》和《北京市生产经营单位安全生产主体责任规范》的学习, 严格按照规定要求落实安全生产主体责任,要对从业人员常态进 行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识 和技能,熟悉并自觉遵守安全生产规章制度和安全操作规程;要 - 8 - 建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取有效管理 措施及技术手段,及时发现并消除事故隐患;要严格按国家标准 或者行业标准为从业人员提供劳动防护用品,并监督、教育从业 人员按照使用规则正确佩戴、使用,确保施工作业安全。 (二)行业部门、属地街道要认真做好“靖”字文章,切实 承担起“促一方发展、保一方平安”的政治责任,统筹做好经济 发展、疫情防控和安全生产工作。要严格落实《中华人民共和国 安全生产法》和国务院安全生产委员会《安全生产十五条措施》, 严格遵照执行安全生产工作“管行业必须管安全、管业务必须管 安全、管生产经营必须管安全”规定要求,树牢安全发展理念, 不断强化政府部门监管责任,严格履行监管职责,充分了解安全 生产形势动态变化的特点规律,有针对性地多轮次组织排查风险 隐患,从源头上防范化解安全风险,防止和减少生产安全事故发 生,全力打牢安全生产基础,为迎接党的二十大胜利召开营造平 安祥和的良好安全氛围。 王府井大街 269 号院 1 号楼 “5·15”一般生产安全事故联合调查组 2022 年 7 月 14 日
