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事故名称：龙潭三湖水系连通项目“6·21
生产安全事故调查报告书
”
一般生产安全事故
填报单位： “6·21”生产安全事故联合调查组
审 核 人： 阮君
填报时间： 二〇二一年八月十九日

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龙潭三湖水系连通项目“6·21”
一般生产安全事故调查报告
2021 年 6 月 21 日，东城区龙潭三湖水系连通项目施工过程
中，一名工人坠入引水检修阀井内死亡，直接经济损失约 131 万
元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，东城区政府成立
由区应急管理局、东城公安分局、区城市管理委（区水务局）、
区园林绿化局、区人力资源社会保障局、区总工会和龙潭街道办
事处组成的事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与，全面开
展事故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任
人员未处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未落
实不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原
则，经过现场勘查、调查取证，查明了事故经过和原因，认定了
事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建
议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情
况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1.项目发包方：北京市东城区公园管理中心（原北京市东城

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区园林绿化管理中心）。
2.项目承包方：北京金河水务建设集团有限公司，统一社会
信用代码 91110114738240465L，法定代表人周某春，类型为其
他有限责任公司，成立于 2002 年 5 月 22 日，注册地址为北京市
昌平区沙河镇西沙屯。经营范围包括施工总承包、专业承包、城
市园林绿化、调水和引水管理、城市公用设施的综合管理等。
3.项目劳务分包方：北京复弘建筑工程有限公司，统一社会
信用代码 91110109MA01F6EH48，法定代表人杨某龙，类型为
有限责任公司（自然人独资），成立于 2018 年 10 月 22 日，注
册地址为北京市东城区藏经馆胡同 17 号 1 幢一层 2131 室，经营
范围包括施工总承包、专业承包、劳务分包、园林绿化等。
4.项目监理方：北京中景恒基工程管理有限公司，统一社会
信用代码 91110111663134202W，法定代表人肖某涛，类型为其
他有限责任公司，成立于 2007 年 5 月 29 日，注册地址为北京市
房山区良乡凯旋大街建设路 18 号-D99，经营范围包括工程造价
咨询和工程技术咨询（中介除外）、工程监理、专业承包、招标
代理等。
（二）事故合同相关基本情况
2019 年 11 月 18 日，北京市东城区公园管理中心与北京金
河水务建设集团有限公司签订龙潭三湖水系连通项目建设工程
施工合同，工程地点位于北京市东城区龙潭三湖公园。工程承包
范围为内外源治理工程、水生态系统构建工程、三湖水系连通与

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循环净化工程等。计划开工日期为 2019 年 11 月 1 日，计划竣工
日期为 2020 年 8 月 25 日。
2019 年 11 月 18 日，北京市东城区公园管理中心与北京中
景恒基工程管理有限公司签订龙潭三湖水系连通项目建设工程
委托监理合同，监理范围为施工图纸所涵盖全部内容。合同自
2019 年 11 月 1 日开始实施，至 2020 年 8 月 30 日完成。
2019 年 12 月 1 日，北京金河水务建设集团有限公司与北京
复弘建筑工程有限公司签订龙潭三湖水系连通项目劳务分包合
同，开工日期为 2019 年 12 月 1 日，竣工日期为 2020 年 10 月
30 日。
2021 年 3 月 1 日，北京复弘建筑工程有限公司与马某海签
订劳动合同，劳动合同期限自 2021 年 3 月 1 日起 2022 年 3 月 1
日止。
（三）事发项目行政许可及延期情况
2018 年至 2020 年，区城市管理委（区水务局）分别对龙潭
三湖水系连通项目水影响评价报告、防洪评价报告和水防治与补
救措施评价报告的行政许可进行批复。
2020 年 9 月 25 日及 2021 年 5 月 20 日，北京金河水务建设
集团有限公司两次向北京中景恒基工程管理有限公司申请工程
延期，由 2020 年 10 月 1 日最终延期至 2022 年 6 月 30 日。北京
市东城区公园管理中心、北京中景恒基工程管理有限公司两次均
同意延期。

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（四）事故现场情况
事故现场为龙潭三湖水系连通项目中，控制龙潭中湖与水质
净化站连通的引水检修阀井内。检修阀井深约 4.8 米，上部为圆
柱体（井口直径 0.7 米，高度 3 米），下部为正方体（井底宽度
和高度皆为 1.8 米），为地下构筑物类的有限空间，墙壁上设有
用于出入检修阀井的踏步。连通水质净化站和龙潭中湖的水管从
井底穿过，并在水管上安装有用于控制水流的阀门。
二、事故发生经过与应急救援处置情况
（一）事故发生经过
2021 年 6 月 20 日 18 时，项目发包方组织召开施工调度会，
商定用 7 到 10 天时间，对水质净化站设备进行调试，北京中景
恒基工程管理有限公司作为项目监理方未参加会议。会后，北京
金河水务建设集团有限公司参会人员杨某兴通过电话与水电负
责人马某海商定第二天的调试工作。

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6 月 21 日 6 时左右，马某海安排高某兴、郭某 2 名工人寻
找并清理出被土覆盖的引水检修阀井，为水质净化站设备调试做
准备。打开检修阀井并通风后，高某兴、郭某按照马某海的要求，
尝试下井拧开阀门。郭某在下井过程中感到呼吸不畅，被高某兴
通过拴在身上的绳子拉回地面。随后，高某兴、郭某使用警戒带
对井口周边进行封闭后离开。作业期间，监理人员未在现场进行
巡视检查。
14 时左右，工人李某军、高某兴发现引水检修阀井底部，
墙壁和管道的夹缝里有人被困，后经确认为马某海。事故发生后，
李某军等几名现场工人分别拨打 110、119 和 120 进行求救。
（二）应急救援处置情况
14 时 18 分，龙潭湖消防救援站接 119 作战指挥中心调派，
出动 3 辆消防车和 21 名消防救援人员前往现场处置。14 时 24
分，消防救援力量到达现场。14 时 52 分，消防救援人员将被困
人员救出，经现场医护人员确认，被困人员已无生命体征。
事故发生后，区应急管理局和区纪委区监委、东城公安分局、
区城市管理委（区水务局）、区园林绿化局、区公园管理中心、
区人力资源和社会保障局、区总工会和龙潭街道办事处第一时间
赶赴事故现场进行应急处置，并要求北京金河水务建设集团有限
公司做好事故现场保护和死亡工人的善后工作。
（三）死亡人员情况
马某海，男，50 岁，河北邯郸人。

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三、事故原因和性质
事故调查组依法调取事故相关书证物证，结合现场勘验、询
问笔录，查明了事故原因，认定了事故性质。
（一）直接原因
公安机关结合现场勘查情况、尸表检验情况和调查讯问等分
析，排除人为故意刑事犯罪嫌疑。经公安尸表及 CT 检验，死者
四肢、背部、腰部可见擦蹭伤，头部未见明显异常，左侧肋骨多
发骨折，左侧血气胸，符合创伤失血性休克。
结合现场勘查、询问笔录等综合分析，调查组认定事故的直
接原因是：马某海坠入井中创伤失血性休克死亡。
（二）间接原因
1.北京金河水务建设集团有限公司施工现场安全生产管理
不到位，未经有限空间作业审批和安全交底开展有限空间作业；
未及时发现并消除施工现场存在的生产安全事故隐患；对工人进
行安全生产教育和培训不到位，使工人缺乏必要的安全生产知
识，导致马某海在未经有限空间作业审批和安全交底的情况下，
开展有限空间作业；未为有限空间作业工人提供符合国家标准或
者行业标准的劳动防护用品。
2.北京金河水务建设集团有限公司法定代表人周某春，对施
工现场的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消除施
工现场的生产安全事故隐患。
3.北京中景恒基工程管理有限公司安全监理工作不到位，监

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理人员缺席现场施工安全协调会议等工作例会，不掌握施工内容
及进度，导致监理人员未及时发现并采取有效措施监督整改施工
现场存在的生产安全事故隐患；未对该工程实施有效安全监理，
未制止和纠正北京金河水务建设集团有限公司未经有限空间作
业审批和安全交底开展有限空间作业的行为
4.北京中景恒基工程管理有限公司法定代表人肖某涛，督
促、检查本单位监理项目的安全生产工作不到位，未及时督促项
目监理人员监督施工单位消除生产安全事故隐患。
（三）事故性质
结合上述原因分析，依据《生产安全事故报告和调查处理条
例》第三条第（四）项的规定，调查组认定，该事故是一起一般
生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，结合以上原因分析，调查组
提出如下处理意见：
（一）马某海作业前未严格实行有限空间作业审批制度，未
严格执行“先通风、再检测、后作业”要求，未经气体检测确保合
格，且未配备相应劳动防护用品的情况下进行有限空间作业，导
致事故发生，对事故发生负有责任。鉴于马某海在事故中死亡，
不予追究。
（二）北京金河水务建设集团有限公司安全生产管理不到

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位，未及时发现并消除施工现场的生产安全事故隐患，对工人进
行安全生产教育和培训不到位，未为工人提供符合国家标准或者
行业标准的劳动防护用品。其行为违反《中华人民共和国安全生
产法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十
二条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全
生产法》第一百零九条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚
自由裁量基准》的规定，建议由区应急管理局给予其二十万元以
上三十五万元以下罚款的行政处罚。
（三）北京金河水务建设集团有限公司法定代表人周某春，
对施工现场的安全生产工作督促、检查不到位，未及时发现并消
除施工现场生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安
全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规
定，建议由区应急管理局给予其上一年年收入百分之三十罚款的
行政处罚。
（四）北京中景恒基工程管理有限公司未制止和纠正违反操
作规程的行为，未及时发现并采取有效措施监督整改施工现场存
在的生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产
法》第二十二条第（六）项、第三十八条第一款的规定，对事故
发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九
条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的规
定，建议由区应急管理局给予其二十万元以上三十五万元以下罚

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款的行政处罚。
（五）北京中景恒基工程管理有限公司法定代表人肖某涛，
督促、检查安全生产工作不到位，未及时督促项目监理人员监督
施工单位消除生产安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国
安全生产法》第十八条第（五）项的规定，对事故发生负有责任。
依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规
定，建议由区应急管理局给予其上一年年收入百分之三十罚款的
行政处罚。
五、措施与建议
为加强安全生产监督管理，举一反三，防止类似生产安全事
故的发生，调查组提出如下整改措施与建议：
（一）北京金河水务建设集团有限公司作为项目承包方，要
严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《北京市生产经营单
位安全生产主体责任规范》的有关要求，落实生产经营单位的安
全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度
和操作规程；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取
技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患；要组织制
定安全生产教育和培训计划，定期对从业人员进行安全生产教育
和培训，并进行考核；必须为工人提供符合国家标准或者行业标
准的劳动防护用品，并监督、教育工人按照使用规则佩戴、使用；
要牢固树立“有限空间、风险无限”意识，建立健全有限空间作业
安全管理规章制度和操作规程，配齐配全必要的安全设备设施，

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落实有限空间作业审批、实施等安全管控措施，杜绝此类事故发
生。
（二）北京中景恒基工程管理有限公司作为项目监理方，应
严格遵守关于项目监理的各项法律法规规定，坚决落实《委托监
理合同》《监理规划》中关于监理工作内容，做好工程进度、安
全等监督、检验、审核工作，履行安全生产管理监理职责，督促
承包方认真落实安全管理工作，并加强施工现场巡视检查力度，
及时发现并采取有效措施监督、整改施工现场存在的生产安全事
故隐患，坚决杜绝对施工现场监理缺失的违法违规现象发生。
（三）区园林绿化局要督促区公园管理中心加强对项目施工
现场的监督检查，督促承包方北京金河水务建设集团有限公司和
监理方北京中景恒基工程管理有限公司采取有效措施及时消除
施工现场的生产安全事故隐患，切实履行工作职责，确保项目安
全有序推进。
（四）区城市管理委（区水务局）作为行业主管部门，要认
真落实《中华人民共和国安全生产法》“在各自的职责范围内对
有关行业、领域的安全生产工作实施监督管理”，按照“管行业必
须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，
坚持问题导向、底线思维，定期对行业领域内的安全生产工作开
展安全检查，认真查找生产安全事故隐患，采取必要防范措施，
确保行业领域内生产经营单位安全稳定。
（五）属地龙潭街道办事处要认真落实《地方党政领导干部

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安全生产责任制规定》，党政领导干部要牢固树立安全发展理念，
严格落实安全生产责任制，加强对安全生产工作的领导，强化属
地安全管理，查找安全生产工作“短板”，定期对辖区内生产经营
单位开展安全检查，组织开展生产安全事故隐患排查整治，有效
防范安全生产风险，切实落实好“促一方发展、保一方平安”的政
治责任。
龙潭三湖水系连通项目
“6·21”一般生产安全事故联合调查组
2021 年 8 月 19 日