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2021年6月8日14时35分，位于河东区六纬路70号的天津市河东区洪博幼儿园发生一起高处坠落事故，造成1名保洁人员死亡，直接经济损失（不含事故罚款）约120万元。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2021年6月9日经河东区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安河东分局、区总工会等单位组成的天津市河东区洪博幼儿园“6·8”事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作，同时邀请区监委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故发生单位情况天津市河东区洪博幼儿园（以下简称“洪博幼儿园”），地址：天津市河东区六纬路70号；单位性质：民办非企业单位；经济类型：民营经济；证照情况：持有中华人民共和国民办学校办学许可证，证件号：教民112010260000028号；举办者、校长（法定代表人）：张蕊；办学内容：学前教育；证照有效期：2019年4月15日至2023年12月31日。（二）事故发生现场情况事故发生现场位于洪博幼儿园教学楼三楼大二班旁库房（以下简称“库房”）。库房长5.7m、宽3m，房内摆放上下铺铁架床3张（供洪博幼儿园食堂后勤人员平时午休使用），木质柜和铁皮柜各1个，书桌1张，存有折叠椅、被褥等物品若干。该库房仅有西北朝向的窗户1个，窗台距离屋内地面高度0.7m，内窗台宽0.26m，外窗台宽0.19m。窗户高、宽均为1.5m，窗扇2扇，尺寸均为高1m、宽0.7m，开启方式为推拉式，单侧窗扇可完全打开，打开尺寸与窗扇尺寸一致。窗外设铁制防盗护栏，防盗护栏长1.75m、宽0.45m、高0.82m，为上部敞开式结构，底部距一楼地面高度7.6m。防盗护栏与墙体连接方式为在建筑外墙上打眼后用螺栓将防盗护栏整体固定在外墙上，防盗护栏两端各有2处固定片与螺栓连接固定，共计4处固定片，固定片与防盗护栏主框架采用角焊方式连接，焊点长、宽均为2.5cm。事故发生后经调查人员现场勘查，窗台旁沿墙体平行摆放木质矮凳4具，矮凳、内外窗台上均有纹路相似鞋印；东北侧窗扇可见明显擦拭痕迹；窗台附近地面有蓝色污水桶一个，桶内存有污水半桶；防盗护栏焊点可见明显腐蚀痕迹。二、事故发生经过幼儿园监控录像显示，2021年6月8日14时15分，洪博幼儿园保洁员李淑静打开库房房门，准备进行库房内保洁工作。14时26分，李淑静将抹布在放置于库房门口的蓝色污水桶中洗净后，手持抹布进入库房，1分钟后，李淑静返回门口将蓝色污水桶拎入库房内。外部单位监控录像显示，14时35分40秒，李淑静右脚踩在库房窗户防盗护栏中部偏东北位置、左脚踩在外窗台东北端位置，面向窗户擦拭东北侧窗扇外部；14时35分43秒，防盗护栏东北端两处固定片与主框架连接焊点突然断裂，防盗护栏瞬间发生逆时针旋转导致李淑静从三楼坠至一楼地面。园内工作人员听见坠落声后，立即赶往李淑静坠地地点进行现场急救，并拨打120急救电话和110报警电话。14时40分，120急救人员到场后，将李淑静送至天津市第三中心医院抢救。16时27分，李淑静经抢救无效宣布死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡者情况李淑静，女，汉族，53岁，天津市河西区人，死亡。（二）直接经济损失死亡人员赔偿和丧葬等费用合计约120万元。四、事故原因和性质经事故调查组调查，对事故原因分析如下：（一）直接原因李淑静个人安全意识淡薄，在无监护人员旁站的情况下1，违反本单位安全规章制度2，违规踩踏窗户防盗护栏进行冒险作业，是发生事故的直接原因。（二）间接原因1、洪博幼儿园对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位3。未对本单位从事高处作业的人员进行有针对性的安全培训教育4，此前曾多次发现李淑静有类似违章冒险作业行为，除在2021年5月10日的例会中强调“擦玻璃时两个人在场”外，未采取有效措施予以纠正。2、洪博幼儿园隐患排查治理工作不到位。未按照该单位《安全隐患排查整改制度》和《校舍（公共部分）安全责任分配》要求5，对库房窗户防盗护栏进行定期检查维护，未及时发现并消除库房窗户防盗护栏焊点腐蚀的事故隐患。3、洪博幼儿园安全生产责任制不健全，未与保洁岗位作业人员逐级、逐岗位签订安全生产责任书；在该单位编制的《保洁员安全责任书》中，未明确保洁岗位作业人员的安全生产责任范围、考核标准及奖惩措施，也未定期对保洁岗位作业人员安全生产责任制落实情况进行监督考核6。（三）事故性质经调查认定，这是一起因安全管理不到位、作业人员安全意识淡薄违章作业造成的生产安全责任事故。五、对事故责任者和责任单位的处理建议（一）李淑静安全意识淡薄、违章冒险作业，对本起事故负直接责任，鉴于本人已死亡，免予追究其责任。（二）洪博幼儿园，对本单位从业人员安全生产教育和培训工作不到位、隐患排查治理工作不到位、安全生产责任制不健全，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》7和《生产安全事故罚款处罚规定（试行） 》8等相关法律法规的规定，建议由河东区应急管理局对洪博幼儿园处以25万元人民币的行政处罚。  （三）张蕊，洪博幼儿园主要负责人，未依法履行安全生产管理职责9，导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》10和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》11等相关法律法规的规定，建议由河东区应急管理局对张蕊处以2020年度收入30%的罚款，共计人民币21502.8元。（四）河东区教育局作为河东区教育领域的行业主管部门，在对校园校舍的安全监管方面存在不彻底不全面的问题，对事故的发生负有行业监管责任。建议由河东区教育局对在该起事故中负有安全监管职责的科室负责人和分管负责领导采取“第一种形态”进行处理。六、事故防范和整改措施建议1、洪博幼儿园要持续加强本单位从业人员安全教育和培训工作。结合本单位工作实际和各岗位工作特点，制定安全教育培训计划和内容。对本单位从事高处作业的人员，有针对性的进行安全教育培训，切实增强作业人员的安全意识，保证作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。2、洪博幼儿园要深入开展隐患排查治理工作。定期对各作业区域设备设施进行巡检维修，深入排查安全隐患并逐一整改落实。特别针对校舍阳台护栏、窗户防盗护栏等部位，要安排技术人员进行检修维护，对存在连接不牢、焊点腐蚀等问题的部件，重新维修加固，并加强日常巡视，确保使用安全。3、洪博幼儿园要进一步健全安全生产责任制。严格按照《安全生产法》和《天津市安全生产条例》等法律法规要求，建立健全本单位全部岗位及从业人员的安全生产责任制，并逐级、逐岗位签订安全生产责任书。特别要明确考核标准和奖惩措施，定期对所有岗位安全生产责任制落实情况进行考核，对于日常工作中发现的违章作业人员，要坚决采取再培训、调岗直至辞退等有效措施，坚决杜绝违章作业行为。4、河东区教育局要深刻吸取事故教训，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，举一反三，在全区教育系统开展事故案例警示教育和隐患排查专项整治工作。一是加强对校园校舍设备设施的安全检查，结合各级各类学校、幼儿园和教育机构办学场所的实际情况，严密制定检查方案，确保检查不留盲区、不漏死角；二是强化各级各类学校、幼儿园和教育机构物业、保洁等外聘人员的监管工作，深入排查各有关单位对上述人员的使用和管理情况，坚决杜绝不具备安全生产知识和安全操作技能的人员上岗作业。5、各有关单位要严格执行对事故责任单位和责任人员的处理意见，切实落实事故调查报告提出的防范措施，并于政府对本报告批复之日起45日内，将上述工作落实情况形成书面文件（附佐证材料），报区应急管理局备案。   1不符合《天津市高处作业安全管理规定》（津安监管一〔2017〕74号）第十一条：每次高处作业前，生产经营单位必须安排专人进行旁站式监护，监护人员应对作业人员进行安全交底，告知从业人员作业现场存在的高处作业危险因素、实施的安全防护措施、应佩戴的劳动防护用品等内容，交底人员和被交底人员应签字确认。2不符合《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。《洪博幼儿园保洁安全管理制度》第2条：清扫人员在超过2米高处操作时，不能踩踏护栏，需两人在场进行工作，不得单脚踏在凳子上，以免摔伤。3不符合《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。4不符合《天津市高处作业安全管理规定》（津安监管一〔2017〕74号）第十条：生产经营单位应对本单位从事高处作业的人员进行有针对性的安全培训教育。5不符合《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。《洪博幼儿园安全隐患排查整改制度》第一条第（一）项：检查园舍及设施设备安全隐患。幼儿园围墙及重点基础设施有无安全隐患和警示标志...《洪博幼儿园校舍（公共部分）安全责任分配》第一条：校舍建筑和设施设备定时检查，需要维护和改建的，做到有计划、有登记，每月进行检查、维修一次。特殊情况的，及时维修处理。6不符合《天津市安全生产条例》第十四条：生产经营单位应当建立健全全部工作岗位及从业人员的安全生产责任制，逐级、逐岗位签订安全生产责任书。安全生产责任制应当包括下列内容：(一)主要负责人、分管安全负责人及其他分管负责人的安全生产责任范围及考核标准；(二)各部门、各岗位负责人的安全生产责任范围及考核标准；(三)各岗位作业人员的安全生产责任范围及考核标准；(四)奖惩措施。生产经营单位应当建立健全本单位安全生产责任制考核机制，定期对安全生产责任制落实情况进行监督考核。7《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。8《生产安全事故罚款处罚规定（试行） 》第十四条第一款：事故发生单位对造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重伤（包括急性工业中毒，下同），或者300万元以上1000万元以下直接经济损失的一般事故负有责任的，处20万元以上50万元以下的罚款。9《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。10《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30%的罚款；11《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十八条第（一）项：事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入30％的罚款。