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生产安全事故调查报告书
事故名称：木睦（北京）艺术顾问有限公司
“3.9”一般等级生产安全事故
填报单位： “3.9”生产安全事故联合调查组
审 核 人： 阮君
填报时间： 二〇二一年四月二十九日

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木睦（北京）艺术顾问有限公司
“3.9”一般等级生产安全事故
2021 年 3 月 9 日 16 时许，木睦（北京）艺术顾问有限公司
在东城区钱粮胡同 38 号三层楼顶空调设备围挡内进行隔音施工
作业时，发生一起高坠事故，造成一名工人死亡。直接经济损失
150 余万元。
接事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，由区应急局牵头，
会同东城公安分局、区人力社保局、区文化和旅游局、区总工会
和景山街道共同组成“3.9”事故调查组，同时邀请区纪委区监
委参与事故调查，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重
实效”及事故处理“四不放过”（事故原因未查清不放过、责任人
员未处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未落实
不放过）原则，全面开展调查处理工作。
一、事故发生单位基本情况及相关人员情况
（一）木睦（北京）艺术顾问有限公司
类型：有限责任公司；法定代表人：林某；住所：北京市
平谷区大华山镇大华山大街 269 号。经营范围：策划创意服务；
承办展览展示；组织文化艺术交流活动等。
（二）相关人员情况

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木睦（北京）艺术顾问有限公司将“观音·听时”展览的布
展工作交由陈某俊（男，江苏人）来完成，未与陈某俊签订布展
施工合同。
木睦（北京）艺术顾问有限公司要求陈某俊与木睦（北京）
艺术顾问有限公司签订《施工安全及管理协议书》，并加盖单位
公章。陈某俊使用伪造的“北京雅林士博建筑工程有限公司”印
章，冒用“北京雅林士博建筑工程有限公司”资质，与木睦（北
京）艺术顾问有限公司签订《施工安全及管理协议书》。
2021 年 3 月 4 日，侯某超（男，江苏人）通过微信询问陈
某俊有没有活干，2021 年 3 月 5 日，陈某俊让侯某超到北京市
东城区钱粮胡同 38 号木睦（北京）艺术顾问有限公司对“观音·听
时”展览进行布展施工，做木工和杂活。2021 年 3 月 9 日，陈
某俊继续安排侯某超对木睦（北京）艺术顾问有限公司“观音·听
时”展览布展施工，具体工作是对三楼楼顶空调设备围档加装隔
音材料。
二、事故经过及抢险救援情况
2021 年 3 月 9 日，东城区钱粮胡同 38 号木睦（北京）艺术
顾问有限公司在三层楼顶空调设备围挡内进行隔音施工作业，工
人侯某超未佩戴劳动防护用品，翻越护栏加装隔音材料时，16
时 35 分从围挡东南角处坠落至一层地面。现场人员 16 时 36 分
拨打了 120 急救电话，16 时 37 分拨打了 110 报警电话。北京市
急救中心 120 调度指挥中心于 2021 年 3 月 9 日 16 时 36 分接报，

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救援地点位于东城区木木美术馆门口，于 16 时 38 分就近派出
120 急救车一辆，16 时 54 分到达现场，三名医务人员立即对侯
某超进行现场检查，做心电图显示“心室停搏”已死亡。
事故发生后，区应急局、区纪委区监委、东城公安分局、区
人力社保局、区文化和旅游局、区总工会和景山街道等单位第一
时间赶赴事故现场进行救援处置，并要求木睦（北京）艺术顾问
有限公司做好事故现场保护和死亡员工的善后工作，同时区应急
局牵头成立事故调查组，尽快查明事故原因，全面开展事故调查
处理工作。
事故伤亡人员情况
姓名 性别 年龄
用工
形式 工种 伤害种类 伤害部位 伤害程度 籍贯
侯某超 男 29 岁 临时工 木工 高处坠落 头部等 死亡 江苏
三、事故原因和性质
调查组依法对事故现场进行了勘查，调取了现场监控视频，
提取了相关物证，对事故相关人员进行了调查询问。
（一）直接原因
侯某超在作业过程中未佩戴劳动防护用品、翻越护栏，导致
高处坠落事故发生。
（二）间接原因
木睦（北京）艺术顾问有限公司未及时发现并消除事故隐患，

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未在有较大危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标
志，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因
素，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品
不到位。
木睦（北京）艺术顾问有限公司法定代表人林某未组织制定
并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产安全事
故隐患。
（三）事故性质
结合上述原因分析，依据《生产安全事故报告和调查处理条
例》第三条第（四）项的规定，调查组认定，该事故是一起一般
等级生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》等法律、法规的规定，结合以上原因分析，调
查组提出如下处理意见：
（一）侯某超在作业过程中未佩戴劳动防护用品、翻越护栏，
导致坠落事故发生负有责任。鉴于侯某超在事故中死亡，不予追
究。
（二）陈某俊使用伪造的“北京雅林士博建筑工程有限公司”
印章，冒用“北京雅林士博建筑工程有限公司”资质，与木睦（北
京）艺术顾问有限公司签订《施工安全及管理协议书》为违法行
为，木睦（北京）艺术顾问有限公司未与任何公司及个人签定工

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程合同，木睦（北京）艺术顾问有限公司为该事故的唯一的责任
主体。木睦（北京）艺术顾问有限公司未及时发现并消除事故隐
患，未在有较大危险因素的有关设施、设备上设置明显的安全警
示标志，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险
因素，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用
品不到位。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二
条、第三十八条第一款、第四十一条、第四十二条的规定，对事
故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零
九条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》的
规定，建议区应急局给予木睦（北京）艺术顾问有限公司二十万
元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。
（三）木睦（北京）艺术顾问有限公司法定代表人林某未组
织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未及时消除生产
安全事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十
八条第（三）项、第（五）项的规定，对事故发生负有责任。依
据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，
建议区应急局给予林某上一年年收入百分之三十罚款的行政处
罚。
（四）陈某俊涉嫌伪造公司印章，公安机关已立案开展调查
处理。
五、措施与建议
为加强安全生产监督管理，举一反三，防止类似生产安全事

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故的发生，调查组提出如下整改措施与建议：
（一）木睦（北京）艺术顾问有限公司要严格按照《中华人
民共和国安全生产法》和《北京市生产经营单位安全生产主体责
任规范》的有关要求，落实生产经营单位的安全生产主体责任，
建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度；要在有较大危险
因素的有关设施、设备上设置明显的安全警示标志；要组织制定
安全生产教育和培训计划，定期对从业人员进行安全生产教育和
培训，并进行考核，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使
用劳动防护用品，切实提高从业人员安全生产意识；要向从业人
员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素；要建立健全生
产安全事故隐患排查治理制度，必须采取技术、管理措施，及时
发现并消除事故隐患，杜绝此类事故发生。
（二）行业主管部门区文化和旅游局要认真落实《中华人民
共和国安全生产法》“在各自的职责范围内对有关行业、领域的
安全生产工作实施监督管理”，按照“管行业必须管安全、管业
务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求和“谁主管谁负责、
谁审批谁负责”原则，坚持问题导向、底线思维，实施综合治理、
系统治理和源头治理，建立严格的市场准入机制和惩戒制度。
（三）属地景山街道要认真落实《地方党政领导干部安全生
产责任制规定》，党政领导干部要加强对安全生产工作的领导，
强化属地管理，要组织开展事故隐患排查工作，查找安全生产“短
板”，整治安全生产隐患，落实安全生产责任制，树立安全发展

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理念，有效防范安全生产风险，切实承担起“促一方发展、保一
方平安”的政治责任，为坚决落实核心区控规，不断提高“四个
服务”工作水平，稳步推动“十四五”规划落地实施，全面加快推
进“五个东城”建设营造良好稳定的安全生产环境。
木睦（北京）艺术顾问有限公司
“3.9”一般等级生产安全事故调查组
2021 年 4 月 29 日