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生产安全事故调查报告书
事故名称：北京之野福德餐饮服务有限公司
“7.21”一般等级生产安全事故
填报单位： “7.21”生产安全事故联合调查组
审 核 人： 陈君
填报时间： 二〇二〇年十月十日

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北京之野福德餐饮服务有限公司“7.21”一般等级
生产安全事故
2020 年 7 月 21 日 2 时左右，北京市东城区东直门外大街 48
号东方银座大厦商场 B1 层 16f&g 号商铺的装修施工现场，发生
一起触电事故，造成一名装修工人死亡。此起事故直接经济损失
120 余万元。
接事故报告后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生
产安全事故报告和调查处理条例》的有关规定，区应急局、东城
公安分局、区纪委区监委、区人力资源社会保障局、区住房城市
建设委、和区总工会组成了“7.21”事故联合调查组，按照“科学严
谨、依法依规、实事求是、注重实效”及事故处理“四不放过”（事
故原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、有关人员未受到
教育不放过、整改措施未落实不放过）原则，全面开展调查处理
工作。
一、事故相关单位基本情况及合同关系
（一）出租方
单位名称：港铁（北京）商业设施管理有限公司；类型：有
限责任公司（台港澳法人独资）；法定代表人：何某某；住所：
北京市东城区东直门外大街 48 号东方银座大厦商场 3 层 68 号。
经营范围：管理柜台、店铺、商场内场地及其他商业用途的设施、
并进行出租、转让业务等。

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（二）承租方
单位名称：北京之野福德餐饮服务有限公司；类型：有限责
任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：祝某某；住所：北
京市顺义区赵全营镇大官庄村村委会东 500 米。经营范围：餐饮
服务、销售食品、专业承包、安装机器设备、餐饮管理等。
（三）施工方
郭某某,男，黑龙江省克东县宝泉镇富民村人，无工作单位。
（四）合同关系
2020 年 6 月 4 日，港铁（北京）商业设施管理有限公司（甲
方）与北京之野福德餐饮服务有限公司（乙方）签订《北京银座
商场 B1 层 16f&g 号商铺租赁合同》。
2020 年 7 月 5 日，北京之野福德餐饮服务有限公司与郭某
某签订《装修施工合同》，装修施工地址：北京市东城区东直门
外大街 48 号东方银座 B1 层 16f&g 商铺。
2020 年 7 月 13 日，港铁（北京）商业设施管理有限公司与
北京之野福德餐饮服务有限公司签订《装修管理服务协议书》、
《银座 Mall 施工安全消防协议书》和《银座 Mall 施工安全责任
书》。
2020 年 7 月 19 日，孙某某经人介绍，未与施工方签订劳务
合同，到东城区东直门外大街 48 号东方银座大厦商场地下一层
16f&g 号商铺的装修施工项目，做木工。
二、事故经过及抢险救援情况
2020 年 7 月 21 日 2 时 9 分，东城区东直门外大街 48 号东

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方银座大厦商场 B1 层 16f&g 号商铺的装修施工现场，装修工人
孙某某使用金属梯子，对立柱上部金属体进行拆除作业，在梯子
上对梯子违规挪动，梯角压破通电的角磨机导线，导致触电，旁
边工友将其从梯子上接抱到地上。
孙某某触电后，装修施工现场的工长仲某某拨打了 999 急救
电话和 110 报警电话。诊断证明书（门诊号：7502400）显示，2
时 45 分急救车将孙某某送至北京中医药大学东直门医院进行抢
救，入院时无自主心律、无自主呼吸、呼之不应。经抢救，4 点
55 分仍无意识、无自主心律、无自主呼吸，宣布临床死亡。
接到事故报告后，区应急局、东城公安分局、区纪委区监委、
区人力资源社会保障局、区住房城市建设委、区总工会、东直门
街道办事处等单位同志赶赴事故现场进行救援处置，区政府委派
区应急局牵头成立事故调查组，全面开展事故调查处理工作。
事故伤亡人员情况
姓名 性别 年龄 用工形式 工种 伤害种类 伤害部位 伤害程度 籍贯
孙某某 男 28 岁 临时工 木工 触电 全身 死亡 河北
三、事故原因和性质
调查组依法对事故现场进行了勘查，调取了现场监控视频，
提取了相关物证，对事故相关人员进行了调查询问。
北京市公安局东城分局勘察现场，对死者孙某某进行尸表检

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查，经送市局检验，最后结果孙某某身体有电击斑，符合电击死
亡。
7 月 23 日，事故调查组委托北京市特种设备检测中心，对
装修工人死亡事故现场进行技术检测。北京市特种设备检测中心
的鉴定结论为：“由于角磨机电源导线未连接在带有漏电保护功
能的断路器上，当孙某某坐在金属人字梯上手扶立柱上部金属体
移动梯子时，金属梯梯脚压破角磨机红色导线的绝缘层并接触带
电线芯，导致电流经金属梯子、孙某某身体、手和立柱上部金属
体入地形成导电回路，具备触电条件。”
（一）直接原因
孙某某在作业过程中未佩戴劳动防护用品、违规操作，直接
导致事故发生。
（二）间接原因
北京之野福德餐饮服务有限公司对东直门外大街 48 号东方
银座大厦商场 B1 层 16f&g 号商铺的装修施工项目，施工临电敷
设不规范，安全生产管理不到位，未为从业人员提供劳动防护用
品、安全生产培训教育，未健全安全生产责任制，未及时发现并
消除事故隐患。
港铁（北京）商业设施管理有限公司对施工单位和施工人员
审核管理不到位，安全生产管理不到位，隐患排查不到位，未及
时发现安全问题并督促整改。
（三）事故性质

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结合上述原因分析，依据安全生产有关法律法规的规定，调
查组认定，该事故是一起一般等级生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告
和调查处理条例》等法律、法规的规定，结合以上原因分析，调
查组提出如下处理意见：
（一）北京之野福德餐饮服务有限公司施工临电敷设不规
范，安全生产管理不到位，未为从业人员提供劳动防护用品、安
全生产培训教育，未健全安全生产责任制，未及时发现并消除事
故隐患，导致事故发生。其行为违反《中华人民共和国安全生产
法》第四条、第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十二
条的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生
产法》第一百零九条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自
由裁量基准》的相关规定，建议由区应急局给予北京之野福德餐
饮服务有限公司三十四万元罚款的行政处罚。
（二）港铁（北京）商业设施管理有限公司对施工单位和施
工人员审核管理不到位，安全生产管理不到位，隐患排查不到位，
未及时发现安全问题并督促整改，导致事故发生。其行为违反《中
华人民共和国安全生产法》第四条、第三十八条第一款的规定，
对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一
百零九条第（一）项和《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》
的相关规定，建议由区应急局给予港铁（北京）商业设施管理有

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限公司二十万元罚款的行政处罚。
（三）孙某某对立柱上部金属体进行切割作业时，坐在梯子
上对梯子进行挪动，且挪动过程中未断开角磨机电源，导致事故
发生，应对本次事故承担直接责任。鉴于孙某某在本次事故中已
经死亡，不予追究其相关责任。
五、整改建议
为加强安全生产监督管理，举一反三，防止类似生产安全事
故的发生，调查组提出如下整改建议：
（一）北京之野福德餐饮服务有限公司要严格按照《中华人
民共和国安全生产法》和《北京市生产经营单位安全生产主体责
任规范》的有关要求，落实生产经营单位的安全生产主体责任，
建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度；要定期对从业人
员进行安全生产教育和培训，并进行考核，切实提高从业人员安
全生产意识；必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的
劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；
必须采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）港铁（北京）商业设施管理有限公司要严格落实《中
华人民共和国安全生产法》和《北京市生产安全事故隐患排查治
理办法》的有关内容，采取技术、管理措施，及时发现并消除事
故隐患，承担事故隐患排查治理的主体责任；生产经营单位的实
际负责人对本单位事故隐患排查治理工作全面负责；要建立健全
事故隐患排查治理制度，细化和明确从业人员、部门，事故隐患

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排查的具体内容、周期、责任等事项，对事故隐患的排查、登记、
报告、监控、治理、验收各环节和资金保障等事项做出具体规定；
要加强资质备案和施工人员入场审核把关工作；要对商铺装修的
安全生产工作统一协调、管理和定期安全检查，及时发现安全问
题并督促整改。
（三）区住房城市建设委等行业主管部门、东直门街道办事
处要认真落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，按照
“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安
全”要求，坚持问题导向、底线思维，切实把行业主管部门、属
地街道监管责任落实到位；实施综合治理、系统治理和源头治理，
建立严格的市场准入机制和惩戒制度。
北京之野福德餐饮服务有限公司
“7.21”一般等级生产安全事故联合调查组
2020 年 10 月 10 日