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生产安全事故调查报告书
事故名称：东直门外大街南二里庄29 号3 号楼内外装修工程
“11.12”一般等级生产安全事故
填报单位： “11.12”生产安全事故联合调查组
审 核 人： 陈君
填报时间： 二〇二〇年六月二十四日

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东直门外大街南二里庄29 号3 号楼内外装修工程
“11.12”一般等级生产安全事故调查报告
2019 年 11 月 12 日 17 时左右，北京市东城区东直门外大街
南二里庄 29 号施工工地安装消防设施过程中，发生一起高坠事
故，造成一名工人受伤，后经救治无效死亡，直接经济损失 120
余万元。区应急局于 2020 年 1 月 16 日 14 时 44 分，接到事故举
报。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和
调查处理条例》的有关规定，区应急局组织区住房城市建设委、
区人力资源社会保障局、东城公安分局、区纪委区监委和区总工
会组成了“11.12”生产安全事故调查组，按照“科学严谨、依法依
规、实事求是、注重实效”及事故处理“四不放过”（事故原因未
查清不放过、责任人员未处理不放过、有关人员未受到教育不放
过、整改措施未落实不放过）原则，全面开展调查处理工作。
一、事故相关单位基本情况及合同关系
（一）发包单位
单位名称：沈阳华信实业有限公司；住所：辽宁省沈阳市沈
河区大西路 248 甲（2-1）；法定代表人：李某；经营范围：供暖
服务、餐饮管理、物业管理、房地产经纪与代理、建筑和装饰材
料批发、技术咨询和转让等。

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单位名称：北京君雅花园酒店有限公司；住所：北京市东城
区东直门外南二里庄 29 号；法定代表人：王某；经营范围：住
宿、洗浴、中餐、会议服务等。
（二）专业分包单位
单位名称：北京智龙顺达设备安装工程有限公司；住所：北
京市房山区西潞街道长虹西路 73 号 1 幢 1 层 A78；法定代表人：
庞某某；经营范围：专业承包、劳务分包、建设项目管理、零售
消防器材、维修消防设备等。该公司具备建筑企业资质证书（消
防设施工程专业承包贰级）和安全生产许可证（建筑施工）。
（三）合同关系
2019 年 6 月 27 日，北京华逸天伦休闲俱乐部有限公司取得
东直门外大街南二里庄 29 号 3 号楼内外装修工程的建筑工程施
工许可。
2019 年 7 月 29 日，北京华逸天伦休闲俱乐部有限公司召开
全体股东会，会议同意修改公司章程，同意沈阳华信实业有限公
司法定代表人李某退出股东会，李某将其持有的股权全部转让给
王某，选举王某为北京华逸天伦休闲俱乐部有限公司执行董事、
法定代表人。
2019 年 8 月 20 日，北京华逸天伦休闲俱乐部有限公司以沈
阳华信实业有限公司的名义，与北京智龙顺达设备安装工程有限
公司签订《北京华逸天伦水世界总装改造项目—消防工程承包合
同》。承包范围：按甲方提供的施工图纸及乙方完善、优化后经

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甲方确认的施工图、图纸会审记录和招标答疑记录、设计变更、
乙方投标预算和招标文件范围规定内容，以及经双方确认、相关
部门审核批准的设计方案，供货及安装。承包方式采用总价包干
方式，双方按工程结算总价进行结算。
2019 年 8 月 20 日，北京华逸天伦休闲俱乐部有限公司名称
变更为北京君雅花园酒店有限公司。
2019 年 8 月 21 日，北京君雅花园酒店有限公司与北京智龙
顺达设备安装工程有限公司签订《安全协议书》，约定了甲、乙
双方的权利、责任和义务。
2019 年 11 月 5 日，北京智龙顺达设备安装工程有限公司与
张某某签订《试用期劳动合同》，试用期 2 个月（自 2019 年 11
月 1 日起至 2019 年 12 月 31 日止），岗位（工种）：水工。
二、事故经过及抢险救援情况
2019 年 11 月 12 日 17 时左右，东城区东直门外大街南二里
庄 29 号 3 号楼施工过程中，张某某等 3 名工人，在工地二层的
一间房屋（室内净高约 4.4 米）内，安装消防喷淋管道支架。张
某某使用电锤在顶面打孔时，从人字梯（人字梯长约 2.86 米，
撑开后高度约 2.8 米）上坠落。北京朝阳中西医结合急诊抢救中
心入院记录初步诊断为：脑出血、脑疝、颅骨骨折、蛛网膜下腔
出血。2020 年 2 月 15 日，张某某经救治无效死亡，北京朝阳中
西医结合急诊抢救中心出具的《居民死亡医学证明（推断）书》
（No.6203093），张某某死亡原因为脑疝。

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接到事故举报后，区政府委派区应急局牵头成立事故调查
组，全面开展事故调查处理工作。
事故伤亡人员情况
姓名 性别 年龄 用工形式 工种 伤害种类 伤害部位 伤害程度 籍贯
张某某 男 50 岁 合同工 水工 高坠 头部 重伤 河北
三、事故原因和性质
（一）直接原因
工人张某某在进行屋顶打孔作业时，使用的人字梯不符合
《安全操作规程》中“登高用的扶梯必须坚实牢固，符合安全技
术要求，并采取可靠的防滑措施”的有关要求。张某某在施工过
程中未遵守高处作业安全操作规程，张某某从人字梯上坠落受
伤。
（二）间接原因
北京君雅花园酒店有限公司对施工现场进行监督检查不到
位，未及时排查生产安全事故隐患。
北京君雅花园酒店有限公司法定代表人王某督促、检查本单
位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。
北京智龙顺达设备安装工程有限公司未按照《安全操作规

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程》为工人配备符合要求的人字梯，未如实记录安全生产教育和
培训的学时和内容，未对工人进行高处作业的安全交底，未严格
按照“凡高处作业必须经过危险作业审批手续，办理《高处作业
许可证》，采取安全技术措施”的有关要求开展施工作业。
北京智龙顺达设备安装工程有限公司法定代表人庞某某未
组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，未督促、检
查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。庞某
某接到事故报告后，未按照国家有关规定立即如实报告当地负有
安全生产监督管理职责的部门。
（三）事故性质
结合上述原因分析，依据安全生产有关法律法规的规定，调
查组认定，该事故是一起一般等级生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律、法规的规定，结合以上原因分析，调查
组提出如下处理意见：
（一）北京君雅花园酒店有限公司对施工现场进行监督检查
不到位，未及时排查生产安全事故隐患，导致事故发生。北京君
雅花园酒店有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第一百
零九条的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九
条第（一）项的规定，建议区应急局给予北京君雅花园酒店有限
公司 34 万元罚款的行政处罚。

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（二）北京君雅花园酒店有限公司法定代表人王某督促、检
查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐
患，导致事故发生。王某违反《中华人民共和国安全生产法》第
十八条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》
第九十二条第（一）项的规定，建议区应急局给予王某上一年年
收入百分之三十罚款的行政处罚。
（三）北京智龙顺达设备安装工程有限公司为工人配备的人
字梯不符合安全操作要求，未对工人进行高处作业的安全交底，
导致事故发生。北京智龙顺达设备安装工程有限公司违反《中华
人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定。依据《中华人民
共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议区应
急局给予北京智龙顺达设备安装工程有限公司 34 万元罚款的行
政处罚。
（四）北京智龙顺达设备安装工程有限公司法定代表人庞某
某未组织制定并实施本单位的安全生产教育和培训计划，督促、
检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐
患，导致事故发生。庞某某违反《中华人民共和国安全生产法》
第十八条第（三）项、第（五）项的规定。依据《中华人民共和
国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议区应急局给
予庞某某上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
庞某某在接到事故报告后，未按照国家有关规定立即如实报
告给负有安全生产监督管理职责的部门。庞某某违反《中华人民

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共和国安全生产法》第八十条的规定。依据《中华人民共和国安
全生产法》第一百零六条第二款的规定，建议区应急局给予庞某
某上一年年收入百分之六十罚款的行政处罚。
根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第五十三条，建议
区应急局对庞某某上述的违法行为进行合并处罚，给予庞某某上
一年年收入百分之九十罚款的行政处罚。
（五）张某某进行顶面打孔作业时，使用的人字梯不符合《安
全操作规程》中的有关要求，施工过程中也未使用安全带，违章
作业，导致事故发生，应对本次事故承担直接责任。鉴于张某某
在本次事故中受伤，后经救治无效死亡，依法免于追究事故责任。
五、措施与建议
为加强安全生产监督管理，举一反三，防止类似生产安全事
故的发生，调查组提出如下整改措施与建议：
（一）严格落实企业安全生产主体责任
北京智龙顺达设备安装工程有限公司和北京君雅花园酒店
有限公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》和《北京市
生产经营单位安全生产主体责任规定》的要求，落实企业安全生
产主体责任，完善安全生产责任体系；加强施工现场管理，加强
安全检查，定期对作业场所、设备和岗位进行危害辨识，开展风
险评估，完善本单位隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐
患，持续深入开展隐患排查治理；对本次事故的相关责任人进行
内部处理；建立健全本单位的安全生产教育和培训档案，依法依

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规持续加强安全教育培训，提高从业人员安全生产意识；持续改
进本单位的安全生产工作，杜绝各类安全事故发生。
（二）严格落实行业属地安全监管责任
行业部门和属地街道办事处要认真，按照“管行业必须管安
全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，坚持问
题导向、底线思维，切实把部门、属地监管责任落实到位。切实
增强责任意识和配合意识，采取切实有效的安全监管措施主动作
为，实施综合治理、系统治理和源头治理，协同抓好安全生产宣
传教育培训、隐患排查治理等重点工作。
东直门外大街南二里庄 29 号 3 号楼内外装修工程
“11.12”一般等级生产安全事故联合调查组
2020 年 6 月 24 日