天津河西天津市怡天尚川管理有限公司11.20一般淹溺事故调查报告
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“11.20” 编制单位：河西区政府事故调查组 报告编制日期：2024 年 2 月 4 日 目 录 一、 事故基本情况 ..........................................................................................................- 2 - （一）事故发生单位及相关单位概况 .....................................................................- 2 - （二）合同签订情况 .................................................................................................- 2 - （三）涉事船只情况 .................................................................................................- 2 - （四）事故发生经过 .................................................................................................- 3 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 .....................................................................- 7 - 二、事故应急处置及评估情况 ........................................................................................- 9 - （一）事故信息接报及响应情况 .............................................................................- 9 - （二）事故现场应急处置情况 .................................................................................- 9 - （三）医疗救治和善后情况 ...................................................................................- 10 - （四）事故应急处置评估 .......................................................................................- 10 - 三、事故原因分析 ..........................................................................................................- 10 - （一）直接原因分析 ...............................................................................................- 10 - （二）其他可能因素排除 .......................................................................................- 11 - 四、有关责任单位存在的主要问题 ..............................................................................- 11 - （一）怡天尚川公司存在的主要问题 ...................................................................- 11 - （二）天塔湖公司存在的主要问题 .......................................................................- 12 - （三）事故性质 .......................................................................................................- 12 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ..............................................................- 12 - 六、事故整改和防范措施 ..............................................................................................- 14 - 七、“11.20”一般淹溺事故调查组名单 ......................................................................... - 15 - - 1 - 2023 年 11 月 20 日 13 时 50 分左右，天津市怡天尚川管理 有限公司雇佣的施工作业人员驾驶船只在天塔湖作业过程中，三 人落水。发生一起事故类型为淹溺的一般生产安全事故，造成二 人死亡，直接经济损失（不含事故处罚）273.55 万元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人 民政府批复同意，于 2023 年 11 月 27 日成立了天津市怡天尚川 管理有限公司“11.20”一般淹溺事故调查组（以下简称：事故调查 组）。事故调查组由区应急局、公安河西分局、区文旅局、区总 工会派员组成，并邀请区监察委员会派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，经过查阅资料、现场勘查、调查取证， 查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了 防范和整改措施。 经调查认定，该起事故是一起因未建立安全风险分级管控制 度、未按照安全风险分级采取相应的管控措施、未建立健全并落 实生产安全事故隐患排查治理制度，未制定本单位生产安全事故 应急救援预案，未对水上作业人员进行安全生产教育培训，未向 水上作业人员提供救生衣、救生圈等劳动防护用品和救生设备的 - 2 - 情况下，安排其从事水上作业造成的一般淹溺生产安全责任事故。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.天津市怡天尚川管理有限公司（以下简称：怡天尚川公司） 该公司成立于 2023 年 10 月 31 日，企业类型：有限责任公 司，统一社会信用代码：91120103MAD1UMYA30。法定代表人： 陈某丽。注册地址：天津市河西区环湖东路 79 号底商。注册资 本：50 万元人民币。经营范围：一般项目：企业管理；企业管 理咨询；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、 技术推广；健身休闲活动；体育用品设备出租；体育用品及器材 零售；体育竞赛组织；体育健康服务；体育用品及器材批发；租 赁服务（不含许可类租赁服务）；信息技术咨询服务；劳务服务 （不含劳务派遣）；食品销售（仅销售预包装食品）。 2.天津天塔湖文化旅游有限公司（以下简称：天塔湖公司） 该公司成立于 2009 年 1 月 9 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：91120103681893851K。法定代表人：汤某 桥。注册地址：天津市河西区卫津南路 1 号。注册资本：500 万 元人民币。经营范围：旅游业务；食品销售；餐饮服务；出版物 零售；营业性演出；广播电视节目制作经营；烟草制品零售；动 - 3 - 物饲养；非居住房地产租赁；会议及展览服务；摄影扩印服务； 旅客票务代理；组织文化艺术交流活动；工艺美术品及收藏品零 售（象牙及其制品除外）；工艺美术品及收藏品批发（象牙及其 制品除外）；计算机系统服务；机械设备租赁；文艺创作；广告 发布；游览景区管理；停车场服务；物业管理；健身休闲活动； 水产品零售；休闲观光活动。天塔湖景区是国家 AAAA 级景区， 1991 年 10 月落成，湖区面积约 17.3 公顷，集旅游观光、餐饮娱 乐和广播电视发射多功能于一体。天塔湖公司制定了包括湖区管 理在内的安全管理制度，要求员工落实水上作业安全管理规定， 并对经营项目进行管理，开展安全检查。 3.河西区文化和旅游局 河西区文化和旅游局指导监督天塔湖公司的安全管理工作， 对天塔湖公司日常生产经营情况开展检查。 （二）合同签订情况 2023 年 11 月 13 日，天塔湖公司与怡天尚川公司签订《天 塔湖风景区湖面租赁合同》，约定怡天尚川公司租赁天塔湖部分 水域和附属场地进行湖上冰划项目的经营活动，有效期从 2023 年起至 2027 年，第一年自 2023 年 12 月 1 日起至 2024 年 2 月 28 日为租赁试用期，后几年以此类推。怡天尚川公司进场前需 向天塔湖公司支付保证金 3 万元，租金以当年营业收入总额为基 - 4 - 数，按比例提取，并按在合作期内逐年递增原则，如第一年是营 业总额的 10%，第二年是营业总额的 20%，第三年是营业总额 的 30%，以此类推。 图 1 天塔湖风景区俯视图 （三）涉事船只情况 经现场勘验，涉事船只为铁质双节船，中间用卡扣连接，后 配电桨和三块风帆牌蓄电池，型号：6-QW-195(1200)-R，作为动 力来源。船身总长 5.52 米，宽 1.4 米，最窄处 0.88 米，高 0.48 米，第一节共分为三个舱室，舱室与舱室之间用铁质隔板隔开， 三舱长度分别为 1.12 米、0.48 米、1 米，第三舱室为活水舱，该 舱两侧有若干孔洞，水流进入，便于水产存活。第二节共一个舱 室长度为 2.79 米。经事故调查组现场勘查，船底、侧无漏点。 - 5 - 该船为天塔湖湖面养护单位天津市宝坻区绿之源种植场（以 下简称：绿之源种植场）的日常作业用船，绿之源种植场员工孙 某泓于 2023 年 5 月在天津市宝坻区的渔民手中以 4000 余元购得 此船。通过调查询问，孙某泓对该船的生产厂家、载重量等均不 清楚。2023 年 11 月 16 日，天塔湖员工王某航向孙某泓借来此 船并交给田某用于铺设防护网作业。 - 6 - 图 1 涉事船只照片 - 7 - 图 2 涉事船只示意图 （四）事故发生经过 2023 年 9 月，怡天尚川公司实际负责人田某向天塔湖公司 提出租赁天塔湖南侧湖面经营冰场的合作意向。10 月，田某将 冰场运营方案提供给天塔湖公司，经天塔湖公司班子会研究决定， 同意由怡天尚川公司运营天塔湖冰场项目。同月，天塔湖公司旅 游运营部经理宋某告知田某，经营冰场须在水面铺设防护网作为 冰场防护措施。田某于 10 月 31 日，通过宋某委联系施工人员、 购买相关材料做铺设防护网相关准备工作。11 月 8 日开始，施 工人员进场施工。11 月 13 日，天塔湖公司与怡天尚川公司签订 - 8 - 了《天塔湖风景区湖面租赁合同》，11 月 13 日-11 月 15 日期间 天塔湖公司员工王某航和李某驾驶天塔湖作业船只配合怡天尚 川公司进行防护网铺设作业，由于李某、王某航忙于播放天塔湖 灯光秀等其他工作，无法配合怡天尚川公司作业，王某航于 11 月 16 日，向绿之源种植场员工孙某泓借来该涉事船只，由怡天 尚川公司自行驾船作业。11 月 17 日，天塔湖公司与怡天尚川公 司签订了安全生产责任书。 视频监控显示，2023 年 11 月 20 日 8 时 30 分左右，宋某委 带领施工作业人员刘某义、贾某冬、冯某毅、庞某龙、崔某飞、 韩某朋到天塔湖进行湖面铺设防护网作业，其中刘某义、贾某冬、 冯某毅驾驶涉事船只，庞某龙、崔某飞驾驶人力船作业，韩某朋 在岸边作业。11 时左右，田某和宋某委在天塔湖南岸遇到正在 进行打捞螃蟹笼作业的王某航和李某，提出待防护网铺设工作完 成后打捞剩余螃蟹笼。13 时左右，刘某义、贾某冬、冯某毅驾 驶涉事船只打捞螃蟹笼，三人均未穿救生衣。贾某冬驾驶船只， 刘某义、冯某毅负责打捞螃蟹笼。13 时 50 分左右，在中途返回 时，湖水从船体右侧上方漫入船内，船体沉没，刘某义、贾某冬、 冯某毅三人落水。13 时 55 分左右，冯某毅被庞某龙、崔某飞驾 驶作业船只救起。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 - 9 - 1.死亡人员情况 刘某义，男，40 岁，身份证号：1311261983******15，户 籍地：河北省衡水市。《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字 [2023]第 14725 号）鉴定意见：刘某义符合溺水死亡。 贾某冬，男，30 岁，身份证号：1311261993******14，户 籍地：河北省衡水市。《法医学尸体检验鉴定书》（津公技鉴字 [2023]第 14726 号）鉴定意见：贾某冬符合溺水死亡。 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）为 273.55 万元人民币。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，岸边目击群众拨打 110 报警电话和 120 急救电 话。14 时 45 分区应急局值班室接天塔街道办事处报告事故情况， 14 时 50 分区应急局向市应急局报告事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，河西区人民政府主要负责同志、分管负责同志 第一时间到达事故现场组织救援和应急处置。河西区应急、公安、 - 10 - 消防等部门立即行动，全力开展救援。16 时 41 分左右，刘某义 被搜救上岸，17 时 15 分左右，贾某冬被搜救上岸。 （三）医疗救治和善后情况 救援人员将刘某义和贾某冬搜救上岸后，120 急救人员现场 确认刘某义和贾某冬已死亡。各部门督促怡天尚川公司主要负责 人立刻联系死者家属，积极稳妥做好善后安抚工作。 （四）事故应急处置评估 在事故应急处置救援过程中，各相关部门快速反应、果断决 策，迅速协调组织各方面力量科学施救、稳妥处置，全力做好人 员救援、现场清理、善后安抚等工作，救援指挥得当，参与应急 救援各部门现场处置措施科学合理，没有发生次生灾害，没有发 生新的人员伤亡，没有引发重大社会不稳定事件。事故信息报送 渠道通畅，信息流转及时。各相关部门响应迅速、协调有序，响 应程序规范，应急指挥得当。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 怡天尚川公司雇佣的施工作业人员刘某义、贾某冬、冯某毅 在涉事船只吃水深度过深的情况下驾船行驶，船体在行进过程中 处于濒临进水的危险状态，在人员移动、船身转向、航速等因素 作用下，湖水加速漫入船体，造成船只沉没，且刘某义、贾某冬、 - 11 - 冯某毅未穿戴救生衣等劳动防护用品，致刘某义、贾某冬溺水死 亡。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查和相关人员调查询问分析，排除人为故意 破坏、突发灾害因素等影响。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）怡天尚川公司存在的问题 1.未按照规定对刘某义、贾某冬、冯某毅进行安全生产教育 和培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 1的规定。 2.未按照规定向刘某义、贾某冬、冯某毅提供救生衣、救生 圈等劳动防护用品和救生设备，违反《中华人民共和国安全生产 法》第四十五条2和《天津市水上治安管理规定》第六条第（二） 项3的规定。 3.未建立安全风险分级管控制度、未按照安全风险分级采取 相应的管控措施、未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程， 掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。 2 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 3 《天津市水上治安管理规定》第六条：各类船舶必须遵守下列规定：（二）按规定配置相应的防火和救生设备， 严格火源、电源管理。 - 12 - 制度，未制定本单位生产安全事故应急救援预案，违反安全管理 规定作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一 款、第二款4、第八十一条5、《安全生产违法行为行政处罚办法》 第四十五条第（一）项6的规定。 (二）天塔湖公司存在的问题 落实全员岗位安全职责不力，排查怡天尚川公司水上作业事 故隐患不及时，未制止怡天尚川公司不穿戴救生衣等违规水上作 业行为，对运营项目管理不到位。 （三）事故性质 经事故调查组认定，天津市怡天尚川管理有限公司“11.20” 一般淹溺事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）给予党纪政务处分的人员 1.王某航，天塔湖公司旅游运营部员工，未落实天塔湖水上 作业安全管理规定，建议给予政务记过处分。 4 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照 安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故 隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员 通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表 大会报告。 5 《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急救援预案，与所 在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演练。 6 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一 的，给予警告，并可以对生产经营单位处 1 万元以上 3 万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 1000 元以上 1 万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的。 - 13 - 2.宋某，天塔湖公司旅游运营部负责人，未落实旅游运营部 负责人岗位安全责任，对天塔湖公司运营项目管理不到位，建议 给予政务警告处分。 3.张某悟，天塔湖公司保卫部负责人，事业编制，未对怡天 尚川公司的水上作业开展安全检查，未及时排查生产安全事故隐 患，建议给予政务警告处分。 4.张某，天塔湖公司副总经理，事业编制，分管旅游运营部、 保卫部，对旅游运营部、保卫部落实岗位安全职责督促、管理不 到位，建议给予诫勉谈话处理。 （二）对相关责任单位及个人给予处理的建议 1.怡天尚川公司未建立安全风险分级管控制度、未按照安全 风险分级对水上作业采取相应的管控措施、未建立健全并落实生 产安全事故隐患排查治理制度，违反水上作业安全管理规定作业， 未按照规定对从未从事过水上作业的刘某义、贾某冬、冯某毅进 行安全生产教育和培训，未按照规定向刘某义、贾某冬、冯某毅 提供救生衣、救生圈等劳动防护用品和救生设备，对事故发生负 有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 （一）项7的规定，建议河西区应急管理局对其处以人民币 70 万 元罚款的行政处罚。 7 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上 一百万元以下的罚款。 - 14 - 2.田某作为怡天尚川公司实际负责人未履行《中华人民共和 国安全生产法》规定的安全生产管理职责，组织建立并落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定 并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施 本单位安全生产教育和培训计划，导致发生生产安全事故，依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项8的规定， 建议河西区应急管理局对怡天尚川公司实际负责人田某处以 2022 年度年收入 40%的罚款。 六、事故整改和防范措施 （一）怡天尚川公司要建立健全并落实各项安全生产管理制 度，依法依规开展生产经营活动。一是要建立风险防控和隐患排 查双重预防机制，明确水上作业各环节岗位安全职责，督促作业 人员严格执行各项安全管理规定。二是要加强施工作业人员的安 全教育培训，明确作业风险，提高作业人员安全生产意识和自救 互救能力。三是要向从业人员提供符合国家标准或行业标准的的 救生、劳动防护用品，并监督教育从业人员按照使用规则佩戴， 依法保障施工作业人员施工安全。 8 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款。 - 15 - （二）天塔湖公司要明确细化公司各项安全管理制度，加强 重点部位安全管理。一是要进一步明确水上作业、船只管理等经 营各环节的安全生产风险，排查事故隐患，有的放矢开展安全管 理工作。二是要细化各部门、各层级的安全生产职责，同时做好 安全生产协调配合工作。三是要加强对承包、承租单位的安全生 产统一协调管理，明确各自安全管理的权利、义务，定期进行安 全检查，及时督促承包、承租单位整改安全隐患。 （三）区文化和旅游局要对景区等文化旅游场所加大监督指 导力度。贯彻落实国务院安全生产 15 条硬措施，结合重大事故 隐患排查整治 2023 专项行动要求，查找工作短板，压实企业主 体责任，督促相关企业落实、落细各项安全管理制度和安全措施， 完善重大事故隐患台账，实现整改闭环，着力从根本上消除事故 隐患、从根本上解决问题，防范遏制生产安全事故。 - 16 - 七、“11.20”一般淹溺事故调查组名单 姓名 单位 职务 组长 成员