天津湾d地块津都湾广场住宅车位充电桩桥架工程“3.29”一般其他伤害事故调查报告
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附件 2 天津河西天津湾 d地块 津都湾广场住宅车位充电桩桥架 工程“3·29”一般其他伤害事故调查报告 编制单位：河西区政府事故调查组 编制时间：2023 年6 月 13 日 目 录 一、 事故基本情况------------------------------------------------------------------------ 2 - （一）事故发生单位及相关单位概况-------------------------------------------- 2 - （二）生产经营活动（项目）基本情况及合同签订情况-------------------- 4 - （三）事故发生经过---------------------------------------------------------------- - 4 - （四）事故现场情况---------------------------------------------------------------- - 5 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况------------------------------------------- 10 - 二、事故应急处置及评估情况--------------------------------------------------------- 10 - 三、事故直接原因------------------------------------------------------------------------ 10 - 四、有关责任单位存在的主要问题--------------------------------------------------- 10 - （一）利水通公司------------------------------------------------------------------- 10 - （二）汇天电力公司---------------------------------------------------------------- 11 - （三）海景公司---------------------------------------------------------------------- 11 - 五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议------------------------------ 11 - （一）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议----------------------- - 12 - （二）给予党纪政务处分和组织处理人员------------------------------------- 12 - 六、事故防范措施和整改建议--------------------------------------------------------- 13 - （一）事故主要教训---------------------------------------------------------------- 13 - （二）事故整改和防范措施------------------------------------------------------- 13 - - 1 - 2023 年 3 月 29 日 14 时左右，天津市利水通电器设备有限 公司在河西区天津湾 d 地块津都湾广场住宅车位充电桩桥架工 程施工作业中，桥架安装工人王瑞海在地下室负二层拆卸桥架， 未佩戴安全帽，在距地面 1.41 米高度脚手架上失稳坠落，后死 亡。 依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人民政府批复同 意，于 2023 年 4 月 10 日成立了区政府天津汇天电力工程有限公 司“3·29”一般其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。 事故调查组由河西区应急管理局、公安河西分局、河西区总工会、 河西区住房和建设委员会派员组成，并邀请河西区监察委员会和 西青区人民政府、和平区人民政府派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、检验鉴定、现场勘 查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的 处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范措施建议。现将有关情况报告如下： 经调查认定，该起事故是一起因企业未制定安全生产操作规 程，未对施工人员进行安全教育培训，未向施工作业人员配发劳 动防护用品，施工作业人员未佩戴安全帽站立于脚手架作业平台 （距地面高度为 1.41 米）进行拆卸桥架作业时，桥架突然下落， 致其失稳后仰坠落至地面致重度颅脑损伤死亡而发生的一起一 - 2 - 般其他伤害责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.天津海景实业有限公司（以下简称：海景公司） 该公司成立于 2004 年 8 月 2 日，企业类型：有限责任公司， 统一社会信用代码：91120103764321488X。法定代表人：齐颖。 注册地址：天津市河西区台儿庄南路 118 号 411 室。注册资本： 50000 万元人民币。经营范围：许可项目：房地产开发经营。（依 法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体 经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：非居 住房地产租赁；居民日常生活服务；体育竞赛组织；船舶租赁； 游艇租赁。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开 展经营活动）。 2.天津汇天电力工程有限公司（以下简称：汇天电力公司） 该公司成立于 2010 年 2 月 1 日，企业类型：有限责任公司 （自然人独资），统一社会信用代码：911201115503644746。法 定代表人：吕健。注册地址：天津市西青经济技术开发区赛达二 大道与赛达六支路交口 15 号办公区 306 室。注册资本：5000 万 元人民币。经营范围：电力工程、城市及道路照明工程、绿化景 观工程、保温防水工程、安防设备工程设计施工;机电设备安装、 调试、租赁;管道清洗;建筑材料、五金交电、机电设备、电器设 备、电线电缆、消防器材、电梯、照明器材批发兼零售。 - 3 - 该公司于 2021年 6月 23日取得了由天津市住房和城乡建设 委员会颁发的《建筑业企业资质证书》（证书编号：D212001193）， 资质类别及等级：电力工程施工总承包叁级、建筑机电安装工程 专业承包叁级、输变电工程专业承包叁级、施工劳务不分等级， 有效期至 2026 年 4 月 6 日。 该公司于 2017 年 12 月 13 日取得了由国家能源局华北监管 局颁发的《承装（修、试）电力设施许可证》（许可证编号： 1-2-00048-2017），许可类别和等级：承装类四级、承修类四级、 承试类四级，有效期限自 2017 年 12 月 13 日始至 2023 年 12 月 12 日止。 3.天津市利水通电器设备有限公司（以下简称：利水通公司） 该公司成立于 2019 年 6 月 24 日，企业类型：有限责任公司 (自然人独资)，统一社会信用代码：91120101MA06Q55C88。法 定代表人：刘腾。注册地址：天津市和平区南市街兴安路裕德里 2 门 609。注册资本：50 万元人民币。经营范围：一般项目：普 通机械设备安装服务；日用电器修理；家用电器安装服务；电气 设备修理；园林绿化工程施工；第二类医疗器械销售；第一类医 疗器械销售；建筑材料销售；建筑装饰材料销售；机械设备销售。 （除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活 动）许可项目：电气安装服务；住宅室内装饰装修；建设工程施 工；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后 方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证 - 4 - 件为准）。 （二）生产经营活动（项目）基本情况及合同签订情况 1.海景公司与汇天电力公司 海景公司于 2023 年 2 月 23 日与汇天电力公司签订了《天津 湾 d 地块津都湾广场住宅车位充电桩桥架工程》，承包方式：包 工包料，合同价款：450926 元人民币。 2.汇天电力公司与利水通公司 汇天电力公司于 2023 年 3 月 13 日与利水通公司签订了《天 津湾 d 地块津都湾广场住宅车位充电桩桥架工程》，承包方式： 包工包料，合同价款：250000 元人民币。 （三）事故发生经过 2022 年 6 月份左右，海景公司按照《国家发展改革委等部 门关于进一步提升电动汽车充电基础设施服务保障能力的实施 意见》中新建居住社区要确保固定车位 100%建设充电设施或预 留安装条件，预留安装条件时需要将管线和桥架等供电设施建设 到车位以满足直接装表接电需要，各地相关部门应在新建住宅下 项目规划报批、竣工验收环节依法监督的要求，启动充电桩项目。 2023 年 3 月 14 日，汇天电力公司法定代表人吕某向海景公 司上报进场申请，海景公司电气工程师焦某某审核后安排其进 场。 2023 年 3 月 15 日，利水通公司员工刘某找到海景公司电气 工程师焦某某查看了现场，准备进场施工。 - 5 - 2023年 3月 19日利水通公司实际控制人董某明通过杨志文 雇佣临时用工王某海等人到天津湾d地块津都湾广场地下负2层 安装桥架。 2023 年 3 月 29 日 14：00 左右，王某海安装到地下负 2 层 靠近泵房位置的桥架时，30cm 宽的桥架要与 60cm 宽的桥架连 接，两种桥架有高度差，王某海准备把连接处的 30cm 宽的桥架 拆解下来，然后量好尺寸，把桥架切割成斜口与 60cm 桥架连接。 在拆解 30cm 宽的桥架时，施工人员唐某刚站在地面上帮王某海 扶着桥架一端，王某海站在脚手架上，拆解桥架另一端的螺丝， 当拆下最后一个螺丝时，桥架突然下落致王瑞海后仰和桥架一起 坠落至地面，利水通员工刘某立即拨打 120 急救电话，并电话告 知利水通公司实际负责人董某明。王某海被送往医大二院救治， 其家属赶到医大二院后将王某海转送至环湖医院救治，并于 18 时 35 分拨打 110 报警。家属 3 月 30 日凌晨 3：40 分左右用 120 急救车将王瑞海送至宝坻家中，后死亡。 （四）事故现场情况 事故现场位于河西区天津湾 d 地块津都湾广场负二层西南 侧，靠近泵房位置。事故发生时现场无正式照明，为便于施工， 施工单位现场安装临时照明设施。 发生事故时拆卸的电缆桥架距地面高度约 230cm，死者使用 脚手架长 183cm、宽 93cm、高 186cm，脚手架平台（工作面）距 地面 141cm。事故现场地面可见一根 200cm×30cm×20cm 黑色金 - 6 - 属 U 型桥架。与距地面 230cm 悬挂的桥架一致。 - 7 - 图1 天津湾d地块津都湾广场负二层平面图 - 8 - 图2 王某海坠落位置 - 9 - 图3 脚手架位置 - 10 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 王某海，男，63 岁，户籍地：天津市宝坻区大唐庄镇鲫鱼 甸村西大街西 7 条 9 号，《法医学尸体检验鉴定书》（河西公技 鉴字〔2023〕第 00002 号），鉴定意见：分析王某海符合高坠致 重度颅脑损伤死亡。 2.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）为 80 万元人民币。 二、事故应急处置及评估情况 在本次应急救援处置过程中，区政府事故信息报送渠道通 畅，信息流转及时；相关部门响应迅速、协调有序，响应程序规 范，应急指挥得当。 三、事故直接原因 王某海未佩戴安全帽站立于脚手架作业平台（距地面高度为 1.41 米）进行拆卸桥架作业时，桥架突然下落，致其失稳后仰坠 落至地面，致重度颅脑损伤死亡是事故发生的直接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）利水通公司 1.未制定安全生产操作规程1。 1 《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第十三条 生产经营单位的主要负责人应当依照法律、法规、规 章和标准，结合本单位生产工艺流程、技术设备特点以及岗位作业安全风险等情况，组织制定安全生产操作规程。 安全生产操作规程应当覆盖本单位生产经营的全部作业活动，并明确安全操作要求、作业环境要求、作业防护要 - 11 - 2.未对王某海等施工人员进行安全教育培训 2 。 3.未向施工作业人员配发劳动防护用品（安全帽） 3 。 4.漏报生产安全事故4。 （二）汇天电力公司 将承揽的《天津湾 d 地块津都湾广场住宅车位充电桩桥架工 程》转包给利水通公司。 （三）海景公司 1.对进场施工作业人员管理不到位，项目报备施工人员与实 际现场施工人员不符，未核验工人身份。未落实海景公司《直接 发包专业工程施工管理办法》要求，未发现 60 岁以上人员进入 现场进行施工作业的行为5。 2.对承包商统一、协调管理不到位，只让承包商单方面签订了 一份《安全生产承诺书》，未与施工单位签订安全管理协议 6 。 五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议 求、禁止事项、紧急情况现场处置措施等内容。 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业 人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了 解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得 上岗作业。 3 《建筑施工作业劳动防护用品配置及使用标准》（JGJ 184-2009）2. 0. 4进入施工现场人员必须佩戴安全帽。作 业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服；应按作业要求正确使用劳动防护用品。 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳 动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 4 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告； 单位负责人接到报告后，应当于 1 小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。 5 《直接发包专业工程施工管理办法》，管理办法中明确直接发包专业工程在进场施工前应向建设单位上报进场 人员名单，严禁 60 岁以上人员进入现场进行施工作业。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经 营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全 生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现 安全问题的，应当及时督促整改。 - 12 - （一）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议 根据事故原因调查和责任认定，依据有关法律法规，对事故有 关责任单位和责任人员提出如下处理建议： 1.利水通公司，未制定安全生产操作规程；未对王瑞海等施 工人员进行安全教育培训；未向施工作业人员配发劳动防护用品 （安全帽）。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 第（一）项的规定，建议河西区应急管理局对利水通公司处人民币 30 万元罚款的行政处罚。 2.建议对汇天电力公司转包行为由行业主管单位依据相关规 定予以处理。 3.董某明，利水通公司实际负责人，未组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未督促、检查本单位的 安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，漏报生产安全事故。 建议河西区应急管理局，依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第（一）项的规定，对董伟明处上一年收入 40%的罚款；依 据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493 号令） 第三十五条第（二）项的规定，对董伟明处上一年收入 40%的罚 款。合并处罚，处上一年收入 80%的罚款。 （二）给予党纪政务处分和组织处理人员 1.焦某某，海景公司电气工程师，负责津都湾广场（天津湾 D 地块）项目电气相关的工作，对施工单位监督管理不力，对进场施 工作业人员管理不到位，未及时发现并制止施工作业人员不佩戴安 - 13 - 全帽的隐患，建议海景公司给予其行政记过处分。 2.刘某，天津海景实业有限公司工程主管，津都湾广场（天津 湾D 地块）项目负责人，该项目对承包商管理不到位，在施工作业 人员进场管理上存在漏洞，落实公司安全生产规章制度不利，建议 海景公司给予其行政警告处分。 六、事故防范措施和整改建议 （一）事故主要教训 该起事故的发生暴露出施工企业安全生产主体责任不落实，一 是企业安全生产制度不健全，有要求，无措施，有规定，不落实； 二是企业负责人对安全生产不重视，未对施工行为进行监督管理。 未对施工作业人员进行教育培训，未向施工作业人员提供劳动防护 用品；三是企业“以包代管”，层层转包，未对安全生产进行统一 协调管理。最终导致事故发生。 （二）事故整改和防范措施 海景公司一是要认真吸取本次事故教训，切实履行企业安全生 产主体责任，加大安全生产投入，修订完善安全生产各项管理制度， 督促各级管理人员严格落实到位；二是要进一步加强施工现场安全 生产管理，强化交付前、业务交叉等特殊时期进出建筑工地人员的 实名制管理；三是严禁“以包代管”，严查分包队伍转包、出借资 质等违法违规行为，加强对施工现场的统一协调管理，及时发现并 消除事故隐患。 汇天公司要严格落实施工企业安全生产主体责任，提高安全生 - 14 - 产意识，坚决杜绝转包、出借资质、违法分包等违法、违规行为的 发生。 利水通公司一是要建立健全安全生产管理制度，落实安全生产 责任，保证安全生产投入的有效实施；二是为作业人员配备符合标 准的劳动防护用品，配备与工程项目相匹配的施工管理人员，加大 施工现场隐患排查力度；三是制定并严格遵守施工方案和安全管控 措施，严禁盲目施工、加大对施工作业人员的安全教育培训，提高 施工人员安全生产意识。