东升里10.26事故报告
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东升里10.26事故报告 发布时间：2023-03-21 11:42 来源：天津市河西区应急管理局 字号： 大 中 小 分享到： ◆ ◆ 微信分享“扫一扫” 2022年12月1日，河西区应急管理局接到“12350”安全生产投诉举报，反映“2022年10月26日，河西区东升里施工工地发生一起生产安全事故”相关问题。经核实，2022年10月26日17时40分左右，一工人在河西区东升里进行窗台阳台粉刷作业过程中，发生一起事故类型为高处坠落的一般生产安全事故，造成一人重伤，直接经济损失（不含事故处罚）85万元。依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人民政府批复同意，于2022年12月27日成立了区政府东升里“10·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由河西区应急管理局、公安河西分局、河西区总工会、河西区住房和建设委员会、河西区城市管理委员会派员组成，并邀请区监察委员会派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过调查取证，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.天津某装饰工程有限公司（以下简称：装饰公司）企业类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：郑某。注册地址：天津市南开区。注册资本：5000万元人民币。经营范围：建筑装饰工程、建筑装饰设计 建筑装饰材料、五金批发兼零售 自有房屋出租 承包境外建筑装修装饰工程和境内国际招标工程 上述境外工程所需的设备、材料出口 对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员 建筑幕墙工程、建筑幕墙设计 建筑工程技术开发 建筑材料研发 风景园林设计 景观设计 园林绿化工程施工 城市绿化管理 会议及展览服务 再生资源销售 建筑物拆除作业(爆破作业除外) 建筑工程技术咨询及信息服务 (以下限分支经营)家具、木制品制作与安装、门窗制作与安装、玻璃加工。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)2.天津市申菱建筑装饰工程有限公司（以下简称：申菱公司）该公司成立于1999年6月29日，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120105712919672D。法定代表人：马东全。注册地址：天津市河北区江都路街怒江里72-505。注册资本：500万元人民币。经营范围：建筑安装工程、建筑装配式工程、装饰装修工程、线路管道工程、防水防腐保温工程、水电工程、园林绿化工程、市政工程、焊接工程、土木工程、地基与基础工程、钢结构工程、楼宇智能化工程、水利工程、道路工程、通信工程、安防工程、照明工程、幕墙工程、仿古建筑工程、机电设备安装工程、水暖工程、土石方工程设计、施工 建筑劳务分包 保温材料、装饰装修材料批发兼零售。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)3.天津正方建设工程监理有限公司（以下简称：正方监理公司）该公司成立于1994年10月31日，企业类型：有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码：911201016005857781。法定代表人：石嵬。注册地址：天津市河西区洞庭路20号陈塘科技商务区服务中心309-10号。注册资本：300万元人民币。经营范围：承担境内外建设工程监理业务；提供建设工程策划咨询服务业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）4.天津市某单位负责人：吴某。地址：天津市河西区。（二）合同签订基本情况1.天津市某单位与装饰公司:2022年8月5日，天津市某单位与承包人天津市房屋鉴定建筑设计院有限公司、装饰公司联合签订《建设项目工程总承包合同》。工程承包范围：负责本项目设计、采购、施工一体化工作及相关服务，并达到发包人需求及交付条件、质保期内保修等。按照《联合体协议》职责分工，天津市房屋鉴定建筑设计院有限公司负责施工图设计及施工阶段设计配合的全部工作，装饰公司负责全部采购、施工工作。签约合同价为3496546.95元，其中，设计费为29000元，建筑安装工程费为3467546.95元。2.装饰公司与申菱公司：2022年8月8日，双方签订《建设工程施工专业分包合同》。分包工程地点：天津市河西区东升里及旭光里小区。分包工程承包范围：屋面防水、挂瓦、窗台阳台修补粉刷、雨水管更换。工期为2022年8月10日至2022年12月10日。专业分包合同价款为1180001元。3.天津市某单位与正方监理公司：2022年8月10日，双方签订《天津市建设工程委托监理合同》（JF-2012-062），合同编号：JGHQ20220810A98。工程地点：东升里、旭光里小区。监理范围：对工程的施工阶段进行监理，包括施工图纸范围内的所有工程内容。（三）工程基本情况2022年8月7日，装饰公司制定整体施工组织设计；申菱公司就专业分包内容制定施工方案。8月10日，装饰公司向申菱公司做整体安全技术交底。8月19日，项目开始施工。10月25日，申菱公司雇佣的工人王庆伟进场。申菱公司在未核实王庆伟是否具有高处作业特种作业操作证的情况下，安排其从事东升里6号楼窗台阳台粉刷高处作业。申菱公司向王庆伟提供了安全帽、安全带等劳动防护用品，未对王庆伟进行安全技术交底和安全生产教育培训。东升里6号楼楼高18米左右，王庆伟在脚手架上进行窗台阳台粉刷高处作业。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》，高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。通过特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台，没有查询到王庆伟相关证件信息。二、事故经过及救援情况2022年10月26日8时左右，王庆伟到达天津市河西区东升里6号楼施工现场，进行窗台阳台粉刷高处作业。17时30分左右，东升里施工现场在结束当日工作时未发现王庆伟，现场工人遂赶往6号楼寻找，发现王庆伟仰面躺在6号楼脚手架附近地面上，身上系着安全带，且安全带上挂有一段折断的铁质护栏，身旁地面上有一顶安全帽。现场工人杨学广立即向周边路人寻求帮助，路人拨打120急救电话，120急救车抵达后立即将王庆伟送往天津医科大学总医院救治，杨学广随同去往医院，并立即将事故情况向申菱公司项目经理苑四滨报告。苑四滨将此情况向装饰公司项目部安全员于成晔报告，于成晔向装饰公司项目经理邢炳帅进行报告。邢炳帅要求苑四滨与杨学广保持联络，随时报告王庆伟伤情，并及时与王庆伟家属进行联系。因新冠疫情原因，非家属人员无法入院陪同，杨学广在医院外守候等待王庆伟伤情信息。22时左右，杨学广向苑四滨报告王庆伟身体有几处骨折，其他无大碍。10月27日上午，苑四滨通过天津医科大学总医院了解王庆伟身体有骨折，且处于昏迷状态，并将王庆伟伤情告知邢炳帅。邢炳帅未向当地负有安全生产监督管理职责的部门报告。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况（一）重伤人员情况王庆伟，男，47岁，身份证号码：412727197503027714，户籍地：河南淮阳。经天津医科大学总医院诊断为：1.脑挫伤；2.创伤性硬脑膜下血肿；3.创伤性硬脑膜外血肿；4.创伤性蛛网膜下腔出血；5.弥漫性轴索损伤；6.脑硬膜下积液；7.多发颅骨骨折；8.创伤性牙齿脱落；9.牙龈裂伤；10.牙槽骨骨折；11.上颌骨骨折；12.蝶骨骨折；13.颧弓骨折；14.舌骨骨折；15.肺挫伤；16.肺部感染；17.左侧锁骨骨折；18.多发肋骨骨折；19.胸椎横突骨折；20.多发腰椎骨折；21.腰部软组织损伤；22.左侧肩胛骨骨折；23外伤性骨化性肌炎；24静脉血栓形成；25电解质紊乱。依据《企业职工伤亡事故分类》（GB/T 6441-1986）和《事故伤害损失工作日标准》（GB/T 15499-1995）的相关规定，本次事故按照伤者伤情诊断计算需歇工超过105个工作日，属于重伤。（二）直接经济损失事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为85万元人民币。四、事故原因及性质（一）直接原因因事故发生现场无法勘查，经调查询问相关人员及调取天津市急救中心视频证据，推断王庆伟在进行窗台阳台粉刷高处作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，从脚手架坠落至地面是事故发生的直接原因。（二）王庆伟存在的主要问题王庆伟未取得高处作业特种作业操作证，在进行窗台阳台粉刷高处作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品。违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5[1]的规定，违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[2]的规定。（三）申菱公司存在的主要问题1.未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未保证安全生产责任制的落实。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条[3]、第二十二条[4]的规定。2.在未核实王庆伟是否具有高处作业特种作业操作证的情况下，安排其从事窗台阳台粉刷高处作业。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款[5]的规定，违反《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第三十条[6]的规定。3.未对王庆伟进行安全技术交底。违反《建设工程安全生产管理条例》第二十七条[7]的规定。4.未对王庆伟进行安全生产教育培训。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[8]的规定，违反《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款[9]的规定。5.未监督、教育王庆伟按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条[10]的规定。（四）正方监理公司存在的主要问题未核查特种作业人员特种作业操作证，未检查施工单位安全生产教育和培训情况，未检查施工单位安全技术交底情况，未遵守《天津市建设工程委托监理合同》[11]《安全文明施工监理实施细则》[12]《安全监理规划》[13]的有关规定。以上行为违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款[14]的规定。（五）装饰公司存在的主要问题未对专业分包单位申菱公司的安全生产工作统一协调、管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款[15]的规定。装饰公司项目经理邢炳帅漏报生产安全事故。违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[16]的规定。（六）事故性质事故调查组认定，东升里“10·26”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议（一）王庆伟未取得高处作业特种作业操作证，在进行窗台阳台粉刷高处作业过程中，未正确佩戴和使用劳动防护用品，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中重伤，不予追究责任。（二）申菱公司未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，未保证安全生产责任制的落实，在未核实王庆伟是否具有高处作业特种作业操作证的情况下，安排其从事窗台阳台粉刷高处作业，未对王庆伟进行安全技术交底，未对王庆伟进行安全生产教育培训，未监督、教育王庆伟按照使用规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品，对事故的发生负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定，“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对申菱公司给予事故罚款处罚。在本起事故中，申菱公司存在特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业的违法行为，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第（七）项的规定，建议河西区应急管理局对其处以人民币10万元罚款的行政处罚。（三）正方监理公司未核查特种作业人员特种作业操作证，未检查施工单位安全生产教育和培训情况，未检查施工单位安全技术交底情况，对事故的发生负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定，“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对正方监理公司给予事故罚款处罚。（四）装饰公司未对专业分包单位申菱公司的安全生产工作统一协调、管理，对事故的发生负有责任。根据《国家安全监管总局办公厅关于一般生产安全事故行政处罚有关问题的复函》（安监总厅政法函〔2014〕136号）的规定，“造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对装饰公司给予事故罚款处罚。（五）装饰公司项目经理邢炳帅漏报生产安全事故。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项的规定，建议河西区应急管理局对其处2021年年收入40%的罚款。六、事故防范和整改措施（一）申菱公司一是建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，保证安全生产责任制的落实，加强特种作业人员安全生产管理，严禁特种作业无证上岗情况发生。二是加强施工作业人员安全生产教育培训，教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，严禁违章作业，切实提高安全生产责任意识，确保安全生产教育培训取得应有成效。三是加强安全技术交底工作，对有关安全施工的技术要求向施工作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。四是加强对施工作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品的监督、教育工作。申菱公司应深刻吸取事故教训，树立红线意识，切实履行企业安全生产主体责任落实到位，避免生产安全事故发生。（二）正方监理公司一是全面提升安全生产责任意识，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，切实履行监理单位安全生产职责。二是严格落实隐患排查职责，对特种作业人员安全生产管理、安全生产教育培训、安全技术交底等重点环节加大监督检查力度。三是督促施工项目各方落实安全生产主体责任，确保建设工程安全有序开展。（三）装饰公司一是充分落实总包单位安全生产主体责任，健全安全生产规章制度，全面加强施工现场作业人员安全管理工作。二是加强对分包单位安全生产工作统一协调、管理，严查特种作业人员作业资格，严禁特种作业无证上岗，进一步提高作业人员的安全生产意识，加强教育培训，杜绝违规作业的情况发生。三是加强隐患排查治理工作，对安全生产风险点位进行全面梳理，杜绝监管盲区，堵塞监管漏洞。四是健全生产安全事故应急救援预案，落实事故救援、事故报告等法律责任，避免安全生产责任落实层层失守。（四）河西区住房和建设委员会和河西区城市管理委员会河西区住房和建设委员会、河西区城市管理委员会要加大行政监管力度，进一步加强行业领域安全生产工作的监督管理，牢固树立科学发展、安全发展理念，严格落实安全生产监管职责，督促行业领域各责任主体充分落实安全生产责任，不断巩固安全生产工作成果。 七、“10·26”一般高处坠落事故调查组 姓名 单位 职务 组长 成员 [1] 《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）3.0.5 高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。[2] 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。[3] 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。[4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。[5] 《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。[6] 《天津市生产经营单位安全生产主体责任规定》第三十条 生产经营单位从事特种作业活动，应当使用取得相应资格的特种作业人员。生产经营单位应当核实特种作业人员的操作资格，按照准许的作业类别和操作项目安排特种作业人员上岗作业。[7] 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条 建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。[8] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。[9] 《建设工程安全生产管理条例》第三十七条第一款 作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。[10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。[11] 《天津市建设工程委托监理合同》第三部分 专用条件 2.1.2（6）监理人驻现场管理人员和所有进场操作人员应具有相关资质及岗位证书，且年龄不低于18周岁不超过55周岁；特殊工种应持相应有效上岗证书上岗，同时报委托人备案。[12] 《安全文明施工监理实施细则》四、监理工作检查要点及目标值 5.核查特工种人员的资格证件。……[13] 《安全监理规划》四、监理工作内容 1.施工准备阶段安全监理的主要工作内容 （4）审核特种作业人员的特种作业操作资格证书是否合法有效。2.施工阶段安全监理的主要工作内容 （3） 检查特种作业人员的资格上岗证。（12）检查施工单位安全教育和培训，现场的各类施工人员，必须进行安全教育并做好记录。（14）检查总包对分包的进场安全总交底及安全技术交底；对作业人员按工种进行安全操作规程交底；安全防护设施交接验收记录；检查施工单位之间的安全防护设施交接验收记录。[14] 《建设工程安全生产管理条例》第十四条第三款 工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任。[15] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 ……生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。[16] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。 扫一扫在手机打开当前页 ) $ )