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北京久安建设投资集团有限公司“4.14”一般其他伤害事故调查报告2021年4月14日9时40分左右，位于天津市河西区渌水道与淇水道之间，梅林路地铁站南侧的解放南路地区海绵城市PPP项目洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程施工基坑内发生一起其他伤害事故，一人被长臂挖掘机铲斗砸中，造成一人死亡。事故发生后，依据国家和我市有关规定，经天津市河西区人民政府授权，于2021年4月20日成立了北京久安建设投资集团有限公司“4.14”一般其他伤害事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由河西区应急管理局、公安河西分局、河西区住房和建设委、河西区总工会派员组成，并邀请区监察委员会工作人员列席会议。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。    一、基本情况（一）事故相关单位基本情况1.建设单位：天津碧海海绵城市有限公司（以下简称：碧海公司）该公司成立于2018年7月30日，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120103MA06DUU30R，法定代表人：王某某，住所：天津市河西区洞庭路20号陈塘科技商务区服务中心309-29，注册资本：陆亿伍仟万元人民币，经营范围：水处理项目的建设、运营；水处理设备的采购，维护；生态修护；旅游开发；生态治理；海绵城市项目的建设、运营、管理；市政工程的建设、运营。2.总包单位：北京久安建设投资集团有限公司（以下简称：久安公司）该公司成立于2005年1月25日，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91110108771587233G，法定代表人：戴某某，注册地址：北京市海淀区昌平生命园路23-2号1幢6层6001、6002、6003、6005、6006、6007、6016、6018、6020号，注册资本：208000万元人民币，经营范围：投资与资产管理；污水处理、污水资源化、水资源管理、水处理、固体废弃物处理、大气环境治理、生态工程、生态修复的技术开发、技术推广、技术转让、技术咨询、技术服务；计算机技术培训（不得面向全国招生）；施工总承包；专业承包；产品设计；建设工程项目管理；销售机械设备；货物进出口、技术进出口、代理进出口；污水处理；委托生产膜、膜组件、膜设备、给排水设备及配套产品；城市园林绿化；大型物件运输。市政公用工程施工总承包壹级资质；机电工程施工总承包壹级资质。3.监理单位：天津市大业房屋住宅建设监理有限公司（以下简称：大业监理公司）该公司成立于2001年4月2日，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120113727496713Y，法定代表人：杨某某，注册地址：北辰区北仓道瀛台里底商5号。注册资本：叁佰万元人民币，经营范围：一般工业与民用建筑监理、咨询；建设工程的项目管理、技术咨询。房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级资质。4.劳务分包：天津市恒明通市政工程有限公司（以下简称：恒明通公司）该公司成立于2009年9月24日，企业类型：有限责任公司，统一社会信用代码：91120112694080577T，法定代表人：李某某，注册地址：天津市津南区长青科工贸园区重庆街60号，注册资本：壹仟万元人民币，经营范围：房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；各类工程建设活动；消防设施工程施工，建设工程设计；建筑劳务分包。建筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑机电安装工程专业承包叁级资质。5.涉事长臂挖掘机提供方：天津东丽区祥松土石方工程有限公司（以下简称：祥松公司）该公司成立于2019年8月27日，企业类型：有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91120110MA06RT017X，法定代表人：王某某，注册地址：天津市东丽区金钟街津蓟高速公路与北环铁路交口处茗和里3号楼-1.2-2602，注册资本：贰佰万人民币，经营范围：土石方工程，房屋建筑工程、市政道路工程、管道工程(压力管道除外）；机械设备租赁。（二）合同签订基本情况1.碧海公司与久安公司双方于2018年12月20日，签订天津市建设工程施工合同（合同编号：JF-2017-068），合同价1650424958元人民币。工程名称：天津市解放南路地区海绵城市建设PPP项目。工程内容：解放南路地区海绵城市建设PPP项目区域北至海河、南至外环线、西至解放南路、东至微山路，共16.7平方公里。解放南路地区海绵城市PPP项目范围内工程（含洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程）。计划开工日期：2018年12月25日，计划竣工日期：2021年12月24日。2.碧海公司与大业监理公司双方于2019年5月22日，签订天津市建设工程委托监理合同（合同编号：2019063003），合同价3234400元人民币。工程名称：解放南路地区海绵城市PPP项目洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池等2个调蓄工程。监理（施工阶段）期限：2019年5月23日—2022年5月22日。3.久安公司与恒明通公司双方于2020年12月1日，签订劳务分包合同，合同价2000000元人民币。劳务分包作业内容：天津市解放南路地区海绵城市建设PPP项目洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程全部土建、安装工程的劳务作业。工作期限：2020年12月1日-2021年8月31日。4.久安公司与祥松公司双方至2021年4月14日事故发生前未正式签订合同。（三）工程项目基本情况天津市解放南路地区海绵城市建设PPP项目，属于非经营性项目，包括泵站初期雨水治理工程、中央绿轴公园工程、13条道路及配套管线工程、祺林园等4个小区海绵城市改造工程共4大类21个新建项目，项目估算总投资252113万元，建设区域位于市中心城区南部，规划用地面积约16.7km²。解放南路地区海绵城市PPP项目洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程属21个新建项目之一，属于洞庭路雨水系统的一部分，服务范围北至渌水道、双林道、南至南兴道，东至微山路，西至洞庭路，面积约1011.56㎡。工程内容包括：调蓄池泵站工程，进出水管道以及附属构筑物，调蓄池主基坑内尺寸为：长98.75m,宽11.55-14.30m,开挖深度10.15-13.00m。支护方式采用钻孔灌注桩+三周水泥搅拌桩的支护形式。基坑竖向设置三道支撑，第一道支撑为钢筋混凝土（600*800），支撑于1000*800冠梁上，第二道支撑为钢筋混凝土（700*900），支撑于1200*900腰梁上，第三道支撑为钢管（Φ609，t=16）,支撑于4000*300*18*11双拼H型钢围檩，支撑水平间距为6m。（图1）调蓄池示意图（图1）（四）项目施工情况《洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程深基坑降水及土方开挖专项施工方案》（以下简称：方案）显示，该项目土方开挖量约为12150m³，总体施工步骤共四步：第一步下挖1.8m（冠梁底以上土方开挖），施工支撑冠梁及养护；第二步下挖2.75m(二道撑底），施工二道混凝土支撑、腰梁及养护；第三步下挖4.35m(三道撑底0.5m，分两层进行下挖，2m/2.35m），施工三道钢支撑；第四步下挖3m（见底），垫层及底板施工。该项目土方开挖工程属于国家规定超过一定规模的危险性较大的分部分项工程。事故发生于第四步下挖过程中，《方案》2.3.4显示：施工采用18m加长臂坐落在基坑东侧临时施工路上（挖掘机距离基坑1m），挖掘机下铺设基箱，沿基坑长向由中间向两侧对称开挖，坑内采用60挖掘机喂土，距离基地30cm时停止机械挖土，采用人工进行清底。该项目于2019年10月开工，进行打桩施工，进行第一步土方开挖，进行第一道混凝土支撑施工，期间停工，2020年10月重新开工进行第二部开挖、锚喷及第二道混凝土支撑施工，2021年1月中旬停工，2021年3月重新开工，进行第三步土方开挖和钢支撑施工。（五）涉事长臂挖掘机情况机械品牌：住友建机株式会社，机械型号：SH360HD-6。该挖掘机于2021年3月2日，经久安公司、大业监理公司确认满足施工需要进场施工。该挖掘机系祥松公司于2018年1月份购买，购买时挖掘机机械臂、配重已改装，臂长约24米，最大挖掘深度约15米。二、事故经过及救援情况（一）事故经过2021年4月14日7时30分左右，涉事长臂挖掘机驾驶员冯某开始在洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池基坑边取土作业，坑内有配合长臂挖掘机作业人员共7名，其中包括恒明通公司雇佣的5名劳务人员进行桩头剔除、清底等工作，祥松公司雇佣的大宇60型号挖掘机司机张某某进行工程土及已剔除的混凝土桩头攒堆喂土工作，恒明通公司雇佣的技术人员吴某某在基坑第一道梁和第二道梁中间位置用水平仪测量标高，据在场人员徐某某等人现场指认、介绍，4月14日上午9时40分左右，恒明通公司郭某某通过南侧梯子进入基坑，行进至距基坑北侧约16.7m,距基坑西侧约7.5m位置时被长臂挖掘机铲斗碰到肩膀，郭某某头朝东倒在地上，铲斗继续向下击中郭某某肚子，右侧腹部出现约20cm×20cm肿物，现场工人大声呼救，长臂挖掘机司机冯某听到呼救后停止作业。当天基坑开挖过程中基坑内及坑边无久安公司安全管理人员现场指挥，无大业监理工作人员旁站监督。救援情况事故发生后，现场施工人员通过长臂挖掘机铲斗将郭某某运送至地面，10时20分左右徐某某拨打110报警，现场工作人员驾驶面包车将郭某某于10时34分左右送至天津市第四医院救治，经天津市第四医院确认郭某某已死亡。劳务分包技术员马某某指挥工人维护现场，停止施工。    三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况（一）死亡人员情况郭某某，男，52岁，身份证号：510***********4752，户籍地：四川省苍溪县云峰镇赤土垭村。《天津迪安司法鉴定中心鉴定意见书》津迪安﹝2021﹞病理鉴字第217号鉴定意见：郭某某符合外伤致失血性休克死亡。（二）直接经济损失事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为68万元人民币。    四、事故原因及性质（一）直接原因长臂挖掘机驾驶员冯某在无专人指挥，无警戒区域，无警示标志的情况下作业，未注意到郭某某进入长臂挖掘机作业半径，未将机械停止回转并制动，致使长臂挖掘机铲斗击中郭坤德腹部致其失血性休克死亡是事故发生的直接原因1。（二）间接原因1.久安公司（1）未在易发生安全事故和较大危险因素的挖掘机施工现场设置警戒区域、悬挂警示标志。2（2）事故当天挖掘机作业过程中无专人指挥，无专职安全生产管理人员对施工现场进行监督检查，项目负责人未在施工现场履职，未发现危及人身安全的紧急情况，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。32.大业监理履行监理职责不到位，对施工单位专职安全生产管理人员的配备情况监督管理不力，未对基坑开挖危险性较大的分部分项工程的风险点位施工过程进行旁站监理，项目负责人未在现场带班。4事故调查组认定，北京久安建设投资集团有限公司“4.14”一般其他伤害事故是一起生产安全责任事故。    五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议（一）刑事责任追究1.冯某，身份证号：120***********2717，在无专人指挥，无警戒区域，无警示标志的情况下作业，未注意到郭某某进入长臂挖掘机作业半径，未将机械停止回转并制动，致使其驾驶的长臂挖掘机铲斗击中郭某某腹部致其失血性休克死亡，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议公安河西分局依法追究其刑事责任。2.刘某某，身份证号：152************6039，北京久安建设投资集团有限公司解放南路地区海绵城市PPP项目洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程子项负责人，对施工现场安全生产工作管理不力，事故当天未在现场履职，未在易发生安全事故和较大危险因素的挖掘机施工现场设置警戒区域、悬挂警示标志。对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议公安河西分局依法追究其刑事责任。（二）对相关责任单位及个人给予处理的建议1.久安公司，未在易发生安全事故和较大危险因素的挖掘机施工现场设置警戒区域、悬挂警示标志；事故当天挖掘机作业过程中无专人指挥，无专职安全生产管理人员对施工现场监督检查，项目负责人未在施工现场履职，未发现危及人身安全的紧急情况，未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定5，建议河西区应急管理局对其给予叁拾伍万元人民币罚款的行政处罚。2.大业监理公司，事故当天未对超过一定规模的危险性较大的基坑开挖分部分项工程进行旁站监理，项目负责人未在现场带班，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定，建议河西区应急管理局对其给予贰拾万元人民币罚款的行政处罚。3.李某，久安公司天津市解放南路地区海绵城市建设PPP项目负责人，未落实主要负责人安全生产职责，未在施工现场履职，未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定6，建议河西区应急管理局对李鹏处上一年年收入百分之三十的罚款。4.刘某，大业监理公司总工程师；解放南路地区海绵城市PPP项目洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池等2个调蓄工程总监理工程师。未落实主要负责人安全生产职责，未及时消除安全生产事故隐患，对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定7，建议河西区应急管理局对刘栋处上一年年收入百分之三十的罚款。六、事故防范和整改措施（一）久安公司一是严格落实企业主体责任，加大巡查、检查力度。严格按照危大工程要求落实项目负责人现场履职、带班制度，配齐、配强专职安全管理人员，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。二是加大对现场施工人员的教育培训力度，完善教育培训考核机制，对各分包队伍主要负责人、安全管理人员、施工人员开展有针对性的分类、分级安全教育培训，本质上提高各级人员安全生产意识，提升安全管理人员管理水平，强化施工人员自我防护、规范作业的能力。三是加大对施工现场的安全管理水平，加强风险辨识，在易发生安全事故的施工现场，设置警戒区域，悬挂警示标志的同时设置专人进行现场指挥，杜绝此类事故发生。（二）大业监理认真履行监理职责，保证危大工程监理负责人员现场带班监督，旁站监理。严格落实隐患排查职责，加大对施工单位项目负责人安全员履职情况的监督检查力度，及时督促施工单位整改安全隐患，及时督促各方落实安全生产职责，确保建设项目安全有序开展。七、事故调查组 姓名 单位 职务 组长 成员 1《洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程深基坑降水及土方开挖专项施工方案》安全保证措施（8）挖掘机施工过程中设专门的指挥人员，挖掘机工作半径内严禁站人。《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）2.0.15规定：变配电所、乙炔站、氧气站、空气压缩机房、发电机房、锅炉房等易燃易爆场所，挖掘机、起重机、打桩机等易发生安全事故的施工现场，应设置警戒区域，悬挂警示标志，非工作人员不得入内。《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）5.1.10机械回转作业时，配合人员必须在机械回转半径以外工作。当需在回转半径以内工作时，必须将机械停止回转并制动。22《中华人民共和国安全生产法》第三十二条规定：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标识。《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）2.0.15规定：变配电所、乙炔站、氧气站、空气压缩机房、发电机房、锅炉房等易燃易爆场所，挖掘机、起重机、打桩机等易发生安全事故的施工现场，应设置警戒区域，悬挂警示标志，非工作人员不得入内。《洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程深基坑降水及土方开挖专项施工方案》施工过程安全保证措施第（5）项危险作业区悬挂“危险”或“禁止通行”的明显标志，如基坑的两端，易塌方地段等；安全保证措施第（6）项基坑开挖施工过程中，当基坑开挖1.5米后，随开挖随做上下梯子，并在基坑周围设置防护网，在坑内设置安全警示牌和宣传布标。3《天津市安全生产条例》第二十七条规定：生产经营单位进行爆破、动火、吊装、建筑物拆除、高空悬挂、土方开挖、管线疏浚、有限空间作业以及国家规定的其他危险作业，应当配备相应的安全设施，采取安全防范措施，确定专人现场统一指挥和监督。《建设工程安全生产管理条例》第二十三条规定：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条规定：施工单位应当对危大工程施工作业人员进行登记，项目负责人应当在施工现场履职，施工单位应当按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视，发现危及人身安全的紧急情况，应当立即组织作业人员撤离危险区域。《洞庭路雨水泵站1号初期雨水调蓄池工程深基坑降水及土方开挖专项施工方案》安全保证措施（8）挖掘机施工过程中设专门的指挥人员，挖掘机工作半径内严禁站人。4《天津市建设工程施工安全管理条例》第三十条规定：国家规定超过一定规模的危险性较大的分部分项工程的风险点位施工过程中，建设单位项目负责人、施工单位负责人和工程监理单位项目负责人应当现场带班，工程监理单位应当进行旁站监理。5《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照规定处以罚款，发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。6《中华人民共和国安全生产法》第九十二规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。7《中华人民共和国安全生产法》第九十二规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。