上海市应急管理局关于上海崇明江南造船（集团）有限公司“12·17”一般车辆伤害事故调查报告的批复
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- 1 - 上海崇明江南造船（集团）有限公司 “12·17”一般车辆伤害事故调查报告 2024 年 12 月17 日 13时许，在崇明长兴江南大道988 号 江南造船（集团）有限责任公司 4 号船坞内，1 名作业人员在 使用高空作业车进行火工作业过程中，车辆发生侧翻，导致该 名作业人员死亡，直接经济损失约189万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处 理条例〉的若干规定》等有关规定，市应急局会同市经济信息 化委、市公安局崇明分局、市总工会组成上海崇明江南造船（集 团）有限公司“12·17”一般车辆伤害事故调查组（以下简称 事故调查组），并邀请市检察院参与事故调查。事故调查组坚 持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过 调查询问、现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明事故 原因，认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位 的处理建议以及事故整改和防范措施建议。 经调查认定，上海崇明江南造船（集团）有限公司“12·17” 一般车辆伤害事故是一起因作业人员违反操作规程而导致的 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 2 - （一）事故涉及单位 江南造船（集团）有限责任公司 [1] （以下简称江南造船公 司）。该企业是中国船舶工业股份有限公司（中国船舶集团有 限公司下属企业）的全资子公司。江南造船公司搭载部对 4 号 船坞区域内各参建单位作业人员统一管理。 （二）事故发生相关情况 1.设备租赁情况 2024 年 9 月 10日，江南造船公司与上海宏信设备工程有 限公司 [2] 签订高空作业车（以下简称作业车）《设备交接确认 单》（设备型号：ZT20J）。10 月 19 日，江南造船公司根据 季度检查要求对设备进行检查，确认完好。 2.事故发生前作业情况 2024 年 12 月8 日起，根据船舶出坞计划，江南造船公司 搭载部起运作业一区对 4 号坞进行 2#中坞门吊装及底部门槽 密封作业。船台二组班档长刘彦羽 [3] 移用了1#中坞门的2 块支 腿坑盖板。12 日出坞工作结束后，刘彦羽未将移用的盖板复 原。 12 月 17 日 7 时 45 分左右，江南造船公司搭载部作业三 区综合一组组长韦海涛 [4] 根据作业计划，安排组员邓维军 [5] 操 作作业车（型号：ZT20J）进行火工作业，作业位置离地高度 [1] 江南造船（集团）有限责任公司：企业成立于 1990年，注册地址为上海市崇明区长兴江南大道 988号， 法定代表人为林鸥，统一社会信用代码为913100001322043124，经营范围包括：船舶设计、开发、修造、技 术转让、服务，机电设备、机械设备制造，海洋工程等。 [2] 上海宏信设备工程有限公司：企业成立于 2011年，住所：上海市嘉定区汇旺路 1815号。经营范围包括： 机械设备、机电设备、钢结构、汽车租赁。机电设备、机械设备、钢结构维修、安装等。 [3] 该名作业人员与上海兴海联船舶工程技术有限公司签订劳动合同。 [4] 该名作业人员与徐州腾而煌船舶工程有限公司签订劳动合同。 [5] 该名作业人员与徐州海骅船舶工程有限公司签订劳动合同。 - 3 - 约19.5 米。作业至中午，邓维军原地停车后下班。 （三）事故发生经过 下午继续作业，12 时50 分左右，邓维军站立在工作斗内 起升至离地约 19.5 米的位置，并操控车辆向南移动，韦海涛 负责现场监护。在此过程中，车辆左前轮（参照前进方向，下 同）陷入 1#中坞门无盖板的支腿坑，车辆随即向东北侧方向 发生侧翻，邓维军随工作斗坠至地面。 （四）事故现场情况 1.事故发生于江南造船公司4号坞坞底H2647船32Z总段 左舷。作业区域离地高度约19.5 米（图 1）。 图1 事故位置示意图 2.侧翻的作业车（型号：ZT20J）高度：2.78 米；宽度： 2.25 米；前后轮距：2.52 米，左前轮表面有污泥（图2）。 19.5 米 - 4 - 图2 侧翻车辆位置示意图 3.事发区域由西向东设置有一排中间闸门支腿坑（共计： 28个，平均间距：2.1米，尺寸：1.7米×0.95 米，深度：0.6 米）。侧翻的作业车位于第13-14 支腿坑（均无盖板）之间， 臂杆处于伸展状态，第二节臂杆砸在东侧水泥坞墩处（图3）。 图3 侧翻车辆状态示意图 （六）事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失 1.事故造成 1 人死亡：邓维军，男，53 岁，汉族，湖北 安陆人。持有特种作业操作证（作业类别：焊接与热切割作业） 和高处作业证（证书编号：中船培特高字第243849 号）。 2.事故造成直接经济损失约为189万元。 （七）其他情况 经调查，事发时无雨；气温：13.5℃～15.5℃;相对湿度： 25%～30%；最大风速：2.3m/s。 二、应急处置及评估 事故发生后，现场作业人员立即通过电话向公司各级负责 人及报告。企业接报后立即组织救援力量赶赴现场应急处置， 向有关部门电话报告事故情况。 13 时 09分，公司医护人员到达现场，初步对伤者进行简 单救治；13 时 16分，现场使用救生吊篮和龙门吊车将伤者从 - 5 - 坞底转运至坞顶等候的救护车；13时 20 分，伤者被送至上海 市第七人民医院，经抢救无效死亡。 经评估，江南造船公司在事故发生后立即组织开展应急处 置，按规定向相关部门报告事故，未发生次生伤害。 三、事故原因及存在的问题 （一）原因分析 经调查认定，该起事故的直接原因是：作业人员违反操作 规程 [6] ，在作业车悬臂未处于水平状态的情况下移动车辆，左 前轮陷至作业区域内的支腿坑，造成车辆失稳倾覆。具体分析 如下： 1.视频显示，作业人员启动作业车后，将臂杆上升至作业 位置（离地高度约 19.5 米），操作作业车向南侧移动，发生 事故。 2.经现场勘验，作业车轮胎宽度为 0.3米，直径为 0.9米， 小于支腿坑（宽0.95 米，长 1.7米，深0.6 米）。 3.作业车左前轮胎外侧明显有淤泥存在，支腿坑内淤泥有 明显挤压痕迹。 4.事发当时气象情况（无雨、最大风速为 2.3m/s）符合 《高空作业车安全操作规程》 [7] 要求。 （二）事故暴露出的问题 1.企业安全生产规章制度和操作规程未得到有效实施。作 [6] 《高空作业车安全操作规程》（JNAQ-C3-00-022-2023）（二）操作中安全要求 3.车辆行使过程时，悬 臂应处于水平位置，以便操作者可看清四周情况。5.车辆行使至作业场地，高空作业车必须设置在坚实水平 的地面上，必要时可垫钢板，并将车轴伸至最大宽度。 [7] 《高空作业车安全操作规程》（JNAQ-C3-00-022-2023）（二）操作中安全要求 10.遇有雷电、大雨、大 雪、风速大于10米/秒时必须停止作业，并把悬臂收拢，车辆固定。 - 6 - 业人员移用盖板后未及时复位，也未根据管理规定 [8] 落实警示 措施；管理人员未组织检查“开启中间坞门后，关闭门槽、支 腿盖板”的执行情况；现场作业人员、监护人员作业前对作业 环境隐患排查不充分，未能发现及时发现并消除盖板缺失的风 险隐患。 2.搭载部安全生产责任制落实不力。相关作业区对常用工 装备件准备不足；作业环境隐患排查治理不充分，出坞作业结 束后，对作业环境状态的确认仅提出工作要求，未明确具体责 任部门及检查要求。 同时，调查过程中发现江南造船公司主要负责人和其他负 责人在日常工作中存在安全生产履职不充分，有部分缺失的情 况。 四、处理建议 （一）不予追究责任 邓维军，男，江南造船公司搭载部搭载作业三区综合一组 作业人员。对作业环境观察不仔细；违反操作规程，在高空作 业车悬臂未处于水平状态下移动车辆，对事故发生负有直接责 任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）给予行政处罚 1.江南造船公司未能教育和督促从业人员严格执行本单 位的安全生产规章制度和安全操作规程 [9] ，对作业现场隐患排 [8] 《四号坞中间坞门管理规定》 六、中间坞门开关流程 （一）关闭中间坞门 1.将门槽、支腿盖板移 至坞底空旷区域，叠放拉红白旗。2.门槽及放置支腿的凹坑拉设红白旗警戒。 （二）开启中间坞门 3.关闭 门槽、支腿盖板。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防 范措施以及事故应急措施。 - 7 - 查治理工作不落实 [10] ，未及时发现并消除事故隐患。对事故发 生负有责任。 2.胡宏宇，男，中共党员，江南造船公司副总经理，分管 生产保障部、搭载部、安环保卫部等部门。作为分管领导，未 能督促、检查分管部门的安全生产工作 [11] ，对搭载部各级管理 人员存在履职不力的情况失察。 3.肖文林，男，中共党员，江南造船公司总经理、党委副 书记。作为企业主要负责人，未能切实健全并落实本单位全员 安全生产责任制；未能督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患 [12] 。 建议市应急局依法依规，分别对江南造船公司 [13] 、胡宏宇 [14] 、肖文林 [15] 给予行政处罚。 （三）其他处理建议 1.韦海涛，男，群众，江南造船公司搭载部搭载作业三区 综合一组班组长，负责现场作业监护。作业前对环境隐患排查 不充分，未及时发现并消除现场存在的支腿坑无盖板的风险隐 患；作业过程安全监护履职不力。建议给予免职。 2.刘彦羽，男，群众，江南造船公司搭载部起运作业一区 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [11] 《中华人民共和国安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位的安全生产第一责任人， 对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（一）项 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生 产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； [13]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般 事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款； [15] 《中华人民共和国安全生产法》 第九十四条第一款 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安 全生产管理职责的，责令限期改正，处二万以上五万以下的罚款； - 8 - 船台二组班档长，实际负责船台二组日常管理工作。移用 4 号 坞坞底支腿盖板后，未按规定设置警戒标志，出坞工作结束后 未及时将盖板复原。建议给予免职。 3.陈法亮，男，中共党员，江南造船公司搭载部起运作业 一区副作业长，负责 4 号坞中间坞门开关作业，负责对区域作 业环境风险辨识和隐患排查工作。对《四号坞中间坞门管理规 定》执行检查不到位。建议给予降职。 4.王巨龙，男，中共党员，江南造船公司搭载部搭载作业 三区作业长。负责组织或督促开展作业区隐患排查和治理活 动。未有效督促作业人员对现场进行风险辨识和隐患排查；未 有效督促作业人员严格执行企业操作规程。建议给予诫勉谈 话。 5.王国军，男，中共党员，江南造船公司搭载部党委副书 记、副部长，分管起运作业一区。未有效督促作业区管理人员 对中间坞门状态进行风险辨识和隐患排查。建议给予警告。 6.杨登，男，中共党员，江南造船公司搭载部党委副书记、 副部长（主持工作）。未及时督促、检查搭载部安全生产工作， 及时完备常用工装备件；未督促、检查作业区对作业环境开展 隐患排查治理，完善对出坞作业结束后的作业环境状态检查要 求。建议给予诫勉谈话。 建议江南造船公司依照有关规章制度对上述人员分别给 予处分，处分结果报市应急局。 五、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取事故教训，督促员工严格执行安全生产规 - 9 - 章制度和操作规程。江南造船公司要深刻吸取事故教训，加强 对作业现场的管理。要针对事故暴露出来的问题，严查各部门、 各级管理人员是否存在履职不力、督促不严等问题，特别是对 作业过程的监督管控；要组织设备操作（驾驶）人员重新学习 操作规程、作业安全要求和事故警示案例，提高作业人员的安 全意识；要督促现场管理人员和监护人员加强现场巡查，及时 发现和制止违章违规现象。 （二）压实全员安全生产责任，全面开展安全隐患大排查。 江南造船公司要针对事故暴露出的问题，有效开展作业安全风 险辨识管控和事故隐患排查治理，全面开展作业环境、道路环 境隐患大排查，特别要全面加强对叉车、高空作业车、平板作 业车等生产性车辆的安全管理，进一步排查车辆运行状态，严 查高空作业车、船坞中间闸门等设备设施管理要求的执行；要 从本质安全的角度，结合工作实际需求，组织专家对涉及高空 作业车辆管控的技术措施进行分析，进一步梳理修订现有的管 理制度，明确各方管理职责和管控规范，确保风险辨识和隐患 排查工作落到实处。 （三）持续推进对现场各级各类人员安全教育培训，提升 员工安全意识。江南造船公司要深入开展事故分析，强化教育 警示，持续推进对班组长、作业长等现场管理人员的应知应会 培训；针对作业岗位，要进一步强化对复合工种的双项培训， 特别是禁止项和必须项的要求，以此提升现场管理人员的安全 管控能力和作业人员的安全意识。坚决防范安全监管过程中的 失控漏管，狠抓作业现场的习惯性违章和重复性隐患。 - 10 - 上海崇明江南造船（集团）有限公司 “12·17”一般车辆伤害事故 2025 年2 月 8 日