上海市应急管理局关于上海崇明兴海联公司“2·26”起重伤害一般事故调查报告的批复
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上海崇明兴海联公司“2·26” 起重伤害一般事故调查报告 上海崇明兴海联公司“2·26” 起重伤害一般事故调查组 2024 年 5 月 目 录 一、事故基本情况................................................................................................... 2 （一）事故发生单位及相关情况.....................................................................2 （二）事故发生项目相关情况........................................................................ 2 （三）事故发生经过.......................................................................................3 （四）事故现场情况.......................................................................................4 （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失...................................................6 二、应急处置及评估................................................................................................6 三、事故原因及存在的问题..................................................................................... 6 （一）原因分析..............................................................................................6 （二）事故暴露出的问题............................................................................... 7 四、对有关责任人员及单位的处理建议................................................................... 8 （一）不予追究责任.......................................................................................8 （二）给予行政处罚.......................................................................................8 （三）其他处理建议.......................................................................................9 五、事故整改和防范措施...................................................................................... 10 - 1 - 上海崇明兴海联公司“2·26”起重伤害 一般事故调查报告 2024 年 2 月 26 日 13 时 42 分，在崇明长兴江南大道 988 号中船集团下属江南造船（集团）有限责任公司内，工程承揽 单位上海兴海联船舶工程技术有限公司（以下简称兴海联公司） 在38号总组平台921/931总段H20甲板区域吊装配电箱作业时， 发生一起起重伤害事故，导致 1 人死亡，直接经济损失约 176.97 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处 理条例〉的若干规定》等有关规定，市应急局会同市经济信息 化委、市公安局崇明分局、市总工会组成上海崇明兴海联公司 “2·26”起重伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组）， 并邀请市检察院参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、 依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过调查询问、现场 勘查、调查取证、检测鉴定、综合分析等工作，查明事故原因， 认定事故性质和责任，提出对有关责任人员、责任单位的处理 建议以及事故整改和防范措施建议。 经调查认定，上海崇明兴海联公司“2·26”起重伤害一般 - 2 - 事故是一起因作业人员违反操作规程、企业安全生产协调管控 不力而导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关情况 1.江南造船（集团）有限责任公司 [1] （以下简称江南造船公 司），是中国船舶工业股份有限公司（中国船舶集团有限公司 下属企业）的全资子公司。 2.兴海联公司 [2] ，是江南造船公司船舶工程承揽单位，在江 南造船公司内装部上建作业区提供起重作业支持服务。 3.徐州汇智船舶工程有限公司 [3] （以下简称徐州汇智公司）， 是江南造船公司船舶工程承揽单位，在江南造船公司内装部上 建作业区承担船用配套设备、舾装件的电气安装、电焊打磨等 作业。 （二）事故发生项目相关情况 1.合同签订情况： （1）2023 年 12 月，江南造船公司与兴海联公司签订《船 [1] 江南造船（集团）有限责任公司：成立于 1990 年，注册地址为上海市崇明区长兴江南大道 988 号，法定代表 人为林鸥，统一社会信用代码为 913100001322043124，经营范围为军工产品，船舶设计、开发、修造、技术转 让、服务，机电设备、机械设备制造，海洋工程，自营和代理各类商品和技术的进出口业务（国家限定公司经营 或禁止进出口的商品和技术除外），钢结构制造，金属材料，货物装卸。 [2] 上海兴海联船舶工程技术有限公司（简称兴海联公司）：成立于 2015 年，注册地址为上海市崇明区长兴镇 潘园公路 1389 号 1 楼，法定代表人为张陈娟，统一社会信用代码为 91310230332383669Q，经营范围为船舶工程 技术领域内的技术转让、技术开发、技术咨询、技术服务、金属结构件加工制造，船舶工程、海洋石油建设工程 专业施工，钢结构建设工程专业施工，建设工程检测、船用机电配套设备的安装维修（除特种设备），机械设备 的维修（除特种设备），仓储服务，第三方物流服务（除运输），机械设备租赁；劳务派遣等。 [3] 徐州汇智船舶工程有限公司：成立于 2020 年，注册地址为徐州市睢宁县岚山镇工业集中区 62-1 号，法定代 表人为张俊，统一社会信用代码为 320324666202303030042，经营范围为船舶工程技术领域内的技术转让、技术 开发、技术咨询、技术服务、金属结构件加工制造，船舶工程、海洋石油建设工程专业施工，钢结构建设工程专 业施工，建设工程检测、船用机电配套设备的安装维修（除特种设备），机械设备的维修（除特种设备）；劳务 派遣等。 - 3 - 舶工程承揽合同》（合同编号：JN2401），工程承揽范围为： 船舶装配、电焊、涂装、打磨及船用管道设备、电气设备、铁 舾件安装，合同履行期限自2024 年 1 月 1 日至 2024 年12 月 31 日止。双方同时签订了《安全生产管理协议》。 （2）2023 年 12 月，江南造船公司与徐州汇智公司签订《船 舶工程承揽合同》（合同编号：JN2497），工程承揽范围为： 船舶配套设备制造、电气设备安装，合同履行期限自 2024 年1 月1 日至 2024 年 12 月31 日止。双方同时签订了《安全生产管 理协议》。 2.事故发生项目工作安排情况 江南造船公司内装部上建作业区38号总组平台921/931总 段处于预舾装阶段，涉事的 1#、2#分配电箱于2 月 20 日吊运至 921/931 总段 H20 区域甲板。 2 月 26 日下午班前会后，内装部上建作业区综合四组组长 许金龙根据上建作业区封舱作业要求和当日起重需求计划，与 支持四组起重班组长龚益（兴海联公司员工）对接起重需求， 要求其安排人员配合将已在 H20 甲板上的 2 台分配电箱移位至 配电箱基座附近的预装配位置，待封舱后再安装到位并固定。 龚益安排 3 名起重工赖吉豪（指挥）、尧锐、孙崇在 H20 甲板 上，用汽车吊进行分配电箱等物件的吊装移位。 （三）事故发生经过 12 时 30 分左右，许金龙和3 名起重工赖吉豪（指挥）、尧 锐、孙崇到 921/931 总段 H20 甲板上进行分配电箱吊装移位。 - 4 - 吊运作业开始前，许金龙等要求当时在 H20 甲板上对 1#分配电 箱基座进行打磨的内装部上建作业区电工二组程建明（徐州汇 智公司员工）停止作业，程建明离开 H20 甲板。3 名起重工先完 成 1#分配电箱吊装移位，将其搁置在 2 根临时槽钢上并松开吊 钩，然后吊装 2#分配电箱至东侧落位到另 3 根临时槽钢上，此 时 2#分配电箱压到 1#分配电箱所垫的其中 1 根槽钢，13 时 42 分 1#分配电箱失稳向西侧倾倒，压到返回作业现场的程建明腹 部。 图1 现场俯视示意图 （四）事故现场情况 1.事故发生于江南造船公司 38 号总组平台 921/931 总段 H20 甲板电气设备间（尚未安装）区域处。该分段东西长 30.96 - 5 - 米，南北宽 18.41 米，H20 甲板距离地面 7.2 米高。 2.38 号总组平台 921/931 总段南侧地面停放一台黄颜色额 定起重量为 50 吨的汽车吊，设备编号 416-8002。 3.电气设备间区域甲板上自东向西分别南北向平行布置 （竖立）2#分配电箱基座（长2.62 米，宽 0.62 米，高约 0.065 米）、2#分配电箱(长 2.65 米，宽 0.63 米，高 2.19 米，重约 1.3 吨）、1#分配电箱基座（长3.81 米，宽 0.36 米、高约 0.065 米）、1#分配电箱(长 3.85 米，宽 0.38 米，高 1.93 米，重约 1.6 吨）。其中，1#分配电箱为事故应急处置后放置位置。 4.2#分配电箱基座与 1#分配电箱基座之间的甲板面规律设 置有大量用于铺设水泥的突起物（俗称马脚，突出地面约0.01 米），自南向北分别有 5 段东西向放置的长短不一致的临时槽 钢（高度约 0.07 米），2#分配电箱放置在自南向北侧第 1、2、 3、4 根槽钢上，第2、5 根槽钢西端有南北向一致的压划痕。 图 2 现场勘验情况示意图 - 6 - （五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.事故造成 1 人死亡：程建明，男，53 岁，回族，河南焦 作人，徐州汇智公司打磨工。 2.事故造成直接经济损失约为176.97 万元。 二、应急处置及评估 2 月 26 日 13 时 42 分，事故发生后，现场作业人员立即进 行应急处置。在附近作业区域巡查的内装部副作业长汪文永到 现场查看后，于 13 时 46 分拨打公司内部急救电话，指挥现场 起重工将倾倒的分配电箱吊起，用吊笼将伤者吊运到分段下方。 江南造船公司救护车于 13 时 58 分到达事故现场， 14 时 31 分 将伤者送达上海市第七人民医院急诊室救治。经医院全力救治， 伤者于 15 时 30 分因创伤性休克抢救无效死亡。 经评估，相关企业在事故发生后立即组织开展应急处置， 按规定向属地政府及相关部门报告事故。 三、事故原因及存在的问题 （一）原因分析 本事故的直接原因是起重作业人员在吊装物 [4] 不稳固状态 下松钩 [5] ，垫在下面的槽钢受力位移导致吊装物失稳倾倒，造成 在吊装物背面擅自进入现场的作业人员被压死亡。相关原因分 析如下。 1.起吊前清退吊装区域的无关人员后，起重作业人员未按 [4] 此处系指已吊装落位在临时槽钢上的 1#分配电箱（重约 1.6 吨，长宽高为 3850*350*1930mm）。 [5] 《起重作业安全管理规定》（JNAQ-B0-00-053-2023）六、管理要求：（四）作业现场和环境安全风险控制 措施：8.松钩前，必须对吊运物进行松钩前的安全状态确认，无误后方可松钩；（七）作业结束前及作业结束后 作业安全要求：5.拆除吊索具时须确认被吊物是否安装、固定到位，不得存在侧翻、滑落、移动等隐患。 - 7 - 照安全管理规定和操作规程设置警戒围蔽设施，禁止无关人员 进入 [6] 。 2.起重作业人员在吊装作业过程中，未有效识别吊装物件 放置不平稳、存在侧翻滑落的风险隐患。 3.分配电箱吊装属临时作业，上建作业区未统一调度、合 理组织生产，有效避免同一作业区域存在多班组多工种交叉作 业。 （二）事故暴露出的问题 1.兴海联公司安全生产规章制度和操作规程未有效实施。 起重作业人员违反操作规程，对吊装物件搁置状态检查不到位， 吊物未放置平稳即松钩；吊装作业过程中，未设置吊装区域警 戒线，未指定专人负责吊装作业现场的安全巡查和监护，禁止 无关人员进入吊装区域。 2.江南造船公司对承包单位统一协调、管理不力。由于上 建封舱需求与起重运力配合条件，安排分配电箱吊装属于临时 作业，上建作业区未对同一作业区域内多个承包单位统一管理、 有序调度，对临时调整计划的作业现场加强巡查，以避免同一 作业区域存在多班组多工种交叉作业。 3.兴海联公司和江南造船公司内装部上建作业区对生产作 业过程中的风险隐患管控不力。起重班组长对具体吊装作业的 [6] 《起重作业安全管理规定》（JNAQ-B0-00-053-2023）六、管理要求：（二）现场管理 1.操作安全通用要求 （2）吊装作业人员应对吊装作业现场采取有效的警戒围蔽措施，防止无关人员进入危险区域……；（三）作业 组织：2.在起重作业区域内不得有其他作业活动及非起重作业执行人员停留；（四）作业现场和环境安全风险控 制措施：7.吊运过程中在吊运区域范围拉设红白警戒旗，无关人员不得入内；（六）作业中作业安全要求：5.吊 运过程中在吊运区域范围拉设红白警戒旗，无关人员不得入内。《起重作业操作规程》吊装区域应设置警戒线。 - 8 - 风险未辨识清楚，在布置作业任务时，未同时布置安全工作。 作业区对吊装作业风险研判不到位，未识别高重心窄长型分配 电箱吊装施工时可能存在易倾倒的危险因素，并制定相应的防 范措施。 四、对有关责任人员及单位的处理建议 （一）不予追究责任 程建明，男，徐州汇智公司员工。未正确辨识危险作业区 域，在被劝离后仍进入未完全吊装结束的起重作业现场，对事 故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。 （二）给予行政处罚 1.兴海联公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的 安全生产规章制度和安全操作规程 [7] ，未有效实施起重作业安全 管理规定，对事故发生负有责任。 2.江南造船公司未对承包单位的安全生产工作统一协调、 管理 [8] ，对作业区从业人员执行安全规程、落实安全措施等情况 管控不力，对事故发生负有责任。 建议市应急局依法依规，分别对兴海联公司、江南造船公 司给予行政处罚 [9] 。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，……； 生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应 当及时督促整改。 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 9 - （三）其他处理建议 1.赖吉豪，兴海联公司起重工，在内装部上建作业区38 号 总组平台 921/931 总段 H20 甲板区域指挥吊运过程中，未严格 落实公司起重作业安全管理相关规定, 未对吊装作业现场采取 有效警戒围蔽措施防止无关人员进入危险区域，未指定专人负 责吊装作业现场的安全巡查和监护，对分配电箱搁置状态检查 不到位，在不稳固状态下松钩。 2.龚益，兴海联公司起重工，作为上建作业区支持四组起 重组长，在布置作业的同时，未同时布置安全工作，在吊装移 位前、作业过程中未开展风险辨识和隐患排查，对起重作业人 员违反操作规程、未落实安全措施的情况检查不到位。 3.汪文永，江南造船公司内装部上建作业区分管副作业长， 对同一作业区域存在多班组多工种交叉作业管控不到位，对所 分管的作业区吊装作业安全管控措施落实情况不清楚、不掌握， 未及时制止和纠正现场作业人员违反操作规范的行为。 4.张建平，江南造船公司内装部上建作业区作业长，组织 作业区安全风险辨识管控和日常隐患排查不到位。 5.武盼，江南造船公司内装部部长助理，分管上建作业区 安全生产，岗位安全责任落实不力。按照“管业务必须管安全” 的原则，对封舱件安装与搁置工艺、生产计划精细化管理、作 业风险辨识和作业区隐患排查指导不足、检查不足。 6.张延盛，江南造船公司内装部部长，作为部门安全生产 第一责任人，对业务范围内的安全生产工作负总责，未严格检 - 10 - 查分管部门长、作业区负责人的安全责任落实，未从本质安全 角度改善、减少交叉作业风险。 建议江南造船公司、兴海联公司依照有关规章制度对上述 人员给予处分 [10] ，处分结果报市应急局。 五、事故整改和防范措施 （一）深刻汲取事故教训，督促员工严格执行安全生产规 章制度和操作规程。江南造船公司、兴海联公司要深刻吸取事 故教训，加强现场作业管理，严格执行起重作业管理规定，提 前对吊装物件和作业环境开展检查，设置警戒区域，指定专人 负责吊装作业现场的安全巡查和监护，落实起重指挥对松钩前 被吊物状态安全确认的责任。举一反三，组织全员进行安全整 顿，结合各自班组作业内容学习施工工艺、操作规程，开展事 故隐患和违章行为自查自纠，列出问题清单，确保整改到位。 加强现场安全巡查检查，及时发现和制止违章现象，消除事故 隐患。 （二）压实全员安全生产责任，着力提高风险隐患双重预 防的质效。江南造船公司要针对事故暴露出的问题，有效开展 作业安全风险辨识管控和事故隐患排查治理。对首制船建立日 常管控机制，针对各自的工艺特点，查短板、补漏洞，坚决防 范安全监管过程中的失控漏管。统筹优化配电箱安装施工流程， 规范使用工装材料及固定措施，改善进舱方式、安装工序，减 [10] 《中华人民共和国安全生产法》 第一百零七条：生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管 理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成 犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 - 11 - 少交叉作业，降低作业风险。对高重心窄长型设备设施的搁置 和多班组交叉作业项目进行梳理，制定管控要求。江南造船公 司及其工程承揽单位要加强作业风险监督与隐患排查，特别是 低风险作业的日常隐患排查和安全交底，明确责任分工，落实 各级人员安全检查责任。 （三）树牢安全发展理念，加强统一协调管理。江南造船 公司要在产品工艺设计、组织生产和安排工作的同时，明确安 全措施要求和风险提示，避免安全交底流于形式，强化源头管 理安全可控。要加强作业区统一协调管理和生产运行精细化管 控，根据生产节点和生产现场的实际情况，合理安排生产计划， 加强安全措施落实情况的巡查检查。事故相关单位要全面审视 企业现行的安全操作规程和安全管理规定的有效性，深挖违规 违章现象的症节和根源，查找和改进制度性、系统性漏洞和薄 弱环节。江南造船公司及其工程承揽单位要有针对性的开展安 全培训和警示教育，确保作业人员掌握操作技能，切实增强员 工自身识别风险和避免涉险的能力，提高安全防范意识，杜绝 侥幸心理和麻痹思想。