上海市应急管理局关于上海宝山宝钢股份冷轧厂“2·24”机械伤害事故调查报告的批复
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
- 1 - 上海宝山宝钢股份冷轧厂 “2·24”机械伤害事故调查报告 2023 年 2 月 24 日 17 时 22 分，在位于上海市宝山区的宝 山钢铁股份有限公司（以下简称宝钢股份）冷轧厂四冷轧分厂 C009 作业区 C209 彩涂机组化学辊涂机区域发生一起机械伤害 事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 198.6 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕 7 号）等相关法律法规，市应急局会同市总工会、市公安局宝 山分局组成事故调查组，并邀请市检察院参与调查。事故调查 组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则， 通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的 处理建议和改进工作的措施建议。 经调查认定，上海宝山宝钢股份冷轧厂“2·24”机械伤害 事故是一起生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故相关单位情况 1.宝钢股份，法定代表人：邹继新，住所：上海市宝山区 富锦路 885 号，统一社会信用代码 91310000631696382C。 经营范围包括钢铁冶炼、加工；货物及技术的进出口业务；在 钢铁、冶炼、加工专业领域内从事技术咨询、技术服务、技术 - 2 - 转让、技术开发。 宝钢股份冷轧厂（以下简称冷轧厂）自有员工 1458 人， 为宝钢股份内部有人事任免、财务管理权限的独立核算单位， 内设财务、人事、综合管理（包括工会、团委、纪委等）、设 备管理、生产技术、安全保卫等部门，并有包括冷轧厂四冷轧 分厂（以下简称四冷轧分厂）在内的 6 个分厂（车间）。四冷 轧分厂下设 7 个作业区，其中，C009 作业区有 C209 在内共 3 条彩涂机组。 （二）C209 彩涂机组及其化学辊涂机相关情况 C209 彩涂机组 2002 年投产，生产普通聚酯、高耐候聚酯、 氟碳等具有各类表面特性的彩涂钢板，按工序分为入口段、预 处理段、涂层段、烘烤段和出口段。日常分甲乙丙丁 4 个班组 滚动连续作业，每班设置入口操作、涂敷调整、质检、出口操 作等岗位。（见图 1） 图 1 C209 彩涂机组工艺分段及岗位分工图 2021 年 12 月，冷轧厂通过新增化学辊涂机、红外炉、冷 却装置等,对 C209 彩涂机组实施无铬化改造。化学辊涂机为机 电单体成套设备，位于预处理段末，主要作用是在彩涂钢板基 - 3 - 板表面涂钝化膜，以增加后续涂料与基板间附着力并强化彩涂 钢板防腐蚀性。化学辊涂机主要部件包括上/下涂层头、传动装 置、控制柜、操作台、安全防护等；传动装置主要由传动轴和 马达组成；安全防护包括内外两层，设置于化学辊涂机周围， 外层是黄色安全栏杆 [1] ，内层是包含防护网罩和安全门在内的红 色隔离防护区域。内外两层安全防护与化学辊涂机同时设计、 同时施工，并于2022 年 1 月同时投产使用。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 2 月 24 日 17 时 10 分，四冷轧分厂 C209 彩涂机组 丙班（以下简称丙班）出口操作工戴国良在出口操作室通过监 控视频发现化学辊涂机下表面涂层头防溅挡板异常，遂向同在 出口操作室的丙班班长周佳辉汇报。 周佳辉查看监控视频后去现场查看。监控视频显示：17 时 22 分，周佳辉在化学辊涂机东侧观察；22 分 19 秒，在化学辊 涂机传动轴近操作侧（西侧）位置驻停观察 15 秒后离开；22 分 46 秒，回到化学辊涂机传动轴近操作侧（西侧）位置；22 分52 秒，在侧身用右手试图处置防溅挡板异常时，衣物接触传 动轴，周佳辉被转动中的化学辊涂机背面带料辊传动轴（转速 为105 转/分）卷入。 17 时 25分，戴国良通过出口操作室视频监控发现异常，立 即将彩涂机组降速运转，并通过对讲机联系正在初涂操作室的 [1] 宝钢股份规程体系文件《岗位规程（生产方）（C209机组入口操作篇）》（BGFG-AE60-005）本岗位通用安 全注意事项：5.…除本机组作业人员外，其他人员一律不得进入黄色安全栏杆内。 - 4 - 丙班涂敷调整岗操作工周敏现场停机，同时电话报告四冷轧分 厂彩涂作业区作业长丁立。 （二）应急处置情况 17 时 26分，周敏现场操作化学辊涂机停机。丁立赶到现场 后立即拨打 110、120，并逐级上报。17 时 45 分，公安机关和 医疗急救人员到场后，确认周佳辉已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 周佳辉，男，汉族，32 岁，上海籍，2014 年7 月 1 日与宝 钢股份签订《劳动合同》，事故发生时为长期合同。2015 年 1 月至事故发生前，在四冷轧分厂C209 彩涂机组先后从事出口操 作、涂敷调整、入口操作岗。2022 年 10 月 18 日，四冷轧分厂 下发《C009 作业区人事变动通知单》，任命周佳辉为C209 彩涂 机组丙班班长。 （二）直接经济损失 事故造成直接经济损失约 198.6 万元。 四、现场勘查、调查和鉴定情况 （一）现场勘查情况 1.事故发生区域为四冷轧分厂C209彩涂机组化学辊涂机传 动轴近操作侧（西侧）位置；下涂层头防溅挡板脱出。（见图 2） - 5 - 图2 事故现场示意图 2.该位置有4 根传动轴，其东端均有凸起的加油嘴，最北 侧的传动轴加油嘴周围残留毛发及部分血迹。（见图 3） 挤压部位 调整部位 - 6 - 图3 花键轴与传动中间轴连接处 3.化学辊涂机设置内外两层安全防护： 外层安全防护采用黄色安全栏杆，高 1.05m，分三层、每层 高约 0.35m，覆盖化学辊涂机及其周围区域，入口位置设置有“设 备运行区域禁止入内”安全警示标识。（见图 4） - 7 - 图4 化学辊涂机外层黄色安全栏杆及安全警示标识 内层安全防护采用固定式安全网罩加配安全门的方式，标 识色为红色，设置于化学辊涂机传动装置周围，与钢结构立柱 相连，以铰链链接、设置有插销，可与钢结构立柱形成对设备 传动装置旋转区域的封闭状态。（见图 5） 图5 化涂机传动轴旋转区域封闭图 （二）调查情况 1.安全教育、岗位持证及违章情况 （1）2013 年 11 月，周佳辉作为预招生，被预分配至冷轧 厂，并完成入厂三级安全教育；2015 年 1 月、2015 年7 月、2018 年 4 月，周佳辉先后取得冷轧厂核发的彩涂工上岗证、涂敷调 整上岗证、彩涂工(主操)上岗证。 （2）查阅 2022 年以来的安全教育记录，周佳辉先后参加 - 8 - 十余次安全生产教育和培训，包括典型案例、操作技能、挂牌 制度、危险源辨识、不安全行为管控、法律宣贯等内容，并评 论留言；2022 年 5 月，周佳辉参加了《化学辊涂机操作规程》 在内的岗位规程学习。 （3）查阅 2022 年以来的违章记分明细，未发现周佳辉存 在未实施停电、挂牌或有效切断、隔离能源介质进入设备运行 区域的违章记分情况。 2.班前会情况 查阅 2023 年 2 月以来的班前会记录，丙班在作业前均开展 安全提示，包括“遵守冷轧厂八大禁令，处理异常做好确认和 停机挂牌工作”“现场处理异常做好停机挂牌及旁站监护”“现 场巡检注意地面情况，避免滑倒”等内容。 3.其他情况 未发现周佳辉在事故发生前一周内存在超时加班情况。 （三）鉴定及专家意见情况 1.2023 年2 月 25 日，上海市公安局宝山分局刑事科学技术 研究院出具《居民死亡确认书》（2001-3-0203400）显示，周 佳辉死亡原因：多发伤。 2.2023 年3 月1 日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心出 具的《司法鉴定意见书》（复医[2023]病鉴字第 132 号），鉴 定意见为：周佳辉死因符合严重多发伤。 3.调查组聘请专家对现场设备设施、防护设施进行检查， 于 2023 年 3 月 22 日出具专家意见，认定：化学辊涂机未见异 - 9 - 常；化学辊涂机现场安全防护隔离设施，安全栏杆、网罩等完 好、无损坏，内外两层安全防护满足《生产设备安全卫生设计 总则》（GB5083-1999）以及《安全色》（GB2893-2008）规定。 五、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 作业人员违反《安全禁令》 [2] 《岗位规程》 [3] 《冷轧厂自力 项目安全管理规定》 [4] 等安全生产规章制度和安全操作规程，在 未落实停电挂牌的情况下进入化学辊涂机红色隔离防护区域； 违反《冷轧厂标准化作业禁令》 [5] ，在化学辊涂机运行时靠近转 动的传动轴处理防溅挡板异常，衣物接触传动轴后被带入，导 致事故发生。 （二）间接原因 四冷轧分厂管理人员以及冷轧厂未能有效督促作业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 六、事故责任的认定以及处理建议 （一）对事故责任者的责任认定及处理建议 1.建议不予追究责任 （1）周佳辉，男，四冷轧分厂 C209 彩涂机组丙班班长。 [2] 宝钢股份管理标准《安全违章记分管理标准》（BGFS-16-01-A019），安全违章禁令 5未实施停电、挂牌或有 效切断、隔离能源介质进行相关作业的。如：对未按规定切断、隔离能源介质检修挂牌、自力挂牌，进入设备运 行区域的。” [3] 宝钢股份规程体系文件《岗位规程（生产方）（C209机组入口操作篇）》（BGFG-AE60-005）本岗位通用安全 注意事项：13.机组运行时，如确需进行检查设备和处理缺陷等作业，必须做好危险预知及对策、挂牌确认…未 落实停电挂牌，人员不得进入红色隔离防护区域内，更不允许在辊子转动处的入口接触，以防被带入。 [4] 《冷轧厂自力项目安全管理规定》（GAE00170）：2.1自力项目：指生产操作人员…对本岗位操作或点检的设 备自行进行检查、维护保养、排除故障的项目；4.实施自力项目确认事项：4.3确认开关、阀门等是否开闭、安 全销是否插上等。4.4负责确认进入作业区域是否会触及到运转设备…并落实相应的安全措施内容。 [5] 宝钢股份规程体系文件《岗位规程（生产方）（C209机组入口操作篇）》（BGFG-AE60-005）冷轧厂标准化作 业禁令BGFGAE600050011002：1.严禁用手（脚）等身体任何部位直接接触运行的辊子、带钢以及设备的传动和 滚动部位。 - 10 - 在未落实停电挂牌的情况下进入化学辊涂机红色隔离防护区域 内处理防溅挡板异常，被化学辊涂机传动轴卷住衣物后带入， 违反本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生 负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。 2.建议按照有关规章制度给予处理 （2）丁立，男，中共党员，四冷轧分厂 C009 作业区作业 长。未能有效督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制 度和安全操作规程，对事故发生负有责任。 （3）沈青福，男，中共党员，四冷轧分厂厂长。未能有效 督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作 规程，对下属管理人员履职不力情况监督不到位，对事故发生 负有责任。 建议冷轧厂按照有关规定对丁立、沈青福予以处理，处理 结果报上海市应急管理局。 （二）事故责任单位的责任认定及处理建议 冷轧厂未能有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产 规章制度和安全操作规程 [6] ，对事故发生负有责任，建议上海市 应急管理局依法[7]予以行政处罚。 七、事故防范和整改措施 （一）落实企业主体责任，提升管理实效 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故 的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； - 11 - 冷轧厂要认真落实企业安全生产主体责任，增强安全生产 工作的紧迫感和责任感，处理好安全与生产的关系，确保企业 安全形势稳定可控。要严格落实全员安全生产责任制，督促各 级管理人员和作业人员严格执行企业安全生产规章制度和操作 规程。强化安全教育培训工作，提升员工遵章守纪意识，提高 安全技能，鼓励员工及时发现和制止违章行为。 （二）开展隐患排查治理，提升本质安全 宝钢股份要认真开展风险辨识管控和隐患排查治理工作， 排查安全防护的有效性，提高本质安全，结合作业现场实际情 况，探索通过技术手段发现、提醒、防范违规违章行为的措施 方法，并确保现场安全管控措施得到贯彻落实。 （三）做好员工关心关爱，合理组织生产 事故调查过程中也发现，事发前当事人发生家庭变故，可 能影响现场作业专注度。宝钢股份各级管理人员，要关注从业 人员的身体、心理、家庭情况等变化，对存在异常情况的，加 强心理疏导、精神慰藉和关心关爱，防范从业人员心态或者行 为异常影响作业安全。 上海宝山宝钢股份冷轧厂 “2·24”机械伤害事故调查组 2023 年 5 月17 日